內鏡下黏膜剝離術聯合術后羥乙基淀粉治療對上消化道早癌療效及血清指標水平的影響

嚴婭，邱菊，夏迪，李楊玲

消化道系統腫瘤是我國臨床中較為常見的發病率較高的惡性腫瘤，對我國居民的健康造成嚴重影響［1］。一般情況下，消化道系統腫瘤患者臨床上多數沒有明顯的癥狀，多數患者確診時已發展至晚期，給患者的臨床治療及預后質量均造成嚴重的不良影響［2］。隨著近年來內鏡在消化道方面的診療技術的發展應用及居民對健康狀態的關注，消化道系統腫瘤的早期篩查呈明顯的上升趨勢。有學者指出腫瘤細胞浸潤局限于黏膜下層或黏膜層是早期臨床消化道系統腫瘤的經典特征，包括早期胃癌、食管癌等［3］。外科手術是目前腫瘤治療的傳統手段，其具有明確的療效、低復發率的優點，但仍然具有比較大的手術創傷、較高的并發癥發生率、術后恢復慢等缺點［4］。內鏡下黏膜剝離（endoscopic submucosal dissection，ESD）術是近年來臨床中逐漸推廣應用的重要手術治療方案，在消化道早期腫瘤治療中該治療方案與傳統外科手術的臨床療效無明顯差異，但ESD 術具有手術創傷小、并發癥少、術后恢復快的優點［5］。近年來臨床常采用羥乙基淀粉對手術患者進行干預治療，可防止血管內皮細胞及中性粒細胞介導的損傷，降低患者手術應激反應，進而有效提高患者手術成功率。既往研究結果顯示，采用羥乙基淀粉對行手術患者干預后，有助于改善患者體內炎癥介質及血漿白蛋白水平，提高患者預后質量［6］。但ESD 術聯合術后羥乙基淀粉治療方案應用于上消化道早癌鮮有報道，故本研究選取四川大學華西醫院收治的上消化道早癌患者作為研究對象，分析ESD 術聯合術后羥乙基淀粉治療對上消化道早癌療效及血清白蛋白（albumin，ALB）、二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象經四川大學華西醫院倫理委員會批準（編號：1132165），將2018 年1 月至2021 年8 月收治的106 例符合入組及排除標準的早期上消化道癌患者作為研究對象，并依照隨機信封法將其分為觀察組及對照組，每組各53 例。2 組患者一般臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 對照組和觀察組患者一般臨床資料比較（例）

1.2 入組標準（1）患者符合早期食管癌［7］和胃癌［8］的確診標準；（2）患者可正常耐受ESD 術；（3）患者腫瘤未見轉移；（4）入組前3 個月內未使用免疫制劑、糖皮質激素等藥物治療；（5）患者及家屬對本研究知情同意并簽署相關知情同意書。

1.3 排除標準（1）患者臨床資料缺失或無法配合研究治療；（2）臨床不符合消化道系統的腫瘤治療診斷標準；（3）合并嚴重心肝腎功能異常；（4）存在嚴重的免疫性疾病，合并心肝腎功能不全；（5）伴有嚴重的代謝系統疾病和內分泌紊亂；（6）患者自主申請退出研究。

1.4 方法本研究所有患者依照分組不同實施不同的治療手段，對照組采用ESD 術治療，觀察組采用ESD術聯合術后羥乙基淀粉治療。2 組患者均采用ESD 術治療，首先使用1.5%盧戈液標記腫瘤，沿腫瘤邊界之外的5 mm 區域每間隔2 mm 左右做標記，并注射液體于黏膜下層，將黏膜下層和固定肌層分離，完整地將腫瘤切除，盡可能減少出血和穿孔。若患者病變的范圍變大則使用1%濃度的透明質酸鈉輔助注射，采用鉤刀沿標記外做環形切開。若患者腫瘤范圍較小則采用圈套器將其剝離；若潰瘍或范圍較大，可通過黏膜下注射，便于充分地將病灶區域暴露后剝除。術后依照患者病灶挑選適合的內鏡和附件，手術結束后采用預防性的止血方案處置創面。觀察組患者則在對照組基礎上加用羥乙基淀粉，術后即刻使用生理鹽水溶解30 g 羥乙基淀粉靜脈滴注，并持續1 周；對照組同期采用生理鹽水靜脈滴注。2 組患者術后均自由飲水并密切觀察其生命體征，并依照其自身情況補充電解質。

1.5 觀察指標記錄2 組患者出血率、穿孔率、局部復發率，并在術前及術后4 周時收集患者空腹靜脈血，收集血漿并采用酶聯免疫吸附法檢測血清中ALB、DAO 水平，并檢測血清中C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNFα）水平。局部復發率：是指隨訪過程中患者黏膜切除區域的病理組織學復查發現癌細胞所占的比例。

1.6 統計學處理本研究采用SPSS 20.0 統計軟件行統計學分析，采用百分比（%）及±s代表計數和計量資料，行χ2及LSD-t檢驗分析組間數據差異P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組和觀察組患者血清ALB及DAO 水平檢測結果比較 與術前比較，術后4 周2 組患者血清ALB 及DAO 水平均存在差異，且有統計學意義（P＜0.05）；術后4 周觀察組患者ALB 水平明顯高于對照組，DAO 水平明顯低于對照組，且差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對照組和觀察組患者血中ALB 及DAO 水平比較（± s，每組n=53）

