肺動(dòng)脈收縮壓與急性ST 段抬高型心肌梗死患者PCI 后發(fā)生再住院心力衰竭和死亡的關(guān)系研究

門(mén)汝梅，王艷林，張琳娜，門(mén)麗麗，蘭文達(dá)，孟慶蘭，王鑫，于建才

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）死亡率高、預(yù)后不良，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)生命安全及生活質(zhì)量［1］。臨床治療STEMI的首選方法是PCI，但STEMI患者PCI后預(yù)后不良的影響因素尚不清楚。既往研究顯示，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）降低是STEMI患者PCI后死亡的危險(xiǎn)因素［2］。近年研究顯示，STEMI患者術(shù)后肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）升高與其預(yù)后不良相關(guān)［3-4］。一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，約44%的PCI后發(fā)生心力衰竭的急性心肌梗死患者PASP＞35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）［5］。STEMI發(fā)生后的左心室收縮和舒張功能障礙可導(dǎo)致左心室充盈壓增加，繼而引起PASP升高，而PCI后患者冠狀動(dòng)脈被及時(shí)疏通，心肌梗死面積縮小，左心室重構(gòu)減少，繼而使PASP降低［6-7］。因此，PASP與左心室功能密切相關(guān)，但其對(duì)急性STEMI患者PCI后預(yù)后的影響尚不清楚。本研究探討了PASP與急性STEMI患者PCI后發(fā)生再住院心力衰竭及死亡的關(guān)系，旨在為臨床工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2016年1月至2017年5月于滄州市人民醫(yī)院行PCI的急性STEMI患者153例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡41～80歲；（2）符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［8］中急性STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）PCI后目標(biāo)血管殘余狹窄＜20%，靶血管遠(yuǎn)端前向血流TIMI血流分級(jí)3級(jí)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病者；（2）肝腎功能不全者；（3）其他血管疾病者。本研究經(jīng)滄州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)〔批件號(hào)：K2022-批件-065（11.1）〕，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn) 采用GE Vivid E95超聲機(jī)對(duì)患者進(jìn)行心臟超聲檢查，探頭頻率為1.7～3.4 MHz。將無(wú)三尖瓣反流患者的PASP設(shè)定為25 mm Hg，計(jì)算有三尖瓣反流患者的PASP，PASP=估測(cè)的三尖瓣反流壓差+右心房壓（10 mm Hg）。肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為PASP＞35 mm Hg［9］，將入院時(shí)PASP＞35 mm Hg的患者納入高壓組（n=71），其余患者作為非高壓組（n=82）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）入院時(shí)臨床資料，包括年齡、性別、BMI、心率、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、肌酐、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NTproBNP）及合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)情況。（2）入院時(shí)心功能指標(biāo)，包括LVEF、左心室縮短分?jǐn)?shù)（left ventricular fractional shortening，LVFS）、左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心房容積（left atrial volume，LAV）。

1.4 隨訪 患者出院后每3個(gè)月門(mén)診或電話隨訪1次。隨訪內(nèi)容為患者再次住院及死亡情況，并統(tǒng)計(jì)其再住院心力衰竭發(fā)生情況，心力衰竭的診斷嚴(yán)格依據(jù)《急性心力衰竭的診治進(jìn)展：2016 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》［10］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。共隨訪5年，隨訪截止時(shí)間為2022-04-30。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析探討急性STEMI患者PASP與LVEF、NT-proBNP的相關(guān)性；采用ROC曲線探討PASP對(duì)急性STEMI患者PCI后發(fā)生再住院心力衰竭的預(yù)測(cè)價(jià)值（0.5＜AUC≤0.7為預(yù)測(cè)價(jià)值較低，0.7＜AUC≤0.9為預(yù)測(cè)價(jià)值中等，AUC＞0.9為預(yù)測(cè)價(jià)值較高）；采用單因素、多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析探討PASP與急性STEMI患者PCI后死亡的關(guān)系；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并進(jìn)行生存分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 兩組年齡、性別、BMI、心率、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、肌酐、合并高血壓者占比、合并糖尿病者占比、合并高脂血癥者占比、合并心房顫動(dòng)者占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高壓組NT-proBNP高于非高壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 心功能指標(biāo) 兩組LVESV、LVEDV、LAV比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高壓組LVEF、LVFS低于非高壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of cardiac function indexes between the two groups

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of cardiac function indexes between the two groups

注：L V E F=左心室射血分?jǐn)?shù)，L V F S=左心室縮短分?jǐn)?shù)，LVESV=左心室收縮末期容積，LVEDV=左心室舒張末期容積，LAV=左心房容積

