基于Delphi法的干預方案在骨科手術患者DVT預防中的效果及對血流動力學變化的影響

林曉欽 吳智榕 周曉丹 王小玲

聯勤保障部隊第九〇〇醫院骨一科,福建省福州市 350001

深靜脈血栓(Deep vein thrombosis,DVT)是骨科常見并發癥。受年齡、臨床手術等因素的影響,患者深靜脈管腔中存在異常血液凝結,形成深靜脈管腔阻塞,致靜脈回流異常而引起不同程度的慢性深靜脈功能不全[1]。本病具有淺靜脈曲張、壓痛、疼痛、患肢腫脹等表現,病情嚴重的患者常表現為皮膚冰冷、血皰、青紫色等。1/3～1/2確診為深靜脈血栓的患者將會發展為血栓綜合征,是圍術期患者死亡的原因之一[2]。本文選擇80例骨折手術患者,以探究基于Delphi法的干預方案在骨科手術患者DVT預防中的效果,詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月—2021年12月我院收治的80例骨折患者作為觀察對象,應用隨機數字表法均分為對照組和觀察組,每組40例。納入標準:(1)符合髖骨骨折診斷標準的患者;(2)閉合性骨折的患者;(3)對研究知情同意且配合度高的患者;(4)無認知功能障礙和精神病史的患者。排除標準:(1)中途退出研究的患者;(2)有下肢深靜脈血栓病史的患者(3)有凝血功能障礙的患者;(4)合并全身性系統疾病、感染性疾病及惡性腫瘤疾病的患者;(5)有嚴重臟器功能不全和嚴重心腦血管疾病的患者。對照組中男19例,女21例;年齡18～81歲,平均年齡(51.05±10.07)歲;骨折類型:股骨粗隆間骨折15例;股骨頸骨骨折25例。觀察組中男17例,女3例;年齡18～82歲,平均年齡(52.41±10.74)歲;骨折類型:股骨粗隆間骨折14例;股骨頸骨骨折26例。兩組患者一般資料對比差異不顯著(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規干預,比如:術前觀察患者是否存在焦慮、緊張心理,讓其提前了解術后可能發生DVT,使其重視預防,而且叮囑患者清淡飲食,戒煙戒酒,控制高血壓及糖尿病等基礎疾病。纏繞繃帶時注意溫和并工整,松緊度適宜。標準為完成纏繞護理后,繃帶內可伸進一根手指,而且沒有不適感為宜。觀察組給予基于Delphi法的干預方案。本方案通過專家二輪咨詢,分析專家意見,并結合文獻回顧和系統評估形成。主要內容和步驟:(1)風險評估:Caprini量表是基于骨科專門設計,含有實驗室檢查、手術史、現病史、體質量指數、年齡等。利用加權對風險因素賦值,結合評分對DVT風險分級,≥5分為高風險,3～4分為中風險,1～2分為低風險,0分為極低風險。了解其患肢的疼痛、腫脹程度,并實時監測D-二聚體水平是否存在異常,對于高風險患者給予特別關注,一旦出現異常則立即采取相應的處理對策,以控制其深靜脈血栓的發生風險。極低危及低風險患者給予常規干預,在術后2h給予患者下肢間歇充氣加壓裝置,30min/次,2次/d。大腿、小腿及足踝的壓力分別為20mmHg(1mmHg=0.133kPa)、30mmHg、45mmHg,之間的壓力差能夠提高下肢靜脈血液回流速度240%。Caprini 評分≥ 5分:同時使用間歇充氣加壓裝置、抗血栓藥物治療,給予高危風險患者腹部皮下注射低分子肝素鈣。(2)病情觀察:及時處理嚴重出血傾向;給予抗血栓藥物后,注意患者是否發生不良反應;密切觀察深靜脈血栓癥狀及體征;每天定時測量肢體周徑。(3)功能鍛煉:①健康宣教:采用宣講、發放手冊、多媒體等多途徑進行健康教育;②被動活動:術后抬高患者下肢,使其高于心臟平面20cm,患肢腫脹的患者可取溫熱的濕毛巾進行熱敷,對其下肢肌肉進行放松,同時觀察患者下肢情況,根據實際情況給予足底靜脈泵治療或間歇性充氣加壓治療,治療時避開患者創口位置。③早期康復:術畢至麻醉消失前,予以患者患處冰敷24h,并在患肢小腿下段墊上軟枕墊,并抬高15°～30°,使膝關節呈懸空狀態,并幫助患者進行踝關節被動活動。麻醉消失至術后24h,指導患者進行主動踝泵運動。手術當天以靜養和等張收縮運動為主,可根據患者需求為其添加軟墊;術后1～2d以靜養和被動運動為主,如股四頭肌運動、被動屈膝以及壓腿等;術后3～7d可進行壓腿和直腿抬高訓練,直至出院,醫護人員可提前錄制康復鍛煉的標準姿勢,制成視頻發送給患者,提高患者鍛煉姿勢的正確性。

1.3 觀察指標

1.3.1 下肢深靜脈血栓發生情況及患肢腫脹程度。診斷標準[3-4]:觀察患者是否存在患肢突發性腫脹情況,皮膚是否發紅,皮膚溫度是否高于健康肢體,若存在上述癥狀則根據患者情況選擇彩色多普勒超聲、CT靜脈成像、靜脈核磁共振成像或下肢靜脈造影等影像學診斷技術進一步篩查,對其發生例數進行記錄,計算發生率。患肢腫脹程度分3個等級進行評估[5]:(1)輕度:皮膚腫脹但皮紋還在;(2)中度:皮膚腫脹且皮紋消失;(3)重度:患者腫脹嚴重且出現張力性水泡。

