聲掩蔽療法對(duì)艦艇官兵耳鳴患者的效果評(píng)價(jià)

梁才全，查旭東，王天宇，劉環(huán)海

耳鳴是一種沒有外界聲音或電刺激時(shí)被感知到的聲音。近年來(lái)，各國(guó)對(duì)軍事作業(yè)人員疾病譜進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，聽力損失、耳鳴的發(fā)病率普遍較高，因軍事作業(yè)噪聲強(qiáng)度大、接觸時(shí)間長(zhǎng)，尤其是海軍艦艇部隊(duì)暴露時(shí)間可達(dá)100%［1］。在防護(hù)不當(dāng)?shù)那闆r下，這些噪聲將對(duì)參與作業(yè)人員的身心健康造成嚴(yán)重影響。2012 年美軍統(tǒng)計(jì)退伍人員中發(fā)生最普遍的服役相關(guān)性疾病發(fā)現(xiàn)，耳鳴和聽力損失分別占當(dāng)年退役人數(shù)的9.7% 和5.8%。2002-2005 年瑞典武裝部隊(duì)839 名新兵中，33 名（3.9%）因聽力問(wèn)題被迫中止訓(xùn)練［2-3］。耳鳴不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至引發(fā)焦慮、抑郁、沮喪和失眠等問(wèn)題。針對(duì)耳鳴的干預(yù)措施包括配戴助聽器、藥物治療、認(rèn)知行為治療（cognitive behavioural therapy，CBT）、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，r-TMS）和 聲 治 療 等［4］。聲 掩 蔽 療 法（sound masking therapy）是聲治療的一種，主要是通過(guò)以白噪聲為主的聲音治療，使患者對(duì)耳鳴相對(duì)適應(yīng)，從而減輕耳鳴癥狀。通過(guò)縮小耳鳴聲和環(huán)境聲之間的對(duì)比，鼓勵(lì)患者接受耳鳴習(xí)服，減輕耳鳴引起的緊張和不安，或提供能轉(zhuǎn)移患者對(duì)耳鳴注意力的有趣聲音。目前，聲掩蔽療法已廣泛應(yīng)用于耳鳴治療。本研究通過(guò)回顧性分析艦艇官兵耳鳴患者的聽力學(xué)特征及聲掩蔽的療效，探討可能影響聲掩蔽療效的相關(guān)因素，改善艦艇官兵耳鳴。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年3 月至2021 年3 月以耳鳴為主訴就診于海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院的男性艦艇官兵患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）主觀性耳鳴，伴或不伴感音神經(jīng)性聽力下降；（2）持續(xù)時(shí)間超過(guò)2 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有傳導(dǎo)性聽力損失；（2）耳部手術(shù)史；（3）頭部外傷史或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；（4）由于血管畸形或其他原因?qū)е碌目陀^性耳鳴；（5）耳毒性藥物使用史。本研究共納入107名患者，年齡（40.0 ± 9.9）歲。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)聽力學(xué)檢測(cè) 在標(biāo)準(zhǔn)隔音室進(jìn)行，測(cè)試頻率分別為250 Hz、500 Hz、1.0 kHz、2.0 kHz、4.0 kHz 和8.0 kHz，在500 Hz、1.0 kHz、2.0 kHz 和4.0 kHz 頻率的平均值為言語(yǔ)頻率平均聽閾。根據(jù)言語(yǔ)頻率平均聽閾降低的程度分為：輕度（26～40 dB）、中度（41～55 dB）、中重度（56～70 dB）、重度（71～90 dB）和極重度（≥91 dB）。根據(jù)聽力圖損失累及的頻率和程度，分為高頻下降型、低頻下降型、平坦型（包含正常）和全聾型（含極重度聾）［5］。1.2.2 耳鳴特異性評(píng)估［6］采用立式耳聾耳鳴綜合診療設(shè)備（江蘇貝泰福醫(yī)療科技有限公司）對(duì)患者耳鳴的心理聲學(xué)特性進(jìn)行檢測(cè)。（1）耳鳴音調(diào)匹配（tinnitus pitch matching，PM）：首先使用125 Hz～8.0 kHz 之間的9 個(gè)頻率的純音匹配耳鳴的音調(diào)，響度為閾上10 dB，當(dāng)患者感覺接受的頻率與耳鳴頻率相同或相近，即為耳鳴的主調(diào)。如果無(wú)法匹配到相近的純音，則給予窄帶噪聲。（2）耳鳴響度匹配（tinnitus loudness matching，LM）：在測(cè)得耳鳴的頻率后，在該頻率將音量設(shè)置為閾上10 dB，然后以1 dB 上下調(diào)試音量，直至患者感覺測(cè)試聲與耳鳴響度匹配，所測(cè)得的聲音強(qiáng)度即為耳鳴響度。

