外周血淋巴細(xì)胞亞群及炎性指標(biāo)在兒童呼吸道感染中的診斷價(jià)值

王子凡 孫洪偉 楊新宏 吳 雪 陳瑩瑩

1 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)科血液檢驗(yàn)室,河北省承德市 067000; 2 豐寧滿(mǎn)族自治縣中醫(yī)院內(nèi)一科

近年來(lái),兒童呼吸道感染性疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì),其患病的特點(diǎn)是癥狀嚴(yán)重、病程長(zhǎng)、肺內(nèi)并發(fā)癥多、療效差。兒童是呼吸道感染的高發(fā)人群,因?yàn)樾旱囊恍┲匾钠鞴僬诎l(fā)育過(guò)程中,更容易遭受病原體的感染。呼吸道感染的危重兒童可導(dǎo)致肺部感染,甚至導(dǎo)致多器官功能障礙,影響兒童的生命和健康[1]。從臨床角度,兒童的呼吸道感染應(yīng)加以重視。因此,確診小兒呼吸道感染需要采用更加嚴(yán)密和快速的診斷方法,以使臨床醫(yī)生盡早針對(duì)性用藥,提高小兒呼吸道感染的臨床療效和改善預(yù)后。本文選取外周血淋巴細(xì)胞亞群、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清免疫球蛋白幾個(gè)指標(biāo),探討以上指標(biāo)在不同病原體患兒呼吸道感染中的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科2021年1—6月收治并明確診斷為呼吸道感染的161例患兒,根據(jù)其感染的病原體分為:EB病毒陽(yáng)性組(EB組)、副流感病毒IgM抗體陽(yáng)性組(副流感組)、抗單純皰疹病毒1+2型抗體IgM陽(yáng)性組(單純皰疹組)、細(xì)菌感染組(細(xì)菌組)、肺炎支原體IgM抗體陽(yáng)性組(支原體組),所有呼吸道感染患兒的臨床診斷均符合《實(shí)用兒科學(xué)》中呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另選同期入院體檢的健康兒童20例作為對(duì)照組。EB病毒組28例,男13例,女15例,平均年齡(4.79±2.3)歲;副流感組29例,男13例,女16例,平均年齡(4.3±4.4)歲;單純皰疹組38例,男18例,女20例,平均年齡(3.76±3.3)歲;細(xì)菌組20例,男11例,女9例,平均年齡(1.99±2.85)歲;支原體組46例,男20例,女26例,平均年齡(4±3.1)歲;對(duì)照組20例,男8例,女12例,平均年齡(2.87±3.1)歲。六組患兒一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有很強(qiáng)對(duì)比性。

1.2 方法

1.2.1 淋巴細(xì)胞及其亞群比例的檢測(cè):抽取患兒及健康兒童空腹?fàn)顟B(tài)下的外周血,采用貝克曼Navios型流式細(xì)胞分析儀及配套試劑CD45-PERCP/CD4-PC7/CD8-APCCY7/CD3-FITC/CD56+CD16+-PE/CD19-APC(美國(guó)BD公司)測(cè)定CD4+T細(xì)胞(Th)、CD8+T(Tc)、CD19+B及CD56+CD16+NK細(xì)胞的百分比和絕對(duì)計(jì)數(shù)。

1.2.2 其他炎性指標(biāo)檢測(cè):抽取所有受試對(duì)象空腹外周血送往我院檢驗(yàn)科檢測(cè)CRP、PCT、免疫球蛋白、血常規(guī)等指標(biāo),并記錄信息,計(jì)算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值。

2 結(jié)果

2.1 各組間外周血淋巴細(xì)胞亞群比較

2.1.1 淋巴細(xì)胞亞群百分比比較:細(xì)菌組Tc%明顯低于其他各組,且與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),六組進(jìn)行單因素的方差分析結(jié)果為組間B%與NK%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),EB組的NK%值、B%值與對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 六組淋巴細(xì)胞亞群百分比比較

