加速康復(fù)外科在肝癌肝切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程中的應(yīng)用研究

朱恒美，方鯤鵬，耿利，隋承軍，楊甲梅，范恒偉

2018 年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)年全球新增1 810 萬癌癥病例，960 萬癌癥死亡病例。原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是常見的癌癥之一，約占8.2%，在我國尤為高發(fā)［1-2］。近年來，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念已逐漸受到眾多學(xué)科領(lǐng)域的專家和教授認(rèn)可，并取得了不錯(cuò)的效果［3-7］。本研究通過對ERAS 在肝癌肝切除術(shù)圍手術(shù)期的有效性和安全性進(jìn)行評價(jià)，建立ERAS 在肝切除術(shù)中的標(biāo)準(zhǔn)化流程，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院特需診療科2020 年1 月1 日至12 月31 日182 例肝癌肝切除患者作為研究對象，采用數(shù)字表法隨機(jī)將其分為2 組，分別為加速康復(fù)治療組和傳統(tǒng)治療組，每組各91 例，其中男性144 例，女性38 例，平均年齡（54.68 ± 11.40）歲。實(shí)施過程中傳統(tǒng)治療組有3 例患者因病情變化提前出院中途退出研究。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：被診斷為原發(fā)性肝癌手術(shù)患者；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在意識和精神狀態(tài)異常；存在溝通交流障礙；存在心理疾病；中途退出或不愿意加入研究者。

1.2 研究方法

傳統(tǒng)治療組患者按照腹部手術(shù)實(shí)施常規(guī)護(hù)理。完善術(shù)前宣教：術(shù)前禁食禁水、檢查肺功能，術(shù)晨置胃管；術(shù)中常規(guī)手術(shù)配合；術(shù)后常規(guī)護(hù)理措施：禁食禁水、肛門排氣后拔除胃管進(jìn)食、指導(dǎo)患者床上活動(dòng)、腹腔引流管術(shù)后3～5 d 拔除等。加速康復(fù)治療組實(shí)施ERAS 規(guī)范化流程［1］。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備流程 （1）所有高齡、長期抽煙患者，術(shù)前戒煙，吹氣球聯(lián)合霧化改善肺功能,加強(qiáng)肺功能儲備。（2）心理護(hù)理：多數(shù)患者術(shù)前存在焦慮情緒，嚴(yán)重者睡眠質(zhì)量下降，護(hù)理人員應(yīng)對患者進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，以減輕其心理壓力，緩解其不良情緒。（3）手術(shù)前一天20∶00 低分子肝素鈣皮下注射，術(shù)晨6∶00 口服10% 葡萄糖溶液250 ml、術(shù)前2 h 口服鎮(zhèn)痛藥物超前鎮(zhèn)痛、術(shù)前0.5 h 留置胃管。（4）完善術(shù)前護(hù)理健康宣教：由責(zé)任護(hù)士全程宣教與指導(dǎo)，做到實(shí)時(shí)宣教，全程護(hù)理，動(dòng)態(tài)評估。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理流程 納入ERAS 肝切除的患者麻醉、手術(shù)過程按ERAS 方案進(jìn)行。術(shù)中護(hù)理流程：（1）保證輸液、輸血通路通暢，并恒溫輸液，嚴(yán)防低體溫輸液；（2）術(shù)中注意保溫，應(yīng)覆蓋保溫毯，術(shù)中嚴(yán)格限制液體量；（3）配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉操作，密切注意觀察患者生命體征，嚴(yán)防低血壓；（4）常規(guī)放置鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，嚴(yán)防患者疼痛等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.2.3 術(shù)后快速康復(fù)計(jì)劃 納入ERAS 肝切除的患者術(shù)后快速康復(fù)流程：（1）進(jìn)入麻醉后監(jiān)測治療室留觀0.5 h，直至患者完全蘇醒；（2）病房護(hù)士按照快速康復(fù)護(hù)理計(jì)劃為患者護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后采用持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合皮下、肌肉給藥鎮(zhèn)痛；（3）拔除各個(gè)引流管，術(shù)后6 h 拔除胃管，術(shù)后12 h 拔除尿管，術(shù)后24 h 拔除腹腔引流管，嚴(yán)格要求患者術(shù)后盡可能早期下床活動(dòng)、進(jìn)食，無需待肛門排氣。ERAS 肝癌肝切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程，見圖1。

圖1 ERAS 在肝癌肝切除術(shù)中的標(biāo)準(zhǔn)化流程

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 觀察2 組患者一般資料，包括患者年齡、性別及診斷等基本情況、術(shù)前靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo embolism，VTE）評分、術(shù)前營養(yǎng)評分、術(shù)后住院天數(shù)、出院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.3.2 圍手術(shù)期情況 術(shù)中肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、放置腹腔引流管情況、拔除胃管時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、拔除腹腔引流管時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿意度 自制量表采用Likert 5 級評分對182 例肝癌手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查，計(jì)算方法為：熟練掌握為100 分，掌握為90 分，部分掌握為80 分，一般為60 分，未掌握為40 分；各條目掌握度為［（100×非常掌握份數(shù)+90×掌握份數(shù)+80×部分掌握份數(shù)+60×一般掌握份數(shù)+40×未掌握份數(shù)）÷本條目有效數(shù)］×100%。各條目掌握的平均值為掌握度。問卷發(fā)放182 份，回收179 份，回收率為98.4%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料釆用頻數(shù)及百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，均釆用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 加速康復(fù)治療組和傳統(tǒng)治療組患者住院相關(guān)情況比較