1.2.3 聲掩蔽療法［7-8］根據(jù)受試者耳鳴特點(diǎn)，制定相應(yīng)的復(fù)合音，使治療聲通過(guò)耳機(jī)剛好掩蓋耳鳴聲為最佳音量。每天3 次，持續(xù)15 min，連續(xù)治療2 周后進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)估及耳鳴特異性評(píng)估。

1.2.4 問(wèn)卷評(píng)估 （1）耳鳴致殘?jiān)u估量表（tinnitus handicap inventory，THI）：包括25 條項(xiàng)目，選項(xiàng)為否（0 分）、有時(shí)（2 分）和是（4 分），最后得分累積，總體得分范圍為0～100 分。0～16 分為1 級(jí)（正常），18～36 分為2 級(jí)（輕度），38～56 分為3 級(jí)（中度），58～100 分為4 級(jí)（重度）。聲掩蔽療法有效性定義為干預(yù)后THI 總分下降至16 分以內(nèi)或者下降值≥7 分［9-10］。（2）焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）：用于測(cè)量焦慮狀態(tài)輕重程度以及在治療過(guò)程中變化情況的心理量表。SAS 包括20 個(gè)條目，每個(gè)條目采用4 級(jí)評(píng)分評(píng)定項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，“1”為沒有或很少，“2”為小部分時(shí)間，“3”為相當(dāng)多的時(shí)間，“4”為絕大部分或全部時(shí)間。在受試者評(píng)定結(jié)束后，將20 個(gè)項(xiàng)目的得分相加，再乘以1.25 后取整即為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分越高，癥狀越嚴(yán)重。（3）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［11］：用于對(duì)受試者最近1 個(gè)月的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。量表由9 道題組成，包括19 個(gè)自評(píng) 和5 個(gè)他評(píng)條目，其中18 個(gè)自評(píng)條目參與計(jì)分，總分范圍為0～21 分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。聲掩蔽療法干預(yù)前后進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（連續(xù)變量）、Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)（用于非正態(tài)分布的連續(xù)變量）和卡方檢驗(yàn)用于比較有效組和無(wú)效組的相關(guān)因素差異是否顯著，Logistics 回歸用于進(jìn)行模擬分析與耳鳴患者療效相關(guān)的因素。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聲掩蔽治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

與治療前比較，患者接受聲掩蔽治療后THI 評(píng)分、SAS 評(píng)分和平均聽閾均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PSQI 評(píng)分治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 107 名艦艇官兵耳鳴患者聲掩蔽治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（± s）

表1 107 名艦艇官兵耳鳴患者聲掩蔽治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（± s）

注：THI 為耳鳴殘疾評(píng)估量表，PSQI 為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)，SAS 為焦慮自評(píng)量表

P 值＜0.001 0.077＜0.001＜0.001項(xiàng)目THI 評(píng)分（分）PSQI 評(píng)分（分）SAS 評(píng)分（分）平均聽閾（dB）治療前40.74 ± 15.55 5.91 ± 3.58 45.45 ± 4.22 32.14 ± 18.04治療后31.06 ± 12.83 5.60 ± 3.24 42.93 ± 6.19 26.67 ± 18.74 t 值13.59 1.78 5.01 7.32

2.2 影響聲掩蔽療法效果的單因素分析

根據(jù)聲掩蔽療法的治療效果將患者分為有效組（n=83）和無(wú)效組（n=24）。如表2 所示，對(duì)聲掩蔽療法治療效果相關(guān)的因素進(jìn)行單因素分析后，以P＜0.05 為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，分析并篩選出與臨床療效相關(guān)的因素，包括年齡、治療前THI 評(píng)分、聽力圖類型和平均聽閾。治療后THI 評(píng)分、耳鳴頻率、發(fā)病側(cè)別、耳鳴類型和病程等因素與聲掩蔽治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 影響聲掩蔽方法臨床療效的單因素分析

