系統康復訓練對鼻咽癌放療患者張口困難的改善作用

張葉環，林娟，左菊萍，何艷

鼻咽癌是以鼻塞、鼻涕帶血、聽力下降及耳悶堵塞等為主要臨床表現的鼻咽腔上頂部側壁的惡性腫瘤［1］。經不完全調查顯示，全球范圍內鼻咽癌每年新增病例數高達10 萬多，其中我國占所有發病率的75%以上［2］。一旦患鼻咽癌，癌細胞轉移后累及全身，嚴重威脅我國人群的健康。臨床首選放射性治療為主，患者生存率為65%～75%［3］。但由于照射野區涉及咀嚼肌群、顳下頜關節、口咽組織等，導致局部肌肉關節纖維化，繼而出現張口困難、顳頜關節及頸部功能障礙等放射性反應。嚴重者出現牙關緊閉，影響進食，繼而導致患者出現營養不良，嚴重影響患者的生活質量。研究顯示，早期的口腔運動訓練可避免咀嚼肌萎縮，有助于提升口腔肌肉的彈性［4］。本研究就系統康復訓練對鼻咽癌放療患者張口困難的改善作用進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019 年7 月至2021 年6 月在淮安市第一人民醫院接受放療的82 例鼻咽癌患者為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各41 例。2 組患者一般資料見表1。納入標準：（1）符合中國醫師協會放射腫瘤治療醫師分會制定的《中國鼻咽癌放射治療指南（2020版）》相關診斷標準［5］；（2）經過影像學、實驗室、細胞學、病理組織學確診為鼻咽癌；（3）首次接受放射治療；（4）年齡≥18 歲；（5）具備一定的溝通能力；（6）患者及其家屬對本次研究知情同意，并獲得醫院倫理委員會的批準。排除標準：（1）合并其他器官嚴重病變；（2）合并其他部位惡性腫瘤或復發性鼻咽癌；（3）認知功能、聽視力功能障礙；（4）處于急性發作期無法接受放療；（5）鼻咽腫瘤未侵入顳頜關節區及顳窩。

表1 對照組和觀察組鼻咽癌患者一般資料比較［例（%），每組n=41］

1.2 方法對照組實施常規護理。（1）健康宣教：向患者講解放療相關知識及放療后張口困難原因，同時發放相關知識教育資料；（2）功能鍛煉：指導患者做咀嚼口香糖、微笑等動作預防咀嚼肌肌肉萎縮練習，同時鍛煉頸部肌肉促進局部血液循環；（3）口腔護理：保持口腔部清潔，預防感染。

研究組在對照組基礎上實施系統康復訓練，由專業的護理人員向患者示范訓練。（1）開口與閉口訓練：①指導患者大幅度張口，持續5 s 后閉合，200 次/d，分為4～5 組完成；②上下牙齒有節奏地進行咬合、叩擊或咬牙練習，舌尖舔牙周2～3 圈，3～5 min/次，3 次/d；（2）顳頜關節旋轉與控制平移運動：①全身放松，指導患者張嘴念“emma”，同時下巴略收，嘴部輕張，舌尖放置在上顎，進行腹部呼吸，維持30 s；②舌尖上頂上顎，食指（手指1）抵住面部顳頜關節處，另一只食指（手指2）頂住下巴處，在手指2 指引下，嘴部張開，下巴下方向喉嚨處靠攏，持續3～5 s 后緩慢閉合嘴部，5 次/組，5 組/d；（3）舌肌運動：微微張開口，舌部在口腔內彈出，以發出“噠噠”聲為準，20 次/組，5 組/d；（4）頸部牽拉運動：指導患者頭部前屈、后仰及360°旋轉運動，注意運動時需速度緩慢，高血壓及頸椎病患者慎做，15～20 min/次，2 次/d；（5）局部按摩：動作輕柔按摩，以手指指腹按摩顳頜關節、頸部肌肉處，5～10 min/次，2 次/d；（6）下頜運動：指導患者下頜前伸，確定患者達到前伸最大距離，30～60 s/次，6 次/d；（7）鼓腮運動：指導患者口舌緊閉，鼓氣至腮部鼓氣最大，手心輕輕按摩兩側腮部和顳頜關節，20 次/組，3～5 組/d；（8）將上述訓練方法制作成直觀、生動的音頻文件，患者可根據音頻實施練習，直至能夠獨立完成全套練習，在出院后持續練習3 個月，由責任護士持續監督。

1.3 觀察指標（1）張口受限程度：干預后，由護士測量門齒間距。張口受限程度參照組織遲發性放療反應判斷系統定義標準，Ⅰ級：張口受限，門齒距2.1～3.0 cm；Ⅱ級：進食干食存在困難，門齒距1.1～2.0 cm；Ⅲ級：軟食進食困難，門齒距0.5～1.0 cm；Ⅳ級：無法自主進食，需鼻飼，門齒距＜0.5cm［6］。（2）顳下頜關節移動度：采用口腔全景X線攝片機拍攝干預前、后的顳下頜關節張口、閉口位，測量下頜骨髁頂點（活動點）至外耳門前緣垂直切線之間的距離。顳下頜關節移動度（mm）=張口位時測量的距離（mm）-閉口位時測量距離（mm）［7-8］。（3）生命質量：采用中文版頭癌癥患者生命質量通用量表（FACT-G）評價，量表包括生理狀況7 個條目、社會/家庭狀況7 個條目，功能狀況7 個條目、情感狀況6 個條目共4 個維度27 個條目組成，應用Likert 5 級評分法評分，維度總分分別為28、28、28、24 分，總分108 分，分數越高，患者生活質量越高。量表Cronbach’α 系數為0.914［9］。

