預康復在頭頸癌患者中的應用進展

艾怡琴，楊欣，孟利敏

（1.贛南醫學院護理學院，江西 贛州 341000；2.萍鄉市安源區婦幼保健院產科，江西 萍鄉 337000）

頭頸癌是目前世界范圍內第六大惡性腫瘤，多以手術治療為主，聯合放射治療及化學治療的綜合治療方式[1-2]。 由于腫瘤解剖部位的特殊性及治療方式對患者所帶來的不良反應，患者言語、吞咽、味覺及嗅覺等生理功能受到影響并產生一系列并發癥[3]。 為降低頭頸癌患者并發癥的嚴重程度，患者康復治療多集中于綜合治療及治療結束后，2002年Topp 等[4]提出的預康復術前管理策略為患者從確診至抗癌治療前進行康復干預提供重要補充。 現今，預康復策略在心胸外科、普外科中的廣泛應用，優化了患者治療前機體儲備狀態，提高了患者對疾病的認知，也起到了降低并發癥發生率、提高生活質量的作用，對促進患者更快的重返工作有著重要意義[5-6]。 本綜述通過對頭頸癌患者運動、營養及心理三聯預康復干預方式應用現狀進行系統介紹，為患者康復干預提供參考意義。

1 預康復的概述

預康復策略的提出基于加速康復外科（ERAS）理念， 該理念最早由丹麥醫師Kehlet 于1997年提出，在患者術中、術后采取一系列措施降低患者圍術期生理、心理應激反應，減少并發癥發生，實現加速康復[7]。2013年Silver[8]將癌癥預康復定義為從診斷到開始治療（即手術、化療和放療）之間的一個連續性護理過程，包括建立基線功能水平的身體及心理評估，識別功能障礙和針對性實施身體及心理干預，以減少并發癥的發生率和嚴重程度。該定義強調在患者疾病診斷至治療前采取一系列康復干預措施，通過充分的術前準備提高患者機體功能儲備，控制并發癥發生或降低其對機體的危害程度， 彌補ERAS 在治療前期的空白。同時，預康復干預也不局限于在治療前進行，在患者接受抗腫瘤治療的整個生存期間也可繼續干預，使得患者受益。

2 運動預康復干預

2.1 吞咽運動訓練

放療易導致患者出現口干、張口困難及吞咽功能障礙等不良反應，其中吞咽障礙發生率高達65%，其表現有進食明顯困難、進食反流和嗆咳，嚴重者可出現吸入性肺炎甚至窒息[9]。 吞咽運動訓練能改善頭頸癌患者吞咽能力、營養狀況及生存質量，而在患者接受手術或放射治療前，進行預防性吞咽運動鍛煉可為虛弱的咽部肌肉儲存力量，并為咽部肌肉纖維化引發的運動限制形成補償， 以達到增強咽部肌肉力量、擴大肌肉活動范圍、改善吞咽功能的作用[10-11]。 Kulbersh等[12]在傳統放療后吞咽訓練基礎上，在放療前2 周對頭頸癌患者實施吞咽功能訓練，包括指導患者進行舌頭保持動作、舌頭阻力練習、門德松吞咽法等，結果顯示，其患者的吞咽功能、營養狀況及生活質量明顯優于對照組。Govender 等[11]在常規放療開始后吞咽康復運動的基礎上，在治療前為頭頸癌患者進行2 次45 min 預康復教育咨詢干預， 內容包括X 射線評估患者吞咽功能， 實施特定且有針對性的吞咽運動指導，以及采用行為改變策略（如目標的設定、自我監測），患者吞咽障礙發生率顯著低于對照組。 目前，治療前局部運動訓練雖提升了患者吞咽功能障礙，但在具體干預時機、持續時間及干預內容等方面仍存在不一致性。

2.2 全身運動訓練

運動干預可緩解患者放化療相關癥狀，提高其生活質量，全身運動類型主要包括快走、慢跑、瑜伽等有氧訓練和針對肌肉群的抗阻訓練。 Akiyama 等[13]在入院前對食管癌患者進行握力、 伸膝肌力、6 min 步行距離測試評估后，在術前連續7 d 有監督的指導患者進行有氧及抗阻預康復運動訓練，有效降低了術后并發癥的發生率，并縮短了住院時間。目前，指導患者在治療前開展全身運動訓練的預康復正逐漸成為癌癥患者尤其是頭頸癌患者康復護理的研究熱點。 2022年，葡萄牙腫瘤學支持性護理研究協會對新確診的頭頸癌患者從診斷時每周進行三次有監督的預康復運動訓練，包括有氧及抗阻運動訓練，并持續整個治療期間，以評價基于運動訓練的預康復干預對患者功能狀態的影響，預計在2024年報告研究結果[14]。未來還需更多的臨床試驗研究其康復效果，為頭頸癌患者運動預康復干預提供參考依據。

3 營養預康復支持

由于腫瘤部位及患者認知因素等的影響， 約有3%~52%的頭頸癌患者在接受治療前就處于營養不良狀態[15-16]。 營養不良不僅影響放療擺位的精確性，也影響機體對放療的敏感性[17]。由于已知的營養不良的危害性，Huang 等[18]在局部晚期鼻咽癌患者同步放化療期間給予預防性口服營養補充劑， 結果顯示，預防性營養干預提高了患者的治療耐受性，減少了治療中斷的發生。營養預康復支持則對所有頭頸癌患者在接受治療前進行營養干預，包括明確的營養診斷和恰當的營養干預。