2.1.2 淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)值比較:EB組Th#、Tc#、B#、NK#絕對(duì)計(jì)數(shù)均明顯高于其他各組,細(xì)菌組Tc#明顯低于其他各組,六組進(jìn)行單因素的方差分析結(jié)果為組間的Tc#差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),EB組的Tc#與對(duì)照組和細(xì)菌組相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。六組其他的淋巴細(xì)胞亞群百分比及絕對(duì)計(jì)數(shù)的指標(biāo)(Th%、Tc%、Th#、NK#、B#)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 六組淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)值比較

2.2 各組間CRP、PCT、NLR比較 細(xì)菌組的PCT數(shù)值明顯高于其他各組,NLR值低于其他各組。五組進(jìn)行單因素的方差分析結(jié)果為:組間PCT數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),CRP和NLR數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 五組患病組CRP、PCT、NLR值比較

2.3 各組間免疫球蛋白比較 各組的IgG、IgA、IgM、C3差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中細(xì)菌組的IgA、IgM、C3均明顯低于其他各組,副流感組IgG數(shù)值增高,EB組C4數(shù)值高于其他各組。見(jiàn)表4。

表4 各組免疫球蛋白值比較

3 討論

小兒呼吸道感染為臨床較為常見(jiàn)的感染類(lèi)疾病。又可分為上呼吸道感染及下呼吸道感染,鼻腔與咽喉部間的急性感染炎癥為上呼吸道感染,下呼吸道感染主要包括急性氣管支氣管炎、慢性支氣管炎、肺部炎癥等[2]。患兒免疫功能下降是導(dǎo)致呼吸道感染的關(guān)鍵因素,研究大多認(rèn)為隨著年齡的增長(zhǎng),免疫功能不斷提高則呼吸道感染的發(fā)生率也會(huì)逐漸下降。免疫功能的正常與否有依賴(lài)于B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫和T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫,而免疫球蛋白也同樣維持著體液免疫的主要功能,T淋巴細(xì)胞亞群中:CD4+T淋巴細(xì)胞作為輔助性T淋巴細(xì)胞(Th細(xì)胞)具有增強(qiáng)和擴(kuò)大其他細(xì)胞功能的作用,CD8+T淋巴細(xì)胞作為殺傷性T淋巴細(xì)胞(Tc細(xì)胞)可阻止其他細(xì)胞發(fā)揮細(xì)胞免疫[3]。Yang等人[4]認(rèn)為淋巴細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子水平變化的預(yù)后價(jià)值與肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)呈正相關(guān)。在細(xì)菌感染后,CD4+T淋巴細(xì)胞最先發(fā)生改變,數(shù)量開(kāi)始減少,大量實(shí)驗(yàn)證明CD4是可靠的早期診斷細(xì)菌感染的指標(biāo),這與我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)論(細(xì)菌組的Tc%、Tc#明顯低于對(duì)照組)相符。在血液病中CD4因?yàn)槠涮禺愋詮?qiáng),因此被看作是早期細(xì)菌感染的重要指標(biāo),對(duì)臨床的診療具有指導(dǎo)作用[5]。

外周血淋巴細(xì)胞亞群的水平能夠反映機(jī)體的細(xì)胞免疫功能,臨床上認(rèn)為其動(dòng)態(tài)變化能夠評(píng)估療效、預(yù)示疾病的轉(zhuǎn)歸。NK(CD3-CD16+CD56+)細(xì)胞作為介導(dǎo)固有免疫的細(xì)胞,可通過(guò)直接作用于T、B淋巴細(xì)胞和分泌相關(guān)細(xì)胞因子的方式調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能,抑制自身反應(yīng)性B淋巴細(xì)胞的增殖,從而發(fā)揮免疫監(jiān)視和早期抗感染作用。NK與B淋巴細(xì)胞作為機(jī)體免疫的重要靶細(xì)胞,在機(jī)體發(fā)生感染后最先發(fā)生數(shù)量上的改變。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,EB組的NK%、B%均明顯高于對(duì)照組,該結(jié)論與馬穎[6]的結(jié)論一致。升高的原因是因?yàn)?EBV作為一種嗜B淋巴細(xì)胞的DNA病毒,具有很強(qiáng)的潛伏性。EBV進(jìn)入機(jī)體后可與B細(xì)胞受體結(jié)合,感染成熟B細(xì)胞,建立起潛伏感染。與B淋巴細(xì)胞的體液免疫不同,NK細(xì)胞介導(dǎo)體細(xì)胞免疫,NK細(xì)胞數(shù)量上的改變應(yīng)晚于B淋巴細(xì)胞,本結(jié)論中,B細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量均升高,可以認(rèn)為患者此時(shí)處于免疫反應(yīng)的中后期。