2.3 影響聲掩蔽療法效果的多因素分析

為了進(jìn)一步分析聲掩蔽療法有效性的相關(guān)因素，將單因素分析中的影響因素作為自變量，聲掩蔽療法的療效作為因變量納入Logistic 回歸模型中。將有效組與無(wú)效組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（年齡、治療前THI 評(píng)分和聽力圖類型）納入Logistic 回歸分析中。由于平均聽閾與聽力圖類型2 個(gè)變量存在相關(guān)性，因此平均聽閾未被納入模型中。聽力圖分為低頻、高頻、平坦和全聾4 個(gè)組，因此設(shè)置亞變量后進(jìn)行分析（各組均與聽力圖平坦型組進(jìn)行比較），分析結(jié)果見表3。年齡因素與療效呈負(fù)相關(guān)（OR=0.879，P=0.001），治療前THI 評(píng)分與聲掩蔽療效呈正相關(guān)（OR=1.060，P=0.005）。

表3 影響聲掩蔽療法療效的相關(guān)因素Logistic 回歸分析

患者的聽力圖類型也是影響聲掩蔽療法療效的獨(dú)立因素。相較于平坦型，低頻下降型組（P=0.013）和全聾型組（P=0.010）治療有效的可能性更低，高頻下降型組與平坦型組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.385）。

3 討論

噪聲是軍事作業(yè)環(huán)境中的重要危害因素之一，尤其對(duì)艦艇官兵，其噪聲暴露時(shí)間甚至可達(dá)到100%。長(zhǎng)期噪聲暴露可對(duì)人體健康造成多種危害，其中耳鳴和聽力下降是最直接的影響。慢性耳鳴還會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁或睡眠障礙，影響作業(yè)人員的注意力，直接或間接影響工作效率［12］。耳鳴聲治療已在全世界廣泛展開，包括聲掩蔽療法、耳鳴習(xí)服療法等，然而目前聲治療對(duì)于緩解耳鳴的效果存在爭(zhēng)議，多種因素可以影響聲掩蔽療法的療效。本研究對(duì)長(zhǎng)期工作于艦艇環(huán)境且患有耳鳴的官兵進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，年齡和治療前的THI 評(píng)分與聲掩蔽治療效果呈負(fù)相關(guān)，而聽力圖平坦型較低頻下降型和全聾型可能獲得更好的療效。

本研究發(fā)現(xiàn)年輕的患者更可能在聲掩蔽療法中獲得更好的療效。Vedel 等［13］研究發(fā)現(xiàn)年輕患者比年長(zhǎng)患者更容易取得治療效果。此外，Seydel等［14］研究發(fā)現(xiàn)，與老年耳鳴患者相比，由于年輕受試者的工作或生活壓力水平更高，受到耳鳴的影響更嚴(yán)重。因此，年輕受試者的耳鳴癥狀通過(guò)聲掩蔽干預(yù)后可能獲得更多的益處。另一方面，隨著年齡的增長(zhǎng)，循環(huán)系統(tǒng)的異常和血液黏度的增加，會(huì)導(dǎo)致耳蝸毛細(xì)血管血流量的減少，從而導(dǎo)致氧的輸送障礙，這可能會(huì)損害Corti 器，導(dǎo)致耳蝸中的感覺受體細(xì)胞和神經(jīng)元的損傷和死亡，耳蝸毛細(xì)胞通過(guò)自發(fā)活動(dòng)來(lái)代償受損的感受器細(xì)胞，參與耳鳴的發(fā)生［15-17］。另一個(gè)解釋可能是部分年長(zhǎng)患者認(rèn)為耳鳴屬于衰老現(xiàn)象，未引起重視，因而就診延遲。