表2 對照組和觀察組患者血中ALB 及DAO 水平比較（± s，每組n=53）

注：與對照組比較aP＜0.05；ALB 為白蛋白，DAO 為二胺氧化酶

項目ALB（g/L）DAO（μmol/L）對照組觀察組P 值＜0.001＜0.001術前133.14 ± 15.84 1.85 ± 0.28術后4 周121.94 ± 16.95 1.32 ± 0.14 t 值3.514 12.325 P 值＜0.001＜0.001術前132.91 ± 14.36 1.74 ± 0.31術后4 周148.38 ± 15.52a 0.89 ± 0.18a t 值5.326 17.263

2.2 對照組和觀察組患者血清中炎癥因子水平檢測結果比較術前2 組患者血清中CRP、IL-6 及TNF-α 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后4 周2 組患者血清中CRP、IL-6 及TNF-α 水平存在明顯差異，且有統計學意義（P＜0.05）。術后4 周觀察組患者血清中CRP、IL-6 及TNF-α 水平明顯低于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 對照組和觀察組患者血中炎癥因子水平比較（± s，每組n=53）

表3 對照組和觀察組患者血中炎癥因子水平比較（± s，每組n=53）

注：與對照組比較aP＜0.05，與對照組比較bP＞0.05；CRP 為C 反應蛋白，IL-6 為白細胞介素-6，TNF-α 為腫瘤壞死因子-α

項目CRP（mg/L）IL-6（pg/ml）TNF-α（μg/L）對照組觀察組P 值＜0.001＜0.001＜0.001術前2.13 ± 0.74 7.99 ± 0.93 8.92 ± 0.84術后4 周73.84 ± 10.29 20.54 ± 0.79 15.84 ± 0.87 t 值50.604 74.876 41.658 P 值＜0.001＜0.001＜0.001術前2.06 ± 0.84b 8.22 ± 1.02b 9.02 ± 1.02b術后4 周44.19 ± 7.32a 16.43 ± 0.84a 12.10 ± 0.93a t 值41.627 45.233 16.245

2.3 對照組和觀察組患者術后并發癥比較術后4 周觀察組患者的出血率、穿孔率及局部復發率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 對照組和觀察組患者術后并發癥情況比較［例（%）］

3 討論

消化道系統腫瘤是臨床中較為常見的惡性腫瘤，一般情況下需手術治療，但由于病程相對較長極易導致患者機體營養不良，而且手術治療時多需禁食，患者通常因營養不良而影響手術療效［8］。隨著人們飲食方式的改變，消化道系統腫瘤的臨床發病率呈明顯的逐年上升趨勢。手術是消化道腫瘤治療的常用方案，由于手術創傷及術后輔助化療藥物治療常導致患者術后腸道菌群紊亂，致使腸道黏膜受損，增加腸源性感染風險［9］。一般情況下，上消化道早癌患者術后多表現為嘔吐、惡心、反流、腹痛及腹脹等多種癥狀，且患者存在免疫功能障礙，機體容易出現嚴重營養不良［10］。常規術后干預方案無法有效緩解患者術后腸道黏膜障礙受損、免疫受抑及炎癥反應［11］。

近年來臨床中逐漸使用羥乙基淀粉輔助治療消化道腫瘤手術患者，有學者指出羥乙基淀粉可有效減少中性粒細胞介導組織損傷及血管內皮細胞受損，降低患者體內炎癥反應，有利于降低患者微循環滲漏率，維持血液氧合作用，降低機體內炎癥細胞因子水平并加速患者機體恢復［12］。有學者指出，人體內血漿白蛋白起到十分重要的作用，可有效維持膠體滲透濃度，并可顯著調控血管與組織間動力平衡，提供組織營養，并可起到抗氧化、減輕水腫、促進干細胞再生和修復作用，維持體內酸堿平衡［13］。谷氨酰胺是人體內重要的丙氨酰谷氨酰胺分解的產物，可有效加速腸黏膜細胞更新，在患者術后應激狀態下腸道修復需大量營養物質，而腸道黏膜細胞為重要的能量來源［14］。一般情況下，機體內可大量合成谷氨酰胺，但應激狀態下機體谷氨酰胺濃度降低，而DAO 是調控體內谷氨酰胺的重要指標。

本研究結果顯示，相較于對照組，觀察組患者采用ESD 術聯合術后羥乙基淀粉治療4 周后，血中ALB 水平高于對照組，血中DAO、CRP、IL-6 及TNF-α水平低于對照組。進一步分析發現，術后觀察組患者并發癥發生率低于對照組。分析認為，ESD 術聯合羥乙基淀粉治療上消化道早癌患者，可有效改善患者體內營養狀態及谷氨酰胺代謝狀態。此外，采用該治療方案可有效降低患者體內炎癥因子水平，并進一步改善患者治療狀態。有研究發現，羥乙基淀粉可有效抑制內皮和中性粒細胞分泌大量的炎癥細胞因子，從而抑制毛細血管的滲漏［15-16］。此外，羥乙基淀粉能夠有效抑制毛細血管的滲漏，因而改善患者的預后，降低術后患者并發癥發生率，加速患者病情恢復。

綜上所述，ESD 術聯合術后羥乙基淀粉治療上消化道早癌患者可顯著改善其臨床療效及血清ALB、DAO 水平。但本研究臨床樣本數較少，且并未對患者進行長期隨訪追蹤研究，有待后續深入研究分析。