2 組患者術(shù)前VTE 及營養(yǎng)篩查評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而出院時(shí)間、總住院天數(shù)及住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 加速康復(fù)治療組和傳統(tǒng)治療組患者住院相關(guān)情況比較（± s）

表1 加速康復(fù)治療組和傳統(tǒng)治療組患者住院相關(guān)情況比較（± s）

注：VTE 為靜脈血栓栓塞癥

項(xiàng)目術(shù)前VTE 評分（分）術(shù)前營養(yǎng)評分（分）出院時(shí)間（d）總住院天數(shù)（d）住院費(fèi)用（元）P 值0.08 0.49＜0.05＜0.05＜0.05加速康復(fù)治療組（n=91）2.57 ± 0.92 2.38 ± 1.19 7.27 ± 0.45 15.69 ± 3.24 51 869.71 ± 1 274.51傳統(tǒng)治療組（n=88）2.66 ± 0.68 2.60 ± 0.76 10.44 ± 1.79 17.28 ± 3.86 62 657.31 ± 1 462.99 t 值1.78 0.69 16.39 2.99 52.65

2.2 加速康復(fù)治療組和傳統(tǒng)治療組患者圍手術(shù)期情況比較

加速康復(fù)治療組患者術(shù)中出血量、肝門阻斷時(shí)間、拔除胃管、拔除尿管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、拔除腹腔引流管時(shí)間、出院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用等明顯少于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 加速康復(fù)治療組和傳統(tǒng)治療組患者圍手術(shù)期情況比較（± s）

表2 加速康復(fù)治療組和傳統(tǒng)治療組患者圍手術(shù)期情況比較（± s）

項(xiàng)目術(shù)中肝門阻斷時(shí)間（min）放置引流管情況（例，單/雙）術(shù)中出血量（ml）胃管拔除時(shí)間（h）尿管拔除時(shí)間（h）術(shù)后下床時(shí)間（h）腹腔引流管拔除時(shí)間（d）術(shù)后肛門排氣時(shí)間（h）術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（h）加速康復(fù)治療組（n=91）23.48 ± 2.42 78/13 157.95 ± 88.05 6.90 ± 1.92 12.10 ± 0.12 25.20 ± 2.81 1.21 ± 0.41 29.27 ± 2.65 29.03 ± 2.67傳統(tǒng)治療組（n=88）25.67 ± 1.53 58/30 229.67 ± 64.11 38.64 ± 7.93 20.17 ± 2.87 48.10 ± 3.91 3.32 ± 0.74 53.60 ± 7.07 32.07 ± 2.58 t/χ2 值7.28 3.17 6.24 37.06 41.35 45.07 23.82 30.69 7.73 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 加速康復(fù)治療組和傳統(tǒng)治療組患者術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理滿意度比較

加速康復(fù)治療組患者術(shù)后發(fā)熱、腹脹、膽漏等并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；加速康復(fù)治療組患者護(hù)理滿意度高于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 加速康復(fù)治療組和傳統(tǒng)治療組患者術(shù)后并發(fā)癥及滿意度比較（例）

3 討論

原發(fā)性肝癌是全球常見的惡性腫瘤之一，在我國發(fā)病率居高不下，嚴(yán)重威脅民眾的生命和健康。手術(shù)切除是目前肝癌最有效的治療手段之一［8-9］。如何提高肝癌患者的快速康復(fù)已引起越來越多肝臟外科專家的關(guān)注。ERAS 理念是指采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)、有效的優(yōu)化處理措施，能夠有效降低外科手術(shù)患者的應(yīng)激水平，并加速其術(shù)后康復(fù)。該理念是整合優(yōu)化各種傳統(tǒng)的治療方法，以適應(yīng)人類的病理生理狀態(tài)，避免患者內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)較大的波動(dòng)，從而加速患者的術(shù)后康復(fù)，并大幅度縮短住院時(shí)間。ERAS 已應(yīng)用于骨骼、關(guān)節(jié)、胃、結(jié)直腸和泌尿科手術(shù)中，并取得了良好的臨床效果［10-11］。

本研究強(qiáng)調(diào)加速康復(fù)外科在肝癌肝切除術(shù)患者中的術(shù)前評估精準(zhǔn)化、術(shù)中護(hù)理專業(yè)化、術(shù)后指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)化，促使醫(yī)護(hù)之間在患者圍手術(shù)期密切配合及建立手術(shù)護(hù)理行為規(guī)范，形成標(biāo)準(zhǔn)化流程。本研究發(fā)現(xiàn)，在肝癌肝切除治療方面，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合加速康復(fù)治療措施和手段，能夠有效提升患者舒適度，提高滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早期康復(fù)，縮短住院時(shí)間［1,12］，降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)療資源，具有一定的優(yōu)越性。該標(biāo)準(zhǔn)化流程可以在臨床上推廣，也可以為其他學(xué)科圍手術(shù)期治療提供借鑒。