3.1 營養診斷

我國學者石漢平等[19]提出營養不良的三級診斷包括：營養篩查、營養評估和綜合評價，三級診斷由淺入深，既相互區別又緊密聯系。 國內外多個營養學會推薦腫瘤患者選用營養風險篩查量表2002 進行營養篩查，以盡早識別患者存在的營養風險，該量表包括三項評估內容：疾病嚴重程度評分0~3 分、營養狀況受損評分0~3 分、年齡評分0~1 分，總分≥3 分表示存在營養風險[20]。 對于營養風險篩查為陽性的患者，則進一步推薦使用主觀整體營養評估量表評價腫瘤患者營養狀況，該量表由患者自我評估和醫務人員評估兩部分組成。 根據得分可將患者分為營養良好0~1分，可疑營養不良2~3 分，中度營養不良4~8 分，重度營養不良≥9 分四類[20]。 為進一步明確營養不良的類型、導致營養不良的原因、營養不良對機體的影響，對患者進行綜合評價明確其營養不良的診斷，為制定營養治療及綜合治療方案提供科學依據[19]。

3.2 營養干預

目前營養干預方式的選擇包括營養教育、口服營養補充、完全腸內營養、部分腸外營養和全腸外營養。Ho 等[21]對243 名頭頸癌患者回顧性研究發現，與未咨詢或在放療中晚期咨詢的患者相比，放療前兩周有過營養咨詢的患者，體重下降率和放療計劃中斷率更低， 但該研究缺乏營養預康復有效性的直接證據。Van Noort 等[22]為有手術計劃、有營養不良風險、計劃入院時間長于7 天的門診患者，在入院前給予營養干預，如明確營養不良的原因、制定個性化門診營養護理干預計劃、并進行電話隨訪等，結果顯示，與傳統治療后營養干預相比，預康復營養干預進一步促進了患者營養意識的改變，滿足了其營養需求并提高營養攝入量，有效改善了患者術前營養狀況。由此可見，治療前開展營養干預有助于消除患者營養誤區，通過指導患者進行合理飲食改善患者營養不良狀況，進而提高患者對治療的耐受性。譙丹等[23]對7 例重度營養不良的口腔癌患者采取術前飲食教育及口服營養補充，術后有針對性給予腸內、腸外營養相結合的方式，降低了患者治療并發癥的發生率， 使其順利度過圍術期。但是目前仍缺乏高質量的RCT 營養預康復研究驗證其有效性。

4 三聯預康復干預

因腫瘤的治療、護理、預后的不確定性，患者易產生焦慮、抑郁等負性情緒，影響患者對疾病預后的信心[24]。心理預康復干預提高患者在治療期間運動鍛煉和營養支持的依從性，緩解焦慮情緒，并提高患者免疫功能，常與運動、營養聯合實施，稱三聯預康復干預[25-26]。周雪等[27]在常規術后康復訓練的基礎上，對喉部分切除患者進行三聯預康復干預， 其內容包括：呼吸肌協調訓練與下頜抗阻訓練；有營養風險者尊醫囑進行口服營養補充劑，吞咽困難嚴重無法經口進食的患者，必要時給予腸內、腸外營養支持；入院24 小時內進行心理評估給予心理支持治療。 結果顯示：與傳統術后康復訓練組相比， 干預組在術后7 d、14 d 血清白蛋白值更高，術后1 個月焦慮、抑郁評分、吞咽功能障礙發生率更低。該研究雖證實了聯合干預的有效性， 但未明確指出聯合預康復干預所持續時間及頻率。 美國臨床實驗注冊中心顯示，Sanford Health 于2021年在頭頸癌患者治療前、治療后6~8 周以及5~6 個月進行聯合預康復干預研究， 與物理治療師、注冊營養師、言語語言病理學家和社會工作學家共同使用標準化篩查工具對頭頸癌患者進行評估，并提供個性化治療方案、教育和干預措施，以期判斷預康復干預是否有助于減輕頭頸癌患者的不良癥狀（例如吞咽困難、肌肉減少癥、營養狀況、焦慮、抑郁），該研究計劃在2023年8月完成。 由于頭頸癌的危險因素與煙草、酒精等密切相關，在現有運動、營養、心理三聯預康復基礎上，未來可探索多模式預康復干預研究[28]。

5 小 結

預康復的核心內容在不同專業領域有相通之處，優化了腫瘤患者機體功能及儲備狀態，降低了并發癥的發生率或減輕了對機體的危害程度。 目前，國內對頭頸癌患者預康復干預的研究較為匱乏，尚缺乏基于循證證據的干預方案。 未來不僅需要更多高質量、多中心、大樣本的隨機對照試驗驗證干預效果，提供循證證據資源；還需要建立適合我國國情的頭頸部惡性腫瘤患者預康復合并加速康復干預體系，在改善患者預后的同時，減輕患者臨床癥狀。