組別 例數(shù)LVEF（%）LVFS（%）LVESV（ml/m2）LVEDV（ml/m2）LAV（ml/m2）非高壓組82 49.5±2.4 24.3±1.2 26.4±2.0 51.6±4.8 18.8±1.5高壓組 71 41.7±2.6 20.8±0.7 28.6±2.3 52.8±4.9 21.7±1.9 t值 2.206 2.242 0.725 0.174 1.212 P值 0.029 0.017 0.469 0.862 0.227

2.3 急性STEMI患者PASP與NT-proBNP、LVEF的相關(guān)性分析

急性STEMI患者PASP為（34.7±5.4）mm Hg，NT-proBNP為（1 695±546）ng/L，LVEF為（45.9±4.7）%。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，急性STEMI患者PASP與NT-proBNP呈正相關(guān)（r=0.673，P＜0.001），與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.652，P＜0.001），見(jiàn)圖1。

圖1 急性STEMI患者PASP與NT-proBNP、LVEF相關(guān)性的散點(diǎn)圖Figure 1 Scatter diagram of correlation between PASP and NT-proBNP,LVEF in acute STEMI patients

2.4 PASP對(duì)急性STEMI患者PCI后發(fā)生再住院心力衰竭的預(yù)測(cè)價(jià)值 153例患者中72例PCI后發(fā)生再住院心力衰竭，其中高壓組58例、非高壓組14例。ROC曲線分析結(jié)果顯示，PASP預(yù)測(cè)急性STEMI患者PCI后發(fā)生再住院心力衰竭的AUC為0.79〔95%CI（0.68，0.83）〕，最佳截?cái)嘀禐?5.2 mm Hg，靈敏度為71.0%，特異度為78.8%，見(jiàn)圖2。

圖2 PASP預(yù)測(cè)急性STEMI患者PCI后發(fā)生再住院心力衰竭的ROC曲線Figure 2 ROC curve of PASP in predicting re-hospitalization for heart failure in patients with acute STEMI after PCI

2.5 急性STEMI患者PCI后死亡影響因素的單因素、多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 隨訪5年期間無(wú)刪失數(shù)據(jù)，非高壓組死亡3例，高壓組死亡17例。以年齡（實(shí)測(cè)值）、性別（賦值：女=1，男=0）、BMI（實(shí)測(cè)值）、收縮壓（實(shí)測(cè)值）、舒張壓（實(shí)測(cè)值）、血紅蛋白（實(shí)測(cè)值）、肌酐（實(shí)測(cè)值）、NT-proBNP（實(shí)測(cè)值）、高血壓（賦值：有=1，無(wú)=0）、糖尿病（賦值：有=1，無(wú)=0）、高脂血癥（賦值：有=1，無(wú)=0）、心房顫動(dòng)（賦值：有=1，無(wú)=0）、LVEF（賦值：＜45%=1，≥45%=0）、PASP（賦值：＞35 mm Hg=1，≤35 mm Hg=0）為自變量，急性STEMI患者PCI后死亡為因變量（賦值：死亡=1，生存=0），進(jìn)行單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，結(jié)果顯示，BMI、NT-proBNP、LVEF、PASP可能是急性STEMI患者PCI后死亡的影響因素（P＜0.05）；將單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，結(jié)果顯示，PASP＞35 mm Hg是急性STEMI患者PCI后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 急性STEMI患者PCI后死亡影響因素的單因素、多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析Table 3 Univariate and multivariate Cox proportional risk regression analysis of influencing factors of death in acute STEMI patients after PCI

2.6 生存曲線 生存曲線分析結(jié)果顯示，高壓組生存率低于非高壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.198，P＜0.001），見(jiàn)圖3。

圖3 兩組患者生存曲線Figure 3 Survival curve of the two groups

3 討論

臨床治療急性STEMI以PCI為主，其治療目的主要為恢復(fù)心肌血液灌注、預(yù)防心肌梗死擴(kuò)大及維持心臟功能穩(wěn)定。但有研究指出，PCI期間血栓易脫落，會(huì)阻礙遠(yuǎn)端微循環(huán)，從而導(dǎo)致心肌灌注異常，術(shù)后心肌損傷、心力衰竭發(fā)生率升高，進(jìn)而嚴(yán)重威脅患者生命安全［11］。另外，急性心肌梗死可導(dǎo)致左心室泵血功能下降，從而增加左心室充盈壓，導(dǎo)致PASP升高，而肺動(dòng)脈高壓可進(jìn)一步引起右心室充盈壓升高，最終導(dǎo)致右心衰竭［12］。PASP升高通常與肺血管阻力反應(yīng)性有關(guān)，即肺血管阻力反應(yīng)性增加會(huì)導(dǎo)致PASP進(jìn)一步升高［13］。PASP升高的另外一個(gè)原因可能是缺血性二尖瓣反流［14］，這是急性心肌梗死常見(jiàn)的并發(fā)癥，往往與患者預(yù)后不良有關(guān)。