1.3.2 血流動力學情況。兩組患者于干預1周后進行血流動力學檢測,應用彩色超聲診斷儀檢測患者的血管內徑、血流平均速度、每分鐘血流量及收縮期最大血流速度。

1.3.3 凝血功能。在干預前、干預1周后,采集患者靜脈血5ml,采用膠乳免疫比濁法測定患者的纖維蛋白降解產物水平,采用酶聯免疫比濁法測定D-二聚體水平。

2 結果

2.1 兩組DVT發生情況和患肢腫脹程度對比 觀察組的下肢深靜脈血栓發生率低于對照組(P<0.05);觀察組患肢腫脹程度輕度占比高于對照組(P<0.05),重度占比低于對照組(P<0.05)。如表1所示。

表1 兩組DVT發生情況和患肢腫脹程度對比[n(%)]

2.2 兩組血流動力學情況對比 干預1周后,觀察組的血管內徑、血流平均速度、每分鐘血流量及收縮期最大血流速度大于對照組(P<0.05)。如表2所示。

表2 兩組血流動力學情況對比

2.3 兩組纖維蛋白降解產物、D-二聚體水平對比 干預前,兩組纖維蛋白降解產物、D-二聚體水平對比差異無統計學意義(P>0.05);干預1周后,觀察組纖維蛋白降解產物、D-二聚體水平均低于對照組(P<0.05),如表3所示。

表3 兩組纖維蛋白降解產物、D-二聚體水平對比

3 討論

DVT是骨折手術患者常見并發癥,因為骨折患者多為老年人,其機體機能較差,加之術中使用的止血帶、灌注骨水泥、損傷局部血管內皮細胞等均會激活凝血相關因子,極易引起下肢深靜脈血栓,故臨床必須加強康復干預。

本文采用基于Delphi法的干預方案,具有如下優點:(1)風險評估。 目前,臨床常見的血栓評估量表包括Caprini、Wells、Autar3個量表,其中Autar量表最為常見。Autar量表是基于骨科專門設計,涵蓋高危疾病、手術風險、創傷風險、特殊風險、活動程度、BMI、年齡7個方面的內容,操作方便,時間短,在臨床上得到廣泛應用[6]。謝淵等[7]學者對比3種不同血栓風險量表對骨科手術患者發生DVT的風險評估,結果表明,3個量表AUC都超過0.6,都具有一定的預測作用,其中Wells量表預測價值最高。無論采用何種治療方案,Wells評分和彩色多普勒超聲都是檢測急性跟腱斷裂后深靜脈血栓更為敏感和準確的工具[8]。但Wells量表評估主要是體征及癥狀,很少涉及高齡、創傷等高危因素,因此3個量表各有優缺點。Wells量表優點在于提高對DVT預測及診斷價值,Caprini、Autar量表能夠識別高危因素。 (2)分級預防,重視早期活動。術后早期根據患者的情況制定針對性的康復運動,并協助患者開展被動、主動運動,能避免其肌肉萎縮,并改善局部血液循環,且早期患處冰敷能有效緩解患肢腫脹,而患肢腫脹的減輕能避免患者活動受限,使康復運動能順利開展,盡可能降低下肢深靜脈血栓。本文中,觀察組的下肢深靜脈血栓發生率低于對照組。觀察組患肢腫脹程度輕于對照組。提示基于Delphi法的干預方案在骨科手術患者護理中,能夠有效預防DVT。

在血流動力學方面,血流緩慢激活血小板,增加DVT發生的風險因素。而導致血流動力學變化的原因是:機械性損傷、靜脈回流受阻、肥胖、循環系統疾病(高血壓、高血脂、充血性心力衰竭等)及制動等[9]。劉順貴等[10]學者認為,腘靜脈流速、股靜脈流速是引起DVT發生的危險因素,相關性分析結果表明,腘靜脈流速及股靜脈流速均與全血中切黏度、全血高切黏度等因素呈顯著相關性,說明下肢靜脈血液回流障礙是導致DVT發生的重要原因,因此有必要監測血流動力學。本文中,干預后觀察組的血管內徑、血流平均速度、每分鐘血流量及收縮期最大血流速度均大于對照組;提示基于Delphi法的干預方案在骨科手術患者護理中,能夠有效預防DVT,其作用機制在于提高血流動力學變化,與既往研究一致。

在正常生理狀態下,人體纖溶系統及凝血系統間保持動態平衡狀態,而手術應激及麻醉等因素破壞此種平衡,特別是血管內皮細胞受損后,血液黏稠度提高,纖維蛋白降解產物及纖維蛋白異常聚集,使得血液處于高凝狀態[11]。然而,血液高凝狀態又會降低血液流動速度,形成惡性循環,增加DVT發生風險。孟薇等[12]學者研究表明,老年骨折患者發生骨折后血液處于高凝狀態的因素有長期臥床、血液濃縮、促凝因子釋放、組織損傷等。而凝血參數指標是衡量血液高凝狀態的客觀指標。本文中,干預1周后,觀察組下肢血流速度高于對照組,纖維蛋白降解產物、D-二聚體水平均低于對照組(P<0.05)。提示,基于Delphi法的干預方案在骨科手術患者護理中,能有效預防DVT,其作用機制在于改善凝血功能。術后患者的下肢血流淤滯會導致其水平升高,通過早期康復運動和踝泵運動,能有效改善患者局部血流循環,減輕其血流淤滯,而纖維蛋白降解產物、D-二聚體水平的降低,能降低血液的黏稠度,使血流速度加快。

綜上所述,基于Delphi法的干預方案在骨科手術患者護理中,能夠有效預防DVT,其作用機制在于提高血流動力學變化,改善凝血功能。