C反應(yīng)蛋白是目前臨床應(yīng)用最廣泛的感染指標(biāo),它的優(yōu)勢(shì)在于檢測(cè)方便、技術(shù)要求不高且費(fèi)用低廉。當(dāng)細(xì)菌感染機(jī)體后,外周血中最快于4～6h即可被檢測(cè)到,1.5d達(dá)高峰[7]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)支原體感染、過(guò)敏性疾病等非細(xì)菌性感染時(shí)CRP也可增高,有的甚至異常增高,本實(shí)驗(yàn)中CRP在各組中數(shù)值差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,也驗(yàn)證了這一點(diǎn),因此單純把CRP作為判斷肺炎早期病原學(xué)的指標(biāo)有其局限性,并且對(duì)指導(dǎo)何種病原體類(lèi)型也欠缺金標(biāo)準(zhǔn)作用。當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染,外周血中PCT濃度迅速升高,比CRP升高的速度快很多,一般2～3h即可檢測(cè)到,6～12h達(dá)高峰。PCT由甲狀腺C細(xì)胞分泌產(chǎn)生,感染早期即可大量迅速生成并釋放入血,成為早期鑒別診斷感染的有力證據(jù)。目前,認(rèn)為引起PCT升高的主要原因是各種炎性因子如IL-6、內(nèi)毒素等,特別是內(nèi)毒素的含量與PCT濃度呈正相關(guān)。本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)中,細(xì)菌組的PCT值明顯高于其他各實(shí)驗(yàn)組,EB組明顯低于其他各實(shí)驗(yàn)組,這也證明了細(xì)菌感染時(shí)PCT會(huì)迅速升高,在病毒感染時(shí)PCT變化并不明顯,因此PCT可作為分辨細(xì)菌感染或是病毒感染的指標(biāo)。在小兒呼吸道感染常見(jiàn)的肺炎支原體是介于病毒與細(xì)菌之間的一種病原微生物,裂解后不產(chǎn)生內(nèi)毒素和外毒素,因此徐靜等[8]認(rèn)為支原體感染時(shí)PCT一般也不升高,本研究也證實(shí)了這一結(jié)論。中性粒細(xì)胞內(nèi)含微小顆粒,顆粒中含有堿性磷酸酶、溶菌酶等物質(zhì),能發(fā)揮吞噬、趨化、殺菌等作用。中性粒細(xì)胞對(duì)免疫系統(tǒng)有較大影響,當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生炎癥時(shí),它可以通過(guò)趨化物質(zhì)作用于炎癥部位,使其在局部聚集。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率是眾所周知的全身炎癥和感染標(biāo)志物。它已被研究作為細(xì)菌感染的預(yù)測(cè)因子,顯示出比傳統(tǒng)炎癥標(biāo)志物更高的預(yù)測(cè)價(jià)值[9]。在本實(shí)驗(yàn)中,細(xì)菌組的患兒的NLR值明顯減少,而支原體組的NLR值明顯增高,筆者認(rèn)為,這是患兒可能有合并感染的表現(xiàn),但實(shí)驗(yàn)室檢查中的病原菌等有限,會(huì)導(dǎo)致這一結(jié)果。Nam Ki-Woong等[10]證明在急性缺血性卒中(SAP)患者中,較高的NLR可預(yù)測(cè)SAP。NLR可能有助于及時(shí)識(shí)別高危患者,并為預(yù)防性抗生素治療的進(jìn)一步研究提供線索。

