基于Snyder希望理論的護(hù)理干預(yù)對(duì)鼻咽癌放療患者的影響

曹橋英 陳秀梅 劉春鳳 鄭瑋珊 邱新連 蘇碧玲

福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院 福建省腫瘤醫(yī)院頭頸腫瘤放療科,福建省福州市 350014

鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma,NPC)為常見頭頸部惡性腫瘤,多采取放療結(jié)合藥物方式治療[1]。鼻咽癌患者接受放射治療時(shí),照射部位累及口鼻咽、口鼻腔等解剖學(xué)部位,這些部位的黏膜被照射后,會(huì)產(chǎn)生急性放射性黏膜反應(yīng)。急性放射性口腔黏膜炎(Radiation-in duced oral mucositis,RIOM),是鼻咽癌患者放射治療過程中最為常見的并發(fā)癥之一,基本上所有的患者都會(huì)發(fā)生[2]。Snyder希望理論涵蓋了3個(gè)部分,即目標(biāo)、路徑信念與動(dòng)力信念,其核心在于目標(biāo)。當(dāng)個(gè)體在產(chǎn)生目標(biāo)的時(shí)候,為了能夠?qū)崿F(xiàn)目標(biāo),就會(huì)有意識(shí)地去構(gòu)建實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的路徑,這個(gè)意識(shí)就即為路徑信念,它是個(gè)人在目標(biāo)產(chǎn)生的當(dāng)下和未來之間的連接路徑;動(dòng)力信念是一種動(dòng)力系統(tǒng),它能夠推動(dòng)個(gè)體按自身設(shè)計(jì)好的路徑前進(jìn),從而實(shí)現(xiàn)目標(biāo)[3]。恐懼疾病進(jìn)展(Fear of Progression)主要是指擔(dān)心自身疾病會(huì)進(jìn)展或復(fù)發(fā)的心理狀態(tài),在癌癥患者當(dāng)中較為普遍[4]。本文將Snyder希望理論的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于鼻咽癌放療患者中,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 選擇2022年1—4月在我院接受放療的鼻咽癌患者88例作為觀察對(duì)象,男60例,女28例,年齡26～70歲,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組與對(duì)照組,各44例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病理檢查確診為鼻咽癌;(2)經(jīng)全面檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶;(3)首診并首次接受放療者;(4)年齡18～70歲;(5)患者溝通理解及讀寫能力無障礙;(6)無認(rèn)知障礙性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有慢性口腔潰瘍及牙齦炎等口腔疾病史;(2)頭頸部手術(shù)史;(3)合并其他部位的腫瘤及心、肝、腎等臟器的病變;(4)合并有精神和心理疾病。干預(yù)組中男29例、女15例,≥55歲12例、<55歲32例;文化程度:初中及以下11例、高中17例、大學(xué)及以上16例;職業(yè):農(nóng)民15例、工人10例、職員12例、其他7例;臨床分期:Ⅰ期8例、Ⅱ期16例、Ⅲ期15例、ⅣA期5例。對(duì)照組中男31例、女13例,≥55歲13例、<55歲31例;文化程度:初中及以下12例、高中18例、大學(xué)及以上14例;職業(yè):農(nóng)民14例、工人13例、職員9例、其他8例;臨床分期:Ⅰ期9例、Ⅱ期14例、Ⅲ期16例、ⅣA期5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組:開始放療當(dāng)天,使用Herth希望量表、漢化版恐懼疾病進(jìn)展簡化量表評(píng)估患者的希望水平和恐懼疾病進(jìn)展水平,給予放療常規(guī)護(hù)理,包括常規(guī)心理護(hù)理、保護(hù)照射野皮膚和口腔的健康宣教、功能鍛煉指導(dǎo)、鼻咽沖洗指導(dǎo),飲食指導(dǎo)等。并發(fā)放放療宣教手冊(cè)。

1.2.2 干預(yù)組:開始放療當(dāng)天,使用Herth希望量表、漢化版恐懼疾病進(jìn)展簡化量表評(píng)估患者的希望水平和恐懼疾病進(jìn)展水平,在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上以Snyder希望理論為指導(dǎo)開展護(hù)理服務(wù)。干預(yù)組團(tuán)隊(duì)主要由研究者本人、科室護(hù)士長、心理聯(lián)絡(luò)員2名等組成,于開始前1周,由研究者本人為干預(yù)團(tuán)隊(duì)全體成員進(jìn)行2次有關(guān)希望理論等相關(guān)干預(yù)內(nèi)容的培訓(xùn)。Snyder希望理論指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)具體如下:

