雷珠單抗聯合脈沖激光治療慢性CSC 合并PCV 的臨床療效觀察

顧暉暉，浦利軍，黃愛萍，陸培榮

慢性中心性漿液性脈絡視網膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）主要由于視網膜色素上皮屏障功能受損，導致漿液性神經視網膜或視網膜色素上皮脫離［1］。息肉狀脈絡膜血管病變（polypoid choroidal vasculopathy，PCV）是以視網膜下橘紅色結節樣病灶和異常分支狀脈絡膜血管網與其末梢的息肉狀脈絡膜血管擴張灶為特征的一類眼底疾病，可在患者的眼底后極部觀察到出血、滲出等癥狀。既往研究顯示［2-3］，PCV 患者脈絡膜血管具有高滲透性，同時慢性CSC 患者也表現出脈絡膜血管的高通透性，二者的發生和發展具有一定聯系。抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物可以抑制新生血管生成，改善視網膜水腫，臨床多采用抗VEGF 藥物治療PCV 合并CSC［4］。玻璃體內注射雷珠單抗是VEGF 抗體，能夠抑制多種VEGF 亞型，降低脈絡膜毛細血管通透性，有效改善脈絡膜循環，達到治療PCV 和CSC的目的［5］。微脈沖激光是一種新型的激光治療技術，可以減輕激光對視網膜神經感覺層的傷害，保護視功能［6-7］。目前關于雷珠單抗聯合微脈沖激光治療慢性CSC 合并PCV 的報道較少，因此本研究選取臨床接受治療的120 例慢性CSC 合并PCV 患者的資料，進行回顧性分析，探討聯合治療的具體效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2019 年1 月至2022 年1 月蘇州大學附屬張家港醫院及蘇州大學附屬第一人民醫院接診的120 例慢性CSC 合并PCV 患者的臨床資料。根據治療方法分為對照組（69 例，69 只眼）和觀察組（51 例，51 只眼），本研究已通過醫院倫理委員會批準。納入標準：（1）符合《眼底病診斷與治療》［8］中CSC 和PCV的診斷標準；（2）年齡≥18 歲；（3）眼底血管造影技術聯合吲哚青綠血管造影檢查可見極部視網膜彌漫性強熒光；（4）頻域光學相干斷層掃描技術檢查可見神經視網膜層漿液性分離；（5）病程≥3 個月；（6）未接受VEGF藥物治療；（7）未經微脈沖激光治療；（8）隨訪資料齊全者；（9）單眼患病。排除標準：（1）合并其他眼部疾病患者；（2）合并糖尿病者；（3）合并心腦血管疾病者；（4）高血壓患者；（5）肝腎功能不全者；（6）妊娠或哺乳期女性；（7）合并惡性腫瘤者。2 組患者性別、年齡、病程、患側等一般資料經比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組CSC 合并PCV 患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組（玻璃體內注射雷珠單抗）接受治療前3 d，給予患者左氧氟沙星滴眼液（珠海聯邦制藥股份有限公司，國藥準字H20020327），每天4 次，每次1～2 滴。手術當天，用40 g/L 鹽酸奧布卡因滴眼液（參天制藥株式會社，國藥準字J20100128）進行表面麻醉，采用30 號針頭在眼角膜緣后3.5 mm 處進針，在玻璃體內注射0.5 mg/0.05 ml 雷珠單抗注射液（瑞士Novartis Pharma Stein AG 公司，注冊證號S20170003），注射結束后緩慢退出注射器，用棉棒輕壓針口10 s。給予患者左氧氟沙星滴眼液，4 次/d，每次1～2 滴，連續用藥7 d。首次注射雷珠單抗后，每月進行復查，根據患者情況決定是否需要再次注射雷珠單抗。

1.2.2 觀察組（玻璃體內注射雷珠單抗聯合微脈沖激光）在對照組治療基礎上，加以微脈沖激光治療。在患者注射雷珠單抗1 周后，散瞳后用40 g/L鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，采用IRIDEX IQ577光凝機（美國IRIDEX 公司）進行577 nm 域下微脈沖激光治療，參數設置為：功率1 000 mW、光斑直徑200～300 μm、工作負載率5%、曝光時間200 ms、能量為1/2 閾能量，單個脈沖控制在75～175 μJ，治療前進行視網膜顳下血管弓周圍激光能量篩選，最先使用100 脈沖/500 Hz，逐漸過渡到50 脈沖/125 Hz，將激光能量調整到使視網膜可見光損傷為止，注意避開乳頭黃斑束。

1.3 觀察指標

（1）最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）與中心視網膜厚度（central retinal thickness，CRT）：采用國際標準視力表測量2 組患者治療前與治療后1 個月的BCVA，用log MAR 表示BCVA；采用三維光學相干斷層掃描儀（日本拓普康公司）檢測2 組患者治療前與治療后1 個月的CRT。（2）熒光滲點數量：采用眼底血管造影技術檢測治療前與治療6 個月后2 組患者眼底滲點數目。（3）臨床療效：于治療后1 個月評定，①顯效：BCVA 提高≥4 行，視網膜下液體消失，視力、黃斑水腫、滲漏等臨床癥狀基本消失；②有效：BCVA 提高≥2 行，視力、黃斑水腫、滲漏等臨床癥狀明顯減輕；③無效：視力、黃斑水腫、滲漏等臨床癥狀無改變甚至加重。（4）不良反應：包括眼壓升高、視網膜脫落、視網膜裂孔、眼內炎等。（5）復發率：治療后每個月復查隨訪，統計6 個月內復發情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 軟件分析，計數資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗；計量資料用±s表示，行t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組logMAR BCVA 與CRT 比較