1.4 統計學處理應用SPSS 24.0 進行統計學處理，計量資料以±s表示，組間或組內比較分別采用獨立t檢驗和配對t檢驗。計數資料以頻率和百分比（%）表示，采用χ2檢驗。2 組等級計數資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組和觀察組患者張口受限程度比較干預前，對照組和觀察組患者張口受限程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組張口受限程度低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 對照組和觀察組鼻咽癌患者系統康復訓練干預前后張口受限程度比較［例（%），每組n=41］

2.2 對照組和觀察組患者顳下頜關節移動度比較干預前，對照組和觀察組患者顳下頜關節移動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，2 組顳下頜關節移動度高于干預前，觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 對照組和觀察組鼻咽癌患者系統康復訓練干預前后顳下頜關節移動度比較（mm，± s，每組n=41）

表3 對照組和觀察組鼻咽癌患者系統康復訓練干預前后顳下頜關節移動度比較（mm，± s，每組n=41）

組別對照組觀察組t 值P 值左側右側干預前11.32 ± 5.16 11.59 ± 5.17 0.237 0.814干預后13.63 ± 5.27 16.21 ± 5.31 2.208 0.030 t 值2.005 3.992 P 值0.048＜0.001干預前11.45 ± 5.11 11.41 ± 5.04 0.036 0.972干預后14.23 ± 5.47 16.82 ± 5.56 2.126 0.037 t 值2.378 4.616 P 值0.020＜0.001

2.3 對照組和觀察組患者FACT-G比較 干預前，對照組和觀察組患者FACT-G 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，2 組FACT-G 評分高于干預前，觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 對照組和觀察組鼻咽癌患者系統康復訓練干預前后FACT-G 評分比較（分，± s，每組n=41）

表4 對照組和觀察組鼻咽癌患者系統康復訓練干預前后FACT-G 評分比較（分，± s，每組n=41）

注：與同組干預前比較aP＜0.05；FACT-G 為中文版頭癌癥患者生命質量通用量表

組別對照組觀察組t 值P 值生理狀況干預前14.56 ± 3.21 14.57 ± 3.41 0.014 0.989干預后16.02 ± 3.24a 17.74 ± 3.34a 2.367 0.020社會/家庭狀況干預前16.23 ± 3.82 16.47 ± 3.85 0.283 0.778干預后18.19 ± 3.95a 19.99 ± 3.94a 2.066 0.042功能狀況干預前17.26 ± 3.54 17.21 ± 3.67 0.063 0.950干預后19.21 ± 3.72a 20.89 ± 3.69a 2.053 0.043情感狀況干預前11.36 ± 3.41 11.47 ± 3.47 0.145 0.855干預后13.22 ± 3.52a 14.85 ± 3.52a 2.097 0.039

3 討論

張口困難是鼻咽癌根治性放療的主要并發癥，是由于在放療中咀嚼肌和顳頜關節受射線的影響，發生纖維化及退行性改變，導致關節硬化、肌肉萎縮、顳頜關節功能障礙，繼而引發張口困難［10］。輕癥表現為張口時顳頜關節疼痛、發緊，嚴重時門齒間距日漸縮小，甚至出現牙關緊閉，導致進食困難甚至營養不良，使機體免疫力下降，出現放療中斷或放療進程延遲，嚴重影響鼻咽癌患者的生存質量［11］。因此尋找有效地康復訓練方式對預防放療后出現并發癥具有積極作用。

系統康復訓練是根據患者病情及臨床經驗進行設計，其主要訓練內容包含開口與閉口訓練、顳頜關節旋轉與控制平移運動、舌肌運動、頭頸部按摩以及頸部牽拉運動等訓練內容，可從不同角度、不同部位等進行鍛煉，同時將鍛煉內容制作成短視頻，患者在出院后可居家訓練，避免傳統訓練方式的枯燥感，有效地提高患者鍛煉依從性，有助于提高康復效果。本次研究結果顯示，干預后，觀察組張口受限程度低于對照組，顳下頜關節移動度高于對照組。這與Marshall 等［12］研究結果相似。由此說明，系統康復訓練有助于改善鼻咽癌放療后張口受限程度，提高顳頜關節移動度。舌肌運動可提高舌部肌肉肌張力，同時上下牙齒有節奏地進行咬合練習有助于預防肌肉萎縮，鍛煉顳頜關節，提高咀嚼肌肌力，避免關節硬化，提高面部肌肉力量，預防張口困難。頸部牽拉運動可避免頸部軟組織出現纖維化，預防顳頜關節損傷，從而改善患者張口受限程度。

近幾年來，鼻咽癌患者經過放療后有34.5%以上患者出現放射性治療并發癥，其中張口困難是其最嚴重的并發癥之一［13］。這對疾病預后及患者生理、心理狀態均產生嚴重的影響，降低患者的生活質量。而系統康復訓練不僅降低張口困難的嚴重程度，減輕患者痛苦，避免進食困難而導致的營養不足，有效地提高放療效果和生活質量。本次研究結果顯示，干預后，2 組FACT-G 評分高于干預前，觀察組高于對照組。這與夏露等［14］研究結果一致。由此說明，系統康復訓練有助于改善鼻咽癌化療患者的生活質量。

綜上所述，對鼻咽癌放療后張口困難患者實施系統康復訓練有助于緩解張口受限程度，提高顳下頜關節移動度，改善生活質量。