根據(jù)PASP定義不同，急性心肌梗死后PASP升高發(fā)生率從21%到45%不等［15］。研究發(fā)現(xiàn)，在急性冠脈綜合征患者中，PASP＞35 mm Hg的發(fā)生率為45%［16］。在急性心肌梗死患者中也觀察到類(lèi)似結(jié)果，其中PASP中度升高（31～55 mm Hg）和PASP重度升高（＞55 mm Hg）的發(fā)生率分別為54%、21%［17］。目前關(guān)于PASP升高與STEMI患者PCI后發(fā)生急性心力衰竭相關(guān)性的研究較少，且結(jié)論尚不清楚。本研究分析了PASP與急性STEMI患者PCI后發(fā)生心力衰竭的關(guān)系。NT-proBNP是一種由左心室心肌細(xì)胞分泌的神經(jīng)激素，心臟損傷時(shí)其會(huì)代償性升高，繼而保護(hù)心肌組織［18］。因此，血清NT-proBNP與患者心肌組織受損程度呈正相關(guān)［18-19］。臨床上血清NT-proBNP可作為心力衰竭的血清標(biāo)志物［19-20］。LVEF可反映左心室功能，LVEF降低可作為心力衰竭的診斷指標(biāo)，但由于存在部分LVEF保留的心力衰竭，所以單獨(dú)采用LVEF診斷心力衰竭并不全面［19］。本研究結(jié)果顯示，高壓組NT-proBNP高于非高壓組，LVEF低于非高壓組；急性STEMI患者PASP與NT-proBNP呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，提示PASP可能作為STEMI患者PCI后發(fā)生心力衰竭的診斷指標(biāo)。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，PASP預(yù)測(cè)急性STEMI患者PCI后發(fā)生再住院心力衰竭的AUC為0.79〔95%CI（0.68，0.83）〕，最佳截?cái)嘀禐?5.2 mm Hg，靈敏度為71.0%，特異度為78.8%。提示PASP對(duì)急性STEMI患者PCI后發(fā)生再住院心力衰竭具有中等預(yù)測(cè)價(jià)值。

研究顯示，PASP升高與STEMI患者死亡和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［15］；急性心肌梗死后PASP＞35 mm Hg的患者隨訪1年時(shí)因心力衰竭再入院的風(fēng)險(xiǎn)增加，且急性心肌梗死或急性冠脈綜合征發(fā)病后30 d內(nèi)死亡的患者PASP高于存活的患者［17］。此外，有研究證實(shí)，在校正了包括左心室舒張和收縮功能障礙在內(nèi)的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素后，右心室收縮壓升高是急性心肌梗死患者PCI后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。本研究多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果顯示，PASP＞35 mm Hg是急性STEMI患者PCI后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；生存曲線分析結(jié)果顯示，高壓組生存率低于非高壓組，提示PASP＞ 35 mm Hg的急性STEMI患者有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)這些患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，并給予相應(yīng)的預(yù)防管理措施。

綜上所述，PASP對(duì)急性STEMI患者PCI后發(fā)生再住院心力衰竭具有中等預(yù)測(cè)價(jià)值，且PASP＞35 mm Hg是急性STEMI患者PCI后死亡的危險(xiǎn)因素。提示應(yīng)重視急性STEMI患者PASP的監(jiān)測(cè)，以改善患者預(yù)后。但本研究為單中心、小樣本量的回顧性研究，且缺少對(duì)照組，未來(lái)仍需要多中心、大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：門(mén)汝梅、孟慶蘭進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；孟慶蘭對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；門(mén)汝梅、張琳娜、孟慶蘭進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；王艷林、張琳娜進(jìn)行資料收集；門(mén)麗麗、蘭文達(dá)、王鑫進(jìn)行資料整理；門(mén)汝梅、于建才進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；門(mén)汝梅、蘭文達(dá)、孟慶蘭、王鑫、于建才進(jìn)行論文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。