非疫區布魯菌病性睪丸炎1例報告并文獻復習*

莫淇舟 柳建軍 葉木石 田煥書

廣東醫科大學附屬醫院泌尿外科,廣東省湛江市 524001

布魯菌病仍是全球范圍內不可忽視的動物源性傳染病[1]。布魯菌病合并附睪睪丸炎則會危害男性生殖健康,甚至可引起不育和睪丸切除等嚴重并發癥。為提高非疫區臨床醫師對該疾病臨床特征的認識,從而減少誤診率,本文將我院收治的1例布魯菌病性睪丸炎的診療經過及文獻復習報告如下。

1 病例資料

患者男,29歲,農民,因“反復發熱乏力20d,伴右側陰囊腫痛3d”于2022年4月20日收入我院。患者20d前出現發熱伴乏力癥狀,至當地醫院診治,予抗感染后癥狀無明顯好轉。3d前突發寒戰高熱,最高體溫達41℃,精神狀態欠佳,右側陰囊明顯腫脹疼痛,無肌肉關節疼痛、膀胱刺激征及下腹部疼痛等。既往體健,已生育。查體:體溫38.8℃,右側陰囊腫脹,睪丸觸痛明顯,睪丸附睪分界欠清,透光試驗陰性;左側附睪、睪丸正常。陰囊超聲多普勒提示:右側睪丸體積增大,回聲不均勻降低,血流豐富,伴陰囊積液。實驗室檢查:血白細胞16.66×109/L,C反應蛋白30.2mg/L,丙氨酸轉氨酶22.0U/L,天冬氨酸轉氨酶18.0U/L;腎功能及電解質正常;尿常規及尿細菌培養陰性。初步診斷為急性細菌性睪丸炎。行血細菌培養后立即予哌拉西林鈉舒巴坦鈉3.0g q12h靜脈滴注抗感染5d,并行降溫、托起患側陰囊等對癥處理后局部癥狀稍緩解,但體溫仍波動在38.5～39.6℃,血白細胞升至17.76×109/L,抗感染效果欠佳。血培養結果提示布魯菌屬,立即追問流行病史發現患者近期有羊、豬接觸史,確診為布魯菌病性睪丸炎(Brucellar orchitis, BO)。更改治療方案,予多西環素0.2g/d聯合利福平0.6g/d口服,并短期使用地塞米松5mg靜脈注射,1d后熱退,3d后右側陰囊腫痛癥狀明顯緩解,予辦理出院。并交代患者遵醫囑繼續服藥6周并定期復診。隨訪10周,患者無發熱、陰囊疼痛等癥狀,血象、血培養等實驗室檢查無特殊,超聲示睪丸炎癥消退,患者暫未聽從醫囑檢查精液質量以評估生育功能。

2 討論

布魯菌病是由布魯桿菌感染引起的人畜共患傳染病,常見于我國新疆、內蒙古等畜牧業發達省份[1],而我國南方沿海地區鮮有布魯菌病的相關報道。目前,布魯菌病的發病機制尚不明確,但布魯菌病可導致人類和動物嚴重感染,損害人類健康及經濟發展。布魯菌病傳播途徑主要包括直接或間接接觸疫畜,以及攝入乳制品或生肉,人群普遍易感,以青壯年最常見[2]。布魯菌病可累及人體各系統,包括骨關節系統、泌尿生殖系統、消化系統、呼吸系統及神經系統等,其中泌尿生殖系統相關并發癥的發生率達2%～20%[3],包括腎盂腎炎、腎小管間質腎炎、腎小球腎炎、腎膿腫、精囊炎、前列腺炎;以單側布魯菌病性附睪睪丸炎(Brucellar epididymo-orchitis,BEO)最為常見[4]。

由于非疫區布魯菌病發病率低,醫師診療經驗不足,對散發病例易誤診,致使疾病進展而出現不育、睪丸切除等嚴重后果。診療要點包括流行病學史、發熱及陰囊腫痛的臨床特征、泌尿生殖系超聲及實驗室檢查。國外有研究表明[5-6],超聲無法對BEO和非特異性附睪睪丸炎進行鑒別,主要用于評估有無睪丸膿腫、萎縮壞死及腫瘤等。然而劉巍等[7]將BEO與非特異性睪丸附睪炎超聲表現進行比較,結果顯示前者表現為患側睪丸及附睪增大且回聲呈不均勻減少,陰囊積液透聲差,據此可對兩者進行初步鑒別。本例患者經兩位高年資超聲科醫師評估后,僅能明確右側睪丸炎癥,無法對病原體種類做出判斷。王艷等[8]認為MRI在急性BEO的早期診斷及鑒別診斷上有一定優勢,但其結論仍需更多高質量證據支持。國內外多項研究指出[4-6,9],常見的炎癥指標如血白細胞、C反應蛋白等并不具備診斷特異性;診斷BEO的金標準仍是血培養,但其陽性率僅有36.5%～55.6%;標準試管凝集試驗和虎紅平板凝集試驗等血清學檢查具有很高的診斷價值[3]。由于這是我院收治的第1例BEO患者,對該疾病的認識不足,缺乏診療經驗,并未在獲悉布魯菌感染后進行血清學試驗。Lin等[10]研究結果表明白細胞介素-6和干擾素-γ的水平可能是診斷布魯菌病的獨立預測因素。

國外一項Meta分析表明[11],多西環素(6周)聯合鏈霉素(肌注,2～3周)治療人類布魯菌病的療效優于多西環素聯合利福平(6周),視前者為一線抗菌方案;我國指南則將兩者均列為治療急性BEO的一線方案[12]。究其原因,布魯菌位于細胞內寄生,為避免復發或慢性化,需足量、長療程聯合抗菌治療,在保證療效前提下,提高患者依從性及給藥便利性尤為重要。與患者交代病情時,發現其依從性不高,故選擇口服多西環素聯合利福平的6周方案并隨訪10周,療效良好,未見復發跡象。同時臨床醫師應注意,長期應用利福平可導致抗結核藥物耐藥,因此在結核病流行區可選擇其他替代方案。盡管目前有多種聯合抗菌方案,但少數患者仍反復發作,遷延不愈。Majzoobi等[13]發現羥氯喹聯合多西環素和鏈霉素可提高療效并降低復發率,可能的機制是羥氯喹將細胞內酸性環境轉變為堿性,從而增強抗生素治療效果。Bahnemiri等[14]研究結果表明,在急性布魯菌病患者常規治療方案中添加適當的抗氧化劑或維生素,可通過增強機體抗氧化系統來增強抗菌療效。同時,動物疫苗接種是一項重要的預防人畜共患傳染病策略,但目前世界范圍內暫無安全有效的疫苗[15]。因此,疫苗的研發仍是全球科學家持續關注和努力的方向。

綜上所述,我國南方地區布魯菌病性睪丸炎發病率低,易造成誤診,從而延誤最佳治療時機,危害男性生殖健康,臨床醫師應警惕非流行區散發病例的可能性。雖然血培養是診斷該病的金標準,但流行病學史和血清學檢查也起著重要作用。目前多西環素聯合鏈霉素或利福平仍是BEO的一線治療方案,并強調提高患者依從性和規范藥物管理的重要性。筆者希望將來有更加有效的抗菌藥物和疫苗問世,以控制和根除布魯菌病。