免疫球蛋白是參與體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)的重要部分,其中IgA是一種外泌型免疫球蛋白,是抵抗感染的第一道防線;IgM是最早出現(xiàn)的免疫球蛋白抗體,其含量的增加預(yù)示著感染的發(fā)生;IgG是血清免疫球蛋白中的主要成分,主要功能是抗感染[11]。補(bǔ)體系統(tǒng)是維持細(xì)胞和組織穩(wěn)態(tài)的重要因子,同時(shí)是天然免疫的重要組成部分,主要由C3和C4組成[12]。補(bǔ)體 C3在補(bǔ)體系統(tǒng)中含量最高,經(jīng)活化后可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答,是補(bǔ)體系統(tǒng)激活途徑中首先開(kāi)始并且十分重要的環(huán)節(jié)。補(bǔ)體 C4 是參與經(jīng)典激活途徑的一種球蛋白,與C3相比在補(bǔ)體系統(tǒng)中含量明顯減少。陶小娟等[13]在實(shí)驗(yàn)中認(rèn)為,感染組患兒IgA、IgG水平與對(duì)照組無(wú)顯著性差異,IgM水平與病毒載量負(fù)相關(guān),提示在兒童EB感染過(guò)程中,體液免疫發(fā)揮的效應(yīng)較細(xì)胞免疫弱。本實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證細(xì)菌組的IgG、IgM值明顯減少,與其他各組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,證明在細(xì)菌感染時(shí),機(jī)體的免疫球蛋白的數(shù)量與其他病毒感染時(shí)并不相同,在細(xì)菌感染時(shí),大量的免疫球蛋白被耗竭,用于產(chǎn)生過(guò)免疫防御作用。副流感組的IgG數(shù)值與其他各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這或許與小兒在感染副流感病毒時(shí)病情進(jìn)展迅速發(fā)展有關(guān),導(dǎo)致機(jī)體的IgG在感染的早期明顯升高。補(bǔ)體C3在抗肺炎鏈球菌感染中具有重要的作用,肺炎鏈球菌的莢膜能結(jié)合補(bǔ)體 C3 同時(shí)阻止其降解,從而誘導(dǎo)較強(qiáng)的免疫反應(yīng)。本實(shí)驗(yàn)中細(xì)菌感染組的C3值明顯減少,可證明C3在監(jiān)測(cè)階段處于被結(jié)合的階段,機(jī)體的免疫反應(yīng)正在開(kāi)始進(jìn)行。

本實(shí)驗(yàn)中,單純皰疹組與支原體組的患兒例數(shù)不少,但并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)出陽(yáng)性結(jié)果,筆者認(rèn)為可能與他倆都屬于病毒感染,所具有的表現(xiàn)都與其他幾組病毒感染相似,因此在上述指標(biāo)中并沒(méi)有特異性。由于本院健康體檢的兒童較少,因此陰性對(duì)照組較少,并且沒(méi)有真菌感染的患者與此對(duì)比,在日后的實(shí)驗(yàn)中爭(zhēng)取擴(kuò)大樣本量,以得出更全面的結(jié)論,為小兒呼吸道感染的診療提供臨床依據(jù)。

綜上所述:外周血淋巴細(xì)胞亞群,IgG、IgA、IgM、C3、NLR比值結(jié)合CRP、PCT對(duì)于鑒別兒童呼吸道感染的病原體有指導(dǎo)作用,在鑒別細(xì)菌感染和病毒感染時(shí)不可使用單一指標(biāo)簡(jiǎn)單判斷,要結(jié)合上述指標(biāo)綜合考慮。本實(shí)驗(yàn)證明EB病毒感染的患兒在上述指標(biāo)中與其他病原體感染有明顯不同,可以指導(dǎo)臨床提前針對(duì)性的用藥,提高患兒的預(yù)后水平,具有臨床推廣意義。本實(shí)驗(yàn)中健康對(duì)照組只有淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)值,而其他的如免疫球蛋白等考慮倫理及價(jià)格因素并未進(jìn)行檢測(cè)。因此在日后的實(shí)驗(yàn)中會(huì)彌補(bǔ)這一部分的數(shù)據(jù),并且進(jìn)行更多樣本的實(shí)驗(yàn)來(lái)加強(qiáng)這一結(jié)論。