耳鳴不僅影響患者的生活質(zhì)量，甚至引發(fā)焦慮、抑郁、沮喪和失眠等問(wèn)題。Aazh 和Moore［18］研究表明，失眠與耳鳴煩惱、抑郁和焦慮以及耳鳴障礙顯著相關(guān)。Hébert 等［19］和Cr?nlein 等［20］也報(bào)道耳鳴患者的失眠和抑郁癥狀之間存在聯(lián)系。在本研究中，聲掩蔽療法干預(yù)2 周后，患者的SAS 評(píng)分顯著降低，而PSQI 評(píng)分無(wú)明顯改善。本研究結(jié)果與先前耳鳴與失眠之間關(guān)系的差異可能與以下原因相關(guān)。Hébert 等［19］的研究對(duì)象主要為老年人，平均年齡為68 歲，而本研究對(duì)象平均年齡為40.0 歲。失眠在老年人中非常普遍，耳鳴可能不會(huì)顯著增加與年齡相關(guān)的睡眠障礙。THI 量表是目前臨床最常用的量表，能夠很好地反映個(gè)體耳鳴的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，治療前THI 的評(píng)分越高，聲掩蔽療法的療效越好，這些結(jié)果與Theodoroff 等［21］的研究結(jié)果相一致，耳鳴再訓(xùn)練療法（tinnitus retraining therapy，TRT）對(duì)干預(yù)前THI 評(píng)分更高的患者更有效。這些結(jié)果表明，聲掩蔽療法可能是緩解耳鳴的有效方法，尤其是對(duì)耳鳴嚴(yán)重的患者。

本研究發(fā)現(xiàn)，耳鳴患者的聽力圖類型主要為高頻下降型（57.0%）和平坦型（34.6%），聽力圖平坦型的患者更容易獲得積極的治療效果。Chang 等［9］研究表明，在改善心理障礙和生活質(zhì)量等方面，與聽力圖上升或下降的患者相比，聽力圖平坦的患者從助聽器中獲益更多。Kim 等［22］對(duì)平均聽閾相似但聽力結(jié)構(gòu)不同的耳鳴患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)平坦型組瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射（TEOAE）正常率顯著高于高頻下降組，此外高頻下降型患者在3、4 和6 kHz 時(shí)應(yīng)答率顯著低于聽力圖平坦的耳鳴患者；在腦干誘發(fā)電位（ABR）上，高頻下降組的I、Ⅲ和Ⅴ波潛伏期顯著延長(zhǎng)。因此，這些方面的差異可能是聽力圖平坦的耳鳴患者治療效果較好的潛在因素。

目前，國(guó)際公認(rèn)的聽力保護(hù)方案包含五大要素：噪聲的測(cè)量與評(píng)價(jià)、工程學(xué)降噪措施、定期聽力檢測(cè)、佩戴個(gè)人聽力保護(hù)裝置和藥物治療［23］。各國(guó)艦艇都采取了相關(guān)的工程學(xué)降噪措施，包括采用超低噪聲主機(jī)、輔助機(jī)械和傳動(dòng)機(jī)械，采用氣幕降噪系統(tǒng)，采用消聲瓦或涂敷吸音降噪圖層等，但這些都不足以防止有害噪聲暴露，軍事噪聲防護(hù)的重點(diǎn)在個(gè)人聽力保護(hù)裝置和藥物治療2 個(gè)方面。正確佩戴護(hù)耳器可以有效降低噪聲對(duì)聽力系統(tǒng)的損傷，進(jìn)一步提升軍事噪聲防護(hù)設(shè)備的降噪性能，同時(shí)提高通信能力及舒適度是減輕噪聲影響的重要工作；通過(guò)生物學(xué)技術(shù)篩選出特異的易感基因，通過(guò)評(píng)估和崗位調(diào)配，使噪聲性耳聾耳鳴易感者盡可能避免從事該類工作。需加強(qiáng)艦艇官兵對(duì)環(huán)境噪聲影響的認(rèn)識(shí)，使他們形成主動(dòng)防護(hù)意識(shí)，養(yǎng)成良好的防護(hù)習(xí)慣。

綜上所述，年齡、治療前THI 和聽力圖類型可以用來(lái)預(yù)測(cè)聲掩蔽療法的治療效果，耳鳴類型、耳鳴頻率、病程長(zhǎng)短、發(fā)病耳等與治療結(jié)果無(wú)關(guān)。然而，由于本研究的局限性，干預(yù)時(shí)間僅為2 周，需要進(jìn)一步觀察長(zhǎng)期聲掩蔽治療后患者耳鳴的改善情況。另一方面，對(duì)艦艇噪聲所引發(fā)的耳鳴問(wèn)題需要引起重視，并在深入研究的基礎(chǔ)上制定出相應(yīng)的損傷評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，使臨床診斷更加精準(zhǔn)、規(guī)范。