治療后logMAR BVCA 與CRT 均降低，且觀察組logMAR BVCA 與CRT 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組CSC 合并PCV 患者治療前后logMAR BCVA 與CRT 的比較（± s）

表2 觀察組與對照組CSC 合并PCV 患者治療前后logMAR BCVA 與CRT 的比較（± s）

注：與治療前比較aP＜0.05；logMAR BVCA 為最小分辨角對數，CRT 為中心視網膜厚度，CSC 為慢性中心性漿液性脈絡視網膜病變，PCV為息肉狀脈絡膜血管病變

組別對照組觀察組t 值P 值眼數（只）69 51 logMAR BVCA治療前0.48 ± 0.14 0.47 ± 0.15 0.375 0.708治療后0.21 ± 0.08a 0.18 ± 0.07a 2.140 0.034 CRT（μm）治療前381.73 ± 78.24 379.58 ± 80.22 0.147 0.883治療后189.74 ± 47.33a 170.31 ± 41.29a 2.345 0.021

2.2 觀察組與對照組眼底滲點數比較

治療后，2 組患者眼底滲點數均減少（P＜0.05），觀察組患者眼底滲點數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組CSC 合并PCV 患者眼底滲點數比較（個，± s）

表3 觀察組與對照組CSC 合并PCV 患者眼底滲點數比較（個，± s）

注：CSC 為慢性中心性漿液性脈絡視網膜病變，PCV 為息肉狀脈絡膜血管病變

治療后12.51 ± 2.21 10.57 ± 1.83 5.106＜0.01組別對照組觀察組t 值P 值眼數（只）69 51治療前68.17 ± 9.15 66.85 ± 10.24 0.743 0.459

2.4 觀察組與對照組臨床療效比較

觀察組的臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組CSC 合并PCV 患者臨床療效比較（例）

2.5 觀察組與對照組不良反應比較

對照組有2 例眼壓升高；觀察組有1 例眼壓升高，2 組不良反應發生率分別為2.90% 和1.69%，經比較差異無統計學意義（χ2=0.106，P=0.745）。

2.6 觀察組與對照組復發情況比較

觀察組患者復發率為0，對照組患者的復發率為8.70%，差 異 有 統 計 學 意 義（χ2=4.668，P=0.031）。

3 討論

CSC 的發病機制尚不明確，CSC 患者眼底存在視網膜色素上皮滲漏性改變、脈絡膜血管通透性增加以及脈絡膜毛細血管擴張等病理變化［9］。PCV 的發病機制也較為復雜，病變區域一般在黃斑區域及周圍視網膜處，PCV 患者同樣具有脈絡膜分支血管網擴張、通透性增加的病理特征［10］。VEGF 廣泛分布在人體中，眼部的視網膜色素上皮細胞與血管內皮細胞中含有大量VEGF，具有保護視網膜神經的作用［11］。有研究顯示，PCV 與CSC 患者眼內VEGF增加，因此抗VEGF 藥物治療方法應運而生［12-13］。雷珠單抗是抗VEGF 藥物之一，具有降低血管通透性、組織血管擴張的作用［14］。但雷珠單抗并不能從根本上消除發病源，因此復發率較高，需多次反復注射。微脈沖激光采用域下反應能量來治療眼底病變，可以選擇性的作用于視網膜色素上皮細胞，視網膜色素上皮細胞受損后正常的視網膜色素上皮細胞會再生以修復受損區域，達到恢復視網膜屏障的作用［15］。

本研究中，治療后6 個月，2 組患者的logMAR BCVA 均降低，且觀察組患者的logMAR BCVA 低于對照組。陳彥筎等［16］研究中顯示，577 nm 域下值微脈沖激光治療CSC 患者，6 個月后logMAR BCVA值顯著低于治療前水平。雷珠單抗能夠使患者病情嚴重程度快速減輕，后續激光治療具有生物調節效應，能夠更好地發揮作用。本研究中，治療后觀察組CRT 降低、眼底滲點數減少，改善程度也大于對照組患者。CRT 是間接反應視網膜下積液的重要指標，可以反映視網膜下積液的吸收情況［17］。此外，本研究結果還顯示，觀察組的臨床療效優于對照組，且復發率低于對照組。分析原因為雷珠單抗可以快速發揮藥效，減輕黃斑水腫，而脈沖激光采用短促、非連續、重復性的脈沖激光選擇性作用于病變組織，起效相對較慢。但持續時間較長，二者聯合應用優勢互補，提高治療效果。既往研究顯示［17］，雷珠單抗聯合微脈沖激光治療視網膜分支靜脈阻塞繼發黃斑水腫患者，可以降低復發率，減少眼內注射雷珠單抗的次數。以上研究與本研究結果共同說明雷珠單抗聯合脈沖激光治療慢性CSC合并PCV 的療效確切。

綜上所述，雷珠單抗聯合脈沖激光治療慢性CSC 合并PCV 的臨床效果顯著，可以有效改善患者視力、降低CRT 厚度、減少眼底滲出，且不易復發，安全可靠。本研究結果為臨床治療慢性CSC 合并PCV 提供了治療新方向，具有一定臨床推廣價值，但本研究隨訪時間僅有6 個月，因此聯合治療的長期療效還需要進一步研究來觀察。