1.2.2.1 激發(fā)動(dòng)力信念。(1)激發(fā)形式:宣傳冊(cè)、講座、病友交流會(huì);(2)呈現(xiàn)內(nèi)容包括:將鼻咽癌及其治療的相關(guān)知識(shí)、預(yù)后情況做成宣傳冊(cè)發(fā)放給患者;每2周進(jìn)行1次鼻咽癌治療相關(guān)的健康知識(shí)講座;組織已經(jīng)完成治療并且恢復(fù)良好的患者講述治療感受并教授自我護(hù)理的經(jīng)驗(yàn),1次/周,增強(qiáng)患者對(duì)于自身疾病的認(rèn)知,糾正其錯(cuò)誤觀念,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.2 建立目標(biāo)。與患者共同設(shè)立放療期間患者每天應(yīng)該達(dá)成的目標(biāo),目標(biāo)包括理論知識(shí)掌握情況和自身護(hù)理情況2個(gè)方面。(1)理論知識(shí)即放療注意事項(xiàng)的相關(guān)知識(shí):放療第1天為患者進(jìn)行放療注意事項(xiàng)宣教,第2天了解患者對(duì)放療注意事項(xiàng)的掌握情況,患者應(yīng)能夠主動(dòng)輸出一半以上的知識(shí),第3天應(yīng)全部掌握。如若目標(biāo)不達(dá)標(biāo),需對(duì)患者進(jìn)行再宣教,直至達(dá)成目標(biāo)。(2)自身護(hù)理方面包括:①口腔:保持口腔清潔無異味無食物殘?jiān)z留、若有白膜形成應(yīng)清洗干凈、保持口腔黏膜完整無破潰;②照射野皮膚:保持皮膚清潔干燥、皮膚完整;③鼻咽:保持清潔。

1.2.2.3 建立路徑信念。根據(jù)放療注意事項(xiàng)設(shè)計(jì)1張每日任務(wù)完成情況表,任務(wù)表類目包含:(1)口腔方面:自我評(píng)估口腔情況、無抽煙、無喝酒、未進(jìn)食尖銳、粗糙、辛辣、過咸、過酸、過熱等易損傷或刺激口腔黏膜的食物、未使用牙線和牙簽、進(jìn)食后和睡前使用軟毛牙刷刷牙, 患者每次進(jìn)食后協(xié)助其清潔口腔,用溫開水洗漱,然后用生理鹽水或 2.5%碳酸氫鈉溶液含漱;(2)照射野皮膚方面:穿全棉柔軟內(nèi)衣、照射野皮膚清潔干燥、照射野皮膚局部未使用肥皂水或熱水、局部皮膚未使用碘酊、乙醇等刺激性消毒劑、未使用熱敷、冰袋等、外出時(shí)日光未直接照射、局部皮膚不可搔抓、修剪指甲、皮膚防護(hù)劑外涂照射野皮膚;(3)每日鼻咽沖洗2次。隨著放射治療次數(shù)增加,根據(jù)每位患者皮膚、口腔等情況制定動(dòng)態(tài)的任務(wù)計(jì)劃,改善護(hù)理措施再實(shí)施。護(hù)士每天檢查患者任務(wù)完成表情況,查看皮膚、口腔情況,對(duì)患者的任務(wù)完成情況及放射治療過程中出現(xiàn)的情況進(jìn)行反饋和交流,對(duì)其完成的情況進(jìn)行肯定,給予鼓勵(lì),讓患者充分意識(shí)到通過自身的努力能夠達(dá)成目標(biāo),激勵(lì)患者建立路徑信念,增強(qiáng)其觀察指標(biāo)信心。

1.3 觀察指標(biāo) 患者接受照射60Gy時(shí),評(píng)價(jià)兩組患者希望水平、恐懼疾病進(jìn)展水平及放射性口腔黏膜炎的發(fā)生情況。

1.3.1 希望水平:以Herth希望量表(HHI)對(duì)患者希望水平進(jìn)行評(píng)價(jià),量表涵蓋12個(gè)條目,使用Likert 4 級(jí)評(píng)分法,每個(gè)條目按“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”分別記為1～4分,總分?jǐn)?shù)越高代表患者的希望水平越高。

1.3.2 恐懼疾病進(jìn)展水平:采取漢化版恐懼疾病進(jìn)展簡化量表(FoP-Q-SF)對(duì)患者恐懼疾病進(jìn)展水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表包含12個(gè)條目,每個(gè)條目采取Likert 5級(jí)評(píng)分法,從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是分別記為1～5分,總分12～60分,低度恐懼:12～22分,中度恐懼:23～36分,高度恐懼:37～60分,分?jǐn)?shù)越高表示患者恐懼疾病進(jìn)展程度越重。

