分析顱內壓波幅相關性指數對閉合性顱腦創傷患者生存狀況的預測價值

蔡麗娟，紀媛媛，胡松佳

（1.河南省直第三人民醫院神經外科，河南 鄭州 450006；2.首都醫科大學宣武醫院神經外科，北京 100053）

閉合性顱腦創傷是臨床神經外科常見的外傷性顱腦損傷，具有較高的致殘率以及死亡率，其中顱內壓增加是顱腦創傷病情加重的常見表現[1]。顱內壓（ICP）監測是目前臨床廣泛用于監測神經外科患者顱內壓的常用方法，雖通過ICP 監測對指導患者治療以及判斷預后有著重要作用，但該方法仍存在一定滯后效應，且有時無法準確提示預后[2-3]。而波幅（AMP）、壓力波幅相關性指數（RAP）作為ICP 相關參數，已被發現與顱內代償空間、顱內血管狀態、腦順應性生理指標存在重要聯系[4]。目前AMP、RAP 逐漸成為臨床研究重點，但是否能夠有效、準確的反應患者預后生存狀況需進一步論證。因此，本研究擬分析RAP 對我院神經外科收治的202 例閉合性顱腦創傷患者生存狀況的預測價值，為后續閉合性顱腦創傷診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年5 月至2020 月10 月經我院神經外科收治的202 例閉合性顱腦創傷患者作為本研究對象。其中男性108 例，女性94 例；年齡25～76 歲，平均（54.66±5.78）歲；入院時GOS評分（8.22±1.68）分。所有出院患者均進行隨訪，并采用格拉斯哥預后評級（GOS）評估其預后生存狀況，同時根據出院時GOS 評分結果將患者分為預后良好組（GOSⅢ～Ⅳ級，120 例），預后不良組（GOSⅠ～Ⅱ級，82 例）[5]。本次研究已獲得我院醫學倫理委員會批準。納入標準：（1）符合世界衛生組織制定的閉合性顱腦損傷的診斷標準[6]，同時符合ICP探頭置入手術指征；（2）獲得患者及家屬的知情同意，并簽署知情同意書；（3）留置腦室外引流的患者。排除標準：（1）嚴重心、肝、腎功能障礙疾病者；（2）伴有凝血功能障礙疾病者；（3）顱內感染者以及腦部癲癇史患者；（4）妊娠期或哺乳期婦女者；（5）既往具有精神病史；（6）臨床資料不完整或不能完全配合本研究者；（7）腦室引流過程中不通暢的患者。

1.2 方法 （1）收集記錄本次研究患者的性別、年齡、入住NICU 時間（進入NICU 至離開NICU 的時間）、ICP 相關參數監測時間、入院時合并腦疝、入院時GCS 評分、出院時GOS 評分、ICP 初值、ICP、AMP、RAP 等基本資料。（2）所有患者入院后均進行急診行腦室穿刺、ICP 探頭置入術，并在術中記錄ICP 初值，同時術后即刻連接Neumatic DCR 數據采集系統，根據操作流程，記錄、監測ICP、AMP、RAP 等相關參數。同時術后給予規范的神經外科臨床治療方案。（3）腦脊液神經元特異性烯醇化酶(NSE)、星形膠質源性蛋白(S100β)水平檢測：術前、術后7 d 通過腰穿或是引流管分別采集其腦脊液2 mL 作為檢測標本，實施15 min 2 500 r/min 離心后提取上清液，放置在-20℃冰箱內保存。采用酶聯免疫吸附法檢測腦脊液內NSE、S100β 水平，所有試劑盒產自廣東百合醫療科技股份有限公司，具體操作均嚴格按說明書進行。

1.3 統計學分析 運用IBM 公司SPSS23.0 進行統計處理，計量資料以均數±標準差（±s）描述，采用兩獨立樣本t 檢驗比較；計數資料以例數、百分比描述，采用χ2檢驗比較；通過受試者工作特性曲線（ROC）評估RAP 對閉合性顱腦創傷患者生存狀況的預測價值，采用多因素Logistic 回歸分析判斷影響閉合性顱腦創傷患者預后不良的相關因素，雙側檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床基線資料比較兩組患者的性別、年齡、入住NICU 時間、ICP 相關參數監測時間、入院時GOS 評分比較無明顯差異（P>0.05）；預后不良組患者入院時合并腦疝所占比例、ICP 初值、ICP、AMP、RAP 均明顯高于預后良好組（P<0.05），而出院時GOS 評分明顯低于預后良好組 （P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床基線資料比較

