aVR 導聯T 波直立與急性心肌梗死患者PCI 后發生主要不良心血管事件的關系研究

葉旭東，彭瑜，2，張鉦，2

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）中最嚴重的類型，可威脅全世界中老年人群的健康，對社會造成巨大的經濟負擔，其發病率和死亡率均很高，并發癥包括心力衰竭、惡性心律失常、肺水腫，甚至心臟破裂［1］，即使早期對AMI患者進行介入治療，部分患者在遠期仍可能發生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）［2-4］。因此，尋找可靠的標志物來預測AMI患者遠期MACE發生風險是非常必要的。心電圖具有操作簡單、廉價、快捷等優點，是臨床上早期評估、診斷AMI的有效工具［5］，但aVR導聯經常被大多數醫生所忽視。研究表明，aVR導聯T波直立是正常人群及CVD人群發生MACE的危險因素［6-8］。但關于aVR導聯T波直立對于AMI患者院內及遠期預后預測價值的研究較少且具有爭議［9-10］。本研究旨在探討aVR導聯T波直立與AMI患者PCI后發生MACE的關系，以期為臨床工作提供相應依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2021年1—7月蘭州大學第一醫院收治的AMI患者595例。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》［11］中AMI的診斷標準；（3）符合PCI指征；（4）經冠狀動脈造影確診。排除標準：（1）無法獲取入院24 h內PCI前采集的心電圖者；（2）伴有需要心臟手術的心肌病或心臟瓣膜病者；（3）束支傳導阻滯或心室內傳導障礙（QRS波時限≥120 ms）者；（4）起搏器植入術后者；（5）伴有嚴重腦血管病者；（6）伴有嚴重感染者；（7）伴有惡性腫瘤者。本研究經蘭州大學第一醫院醫學倫理委員會審批（審批號：LDYYLL2022-425）并豁免患者知情同意。

1.2 研究方法 （1）采集患者入院24 h內PCI前12導聯標準心電圖（DMS 300-BTT02型），參數設置：電壓10 mm/mV、紙速25 mm/s。由兩位對患者臨床狀態不知情的心臟病專家使用數字卡尺在12導聯心電圖上進行分析，心電圖放大至正常大小的200%。若存在爭議，則與第三位心臟病專家協商解決，以減少觀察者內部的變異性。從QRS波結束后80 ms到T波結束的窗口中基線上方和下方的最大偏轉值定義為T波振幅，T波振幅≥0 mV定義為T波直立，T波振幅＜0 mV定義為T波倒置。（2）PCI：入院后72 h內對所有患者行冠狀動脈造影檢查以確定冠狀動脈病變部位，并參照《中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》［12］行PCI，開通血管后觀察冠狀動脈復流情況。（3）相關實驗室指標檢測：采用免疫化學發光法測定心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes ，CK-MB）、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）。

1.3 觀察指標 所有數據通過醫院電子病歷、紙質病歷及隨訪獲得。（1）一般資料，包括性別、年齡、心肌梗死類型、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥史、心肌梗死史、PCI史、吸煙史。（2）臨床資料，包括血肌酐、血糖、cTnI、CK-MB、NT-proBNP、左心室射血分數（left ventricular ejection gractions LVEF）、收縮壓、舒張壓、入門至球囊擴張時間（door to balloon，D2B）、發病至球囊擴張時間（symptom onset-toballon，S2B）、梗死部位（前壁、后壁、下壁、側壁）、術中情況（多部位梗死、PCI后復流情況）、病變血管支數、住院時間、aVR導聯T波直立情況。（3）MACE發生情況，包括心源性死亡、心源性休克、室性心律失常（包括室性心動過速和心室顫動）、心力衰竭、復發心絞痛等。統計患者院內MACE發生情況，出院后采取門診及電話隨訪的方式隨訪患者1年內MACE發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討AMI患者PCI后發生院內MACE及出院后1年內發生MACE的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AMI患者PCI后發生院內MACE及出院后1年內發生MACE影響因素的單因素分析 595例患者中，41例發生院內MACE（心源性死亡18例，心源性休克13例，室性心律失常10例），將其作為A組，其余患者作為B組；577例出院患者中，63例出院后1年內發生MACE（心源性死亡1例，心力衰竭23例，復發心絞痛39例），將其作為C組，其余患者作為D組（n=514）。A組與B組性別、心肌梗死類型、有高血壓史者占比、有高脂血癥史者占比、有心肌梗死史者占比、有PCI史者占比、有吸煙史者占比、cTnI、CK-MB、收縮壓、舒張壓、S2B、梗死部位、多部位梗死者占比、PCI后復流情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A組年齡大于B組，有糖尿病史者占比、血肌酐、血糖、NT-proBNP、aVR導聯T波直立者占比高于B組，LVEF低于B組，D2B、住院時間長于B組，病變血管支數多于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。C組與D組性別、年齡、心肌梗死類型、有高血壓史者占比、有高脂血癥史者占比、有心肌梗死史者占比、有PCI史者占比、有吸煙史者占比、血肌酐、cTnI、CK-MB、NT-proBNP、LVEF、收縮壓、舒張壓、D2B、S2B、梗死部位、多部位梗死者占比、PCI后復流情況、住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；C組有糖尿病史者占比、血糖、aVR導聯T波直立者占比高于D組，病變血管支數多于D組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 AMI患者PCI后發生院內MACE影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the influencing factors of in-hospital MACE in AMI patients after PCI

表2 AMI患者出院后1年內發生MACE影響因素的單因素分析Table 2 Univariate analysis of the influencing factors of MACE in AMI patients within 1 year after discharge