1.3.3 放射性口腔黏膜炎發(fā)生情況:采用WHO口腔黏膜炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(見表1)評(píng)估放療至60Gy時(shí)兩組患者口腔黏膜炎分級(jí)。

表1 WHO口腔黏膜炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2．1 兩組希望水平比較 干預(yù)前兩組希望水平的得分無顯著差異(P>0.05)。干預(yù)后,兩組患者的希望水平得分均較干預(yù)前升高 ,且干預(yù)組得分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組希望水平得分比較分)

2.2 兩組恐懼疾病進(jìn)展水平比較 干預(yù)前,兩組患者的恐懼疾病進(jìn)展水平得分無顯著差異(P>0.05);干預(yù)后,干預(yù)組患者的恐懼疾病進(jìn)展水平得分低于對(duì)照組,差異顯著(P<0.05),見表3。

表3 兩組恐懼疾病進(jìn)展水平得分比較分)

2.3 兩組放射性口腔黏膜炎發(fā)生情況比較 干預(yù)組患者的放射性口腔黏膜炎發(fā)生程度低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.342,P=0.019),見表4。

表4 兩組口腔黏膜炎發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 Snyder希望理論融入鼻咽癌放療能夠提升患者希望水平 放射治療是鼻咽癌首選治療方式,盡管療效和預(yù)后較好,但易對(duì)患者造成的不良作用,如:口腔黏膜炎、皮炎、頜面部肌肉纖維化、口干等,在一定程度上改變了患者的形象、影響飲食攝入及頭面部功能等,對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響,給患者的正常生活帶來嚴(yán)重的打擊,長時(shí)間的不良影響會(huì)增加患者生理及心理壓力,導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)面情緒。通過有效的社會(huì)支持及科學(xué)的護(hù)理措施,能夠?yàn)榛颊邘硐Ｍ?從而緩解患者負(fù)面情緒。將Snyder希望理論運(yùn)用于鼻咽癌患者干預(yù)過程中能夠?qū)颊弋a(chǎn)生正向激勵(lì)作用,讓其逐漸形成科學(xué)的認(rèn)知,重新塑造生活目標(biāo),重拾希望,增強(qiáng)其康復(fù)信心,以此來實(shí)現(xiàn)患者自我價(jià)值,對(duì)于其康復(fù)具有積極作用,讓其能夠重新回歸社會(huì)。

3.2 Snyder希望理論融入鼻咽癌放療能夠降低患者對(duì)于疾病進(jìn)展恐懼水平 近年來鼻咽癌患者的治療水平在不斷提高,生存期得以延長,鼻咽癌5年總生存率可達(dá)80%,5 年累計(jì)復(fù)發(fā)率為8．6%～23．7%[5]。李穎斐等[6]對(duì)228例鼻咽癌患者的恐懼疾病進(jìn)展水平的研究中,有67.14%的患者恐懼疾病進(jìn)展水平處于中度以上。適度的恐懼疾病進(jìn)展心理能夠在一定程度上刺激患者,使其配合醫(yī)囑治療,能夠更為準(zhǔn)確地掌握患者病情發(fā)展情況,從而提早作出針對(duì)性干預(yù)。但長時(shí)間的恐懼心理會(huì)增加患者心理層面的痛苦,不利于患者恢復(fù),并且會(huì)造成生活質(zhì)量持續(xù)下降[7]。 因此,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)辨別患者恐懼疾病進(jìn)展的程度,給予有效的護(hù)理干預(yù),降低患者恐懼疾病進(jìn)展水平,減輕患者的心理痛苦。

3.3 Snyder希望理論運(yùn)用于鼻咽癌放療患者能夠降低放射性口腔黏膜炎的發(fā)生程度 張愛英等[8]就泌尿系腫瘤患者希望水平與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性進(jìn)行研究,結(jié)果表明希望水平愈高,患者愈有可能采取積極的應(yīng)對(duì)方式,能夠主動(dòng)配合治療。本文結(jié)果顯示,接受希望理論護(hù)理的干預(yù)組患者重度口腔黏膜炎發(fā)生率低,總體嚴(yán)重程度低于對(duì)照組。說明將Snyder希望理論運(yùn)用于鼻咽癌放療患者中,能夠改善口腔黏膜炎的發(fā)生情況。

綜上所述,將Snyder希望理論應(yīng)用于鼻咽癌放療患者中,在心理方面能提高鼻咽癌放療患者的希望水平、降低恐懼疾病進(jìn)展水平,在放療不良反應(yīng)方面能夠降低放射性口腔黏膜炎發(fā)生的嚴(yán)重程度,改善患者生活質(zhì)量。本研究的不足之處在于未對(duì)鼻咽癌患者放療的其他不良反應(yīng)進(jìn)行跟蹤,希望在將來能夠進(jìn)一不步完善。