2.2 AMI患者PCI后發生院內MACE及出院后1年內發生MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析 以表1中P＜0.05的變量為自變量，以AMI患者PCI后院內MACE發生情況為因變量（賦值：發生=1，未發生=0），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，LVEF、D2B、aVR導聯T波直立是AMI患者PCI后發生院內MACE的影響因素（P＜0.05），見表3。以表2中P＜0.05的變量為自變量，以AMI患者出院后1年內MACE發生情況為因變量（賦值：發生=1，未發生=0），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，病變血管支數、aVR導聯T波直立是AMI患者出院后1年內發生MACE的影響因素（P＜0.05），見表4。

表3 AMI患者PCI后發生院內MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of in-hospital MACE in AMI patients after PCI

表4 AMI患者出院后1年內發生MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of MACE in AMI patients within 1 year after discharge

3 討論

AMI是由冠狀動脈斑塊破裂或夾層引起冠狀動脈內血栓形成的缺血性心肌壞死性疾病，根據心電圖是否有ST段抬高可將AMI分為ST段抬高型心肌梗死（ST segmentelevation myocardial infarction，STEMI）與非ST段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）［13］。AMI具有發病急、進展快、病死率高等特點，并且容易發生急性心力衰竭、心臟破裂、惡性心律失常、心源性休克等嚴重并發癥，而盡早診治能明顯改善冠狀動脈灌注情況及治療效果［14］。因此，對于AMI患者早期識別及評估極為重要。

心電圖是一種操作簡單、有效且無創的檢查手段，雖然其對于AMI早期診斷的重要性已經被廣泛認可，但aVR導聯的臨床作用常不被重視。aVR導聯指向右上象限的導聯，能夠從心臟的右上側獲取特定的信息，可反映右心室流出道及室間隔基底部的電活動。然而，aVR導聯與左外側導聯提供的信息是交互的，即 aVL、Ⅱ、V5和V6導聯提示的信息覆蓋了aVR導聯，這是aVR導聯在很大程度上被忽視的原因之一。目前已有研究表明，aVR導聯ST段發生改變主要集中于多支病變患者，且ST段抬高會增加MACE發生風險［15］。而aVR導聯上T波形態的改變也同樣與心血管不良預后相關。TAN等［16］通過對24 270例正常男性隨訪7.5年后發現，aVR導聯T波直立是評估心血管死亡風險的指標。AYHAN等［17］通過對169例接受PCI的前壁STEMI患者進行前瞻性研究發現，aVR導聯T波直立與患者院內死亡率相關。SIREN等［18］回顧性研究了527例急性冠脈綜合征患者（包括STEMI、NSTEMI和其他ST-T段改變患者），平均隨訪時間為10年，發現aVR導聯T波直立與急性冠脈綜合征患者全因死亡率和心血管死亡率相關。然而，SEPARHAM等［9］通過對400例NSTEMI患者進行前瞻性隊列研究發現，雖然aVR導聯T波直立在發生MACE的患者中更為常見，但其并不是MACE的獨立預測因子。張璠［19］對105例NSTEMI患者進行回顧性研究發現，aVR導聯T波直立對NSTEMI患者介入治療后6個月不良預后具有較高的預測價值。目前對于aVR導聯T波直立與心肌梗死患者預后關系的研究較少，且具有爭議。馮潔淵［20］回顧性分析了140例AMI患者發現，與未發生aVR導聯T波直立者相比，發生aVR導聯T波直立者cTnI、NT-proBNP水平較高，LVEF較低，心臟功能更差，提示發生aVR導聯T波直立的AMI患者病情更重。

有研究發現，影響AMI患者早期及遠期預后的因素包括高齡、LVEF、冠狀動脈多支病變、胸痛中心時間節點（D2B、S2B等）、PCI后慢/無復流等［21-22］。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，LVEF、D2B、aVR導聯T波直立是AMI患者PCI后發生院內MACE的影響因素，病變血管支數、aVR導聯T波直立是AMI患者出院后1年內發生MACE的影響因素。盧穎俏等［23］研究發現，LVEF可以反映心臟的功能狀態，且與AMI患者存活心肌占比相關，與AMI患者預后明顯相關。D2B是總缺血時間的一部分，而AMI患者心肌缺血時間是其預后的關鍵，缺血時間越長，病死率越高［24］。冠狀動脈多支病變一般指2支及以上的冠狀動脈發生病變，其狹窄程度均超過70%，這類患者心肌缺血面積較大，心肌壞死程度更為嚴重，即使通過PCI開通血管，其MACE發生概率也會明顯升高［25］。目前已有研究表明，當心肌細胞發生缺血損傷時，復極時間會延長，T波矢量會向損傷心肌區域方向改變，進而形成倒置的T波，這些區域可出現嚴重的室壁運動異常［26］。這或許是此類患者表現出aVR導聯T波直立的原因之一。筆者推測aVR導聯T波直立與高齡、更差的心臟功能以及更嚴重的冠狀動脈病變相關，這些綜合因素導致了MACE的發生，但aVR導聯T波直立的確切機制仍需進一步研究。

綜上所述，aVR導聯T波直立是AMI患者PCI后發生院內MACE及出院后1年內發生MACE的獨立危險因素。在臨床實踐中可通過觀察aVR導聯T波直立情況為AMI患者預后評估提供有用信息。但本研究僅納入了一家三級甲等綜合性醫院的AMI患者，研究人群可能存在選擇偏倚；且隨訪時間僅1年，在隨訪期間出現心源性死亡的患者例數較少，這可能對研究結果有一定影響。

作者貢獻：葉旭東、張鉦進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析，對文章整體負責、監督管理；葉旭東撰寫和修訂論文；葉旭東、彭瑜進行資料收集和整理、統計學處理；彭瑜負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。