2.2 兩組術前、術后7d 腦脊液NSE、S100β 水平比較 術前，預后良好組、預后不良組腦脊液NSE、S100β 水平比較無明顯差異（P>0.05）；術后7 d，預后良好組、預后不良組腦脊液NSE、S100β 水平均降低（P<0.05），但預后不良組腦脊液NSE、S100β水平仍高于預后良好組（P<0.05），見表2。

表2 兩組術前、術后7 d 腦脊液NSE、S100β 水平比較(±s)

表2 兩組術前、術后7 d 腦脊液NSE、S100β 水平比較(±s)

注：# 表示與預后良好組術后7 d 比較，P＜0.05。

組別時間預后良好組（n=120）NSE（μg/L）S100β（μg/L）術前術后7 d預后不良組（n=82）tp術前術后7 d tp 28.65±4.20 11.36±2.28 39.633＜0.001 28.44±4.36 20.45±3.33#13.188＜0.001 1.52±0.36 0.65±0.06 26.113＜0.001 1.55±0.33 1.12±0.21#9.955＜0.001

2.3 ICP 相關參數對閉合性顱腦創傷患者生存狀況的預測價值 經ROC 曲線結果顯示：ICP 初值、ICP、AMP、RAP 曲線下面積分別為0.745、0.685、0.682、0.896，敏感度分別為76.3%、66.5%、67.0%、88.9%，特異度分別為80.6%、69.4%、68.7%、94.3%。RAP 對閉合性顱腦創傷患者生存狀況的預測價值效果更好，ICP 初值預測價值中等，ICP、AMP 預測價值較低（P<0.05），見表3、圖1。

圖1 ICP 相關參數對閉合性顱腦創傷患者生存狀況的預測價值ROC 曲線

表3 ICP 相關參數對閉合性顱腦創傷患者生存狀況的預測價值

2.4 影響閉合性顱腦創傷患者預后多因素Logistic回歸分析 本研究以閉合性顱腦創傷患者預后是否出現預后不良為因變量（0=否，1=是），以ICP 初值、ICP、AMP、RAP 為自變量，經Logistic 回歸析結果顯示：ICP 初值、ICP、AMP、RAP 均是影響閉合性顱腦創傷患者預后不良的危險因素（P<0.05），見表4。

表4 閉合性顱腦創傷患者預后影響因素多因素Logistic 回歸分析

3 討論

顱內壓（ICP）主要是顱腦內容物對顱腔壁產生的壓力，是顱腦損傷后的常見癥狀之一[7-8]。當ICP 增加時能夠通過引起腦組織移位、腦供血減少以及繼發腦缺血性損傷，增加患者死亡率與致殘率[9]。因此，為了降低死亡率，急需能夠反映顱腦損傷患者顱內壓變化的監測方法。既往臨床主要是通過患者神經癥狀、體征等判斷患者ICP，但準確率較低。隨著我國ICP 監測技術的發展，該技術已成為臨床反應顱腦重型損傷患者顱內壓的常見手段，且早期連續監測顱內壓能夠幫助醫生及時掌握病情，改善患者預后[10]，但ICP 相關參數中哪些與患者不良預后相關目前尚未達成共識。

本研究結果發現，出院時GOS 評分明顯低于預后良好組（P<0.05），說明預后良好組出院時神經功能改善。既往研究證實，顱腦損傷預后不良患者ICP 升高[11]；ICP 初值能夠預測顱腦損傷患者預后[12]。腦脊液具有調節顱內壓，參與腦組織物質代謝作用，當腦組織出現損傷或病變時，腦脊液壓力與成分均出現相應改變，因此臨床檢測腦脊液相關指標可評估病情。AMP 是可以通過收縮期和舒張期ICP 值進行計算的變量。RAP 能夠反映機體顱內的代償儲備能力，主要是指AMP 與ICP 間的相關系數脈沖波幅與1～3 min 監測的平均顱內壓之間的關系[13]。本研究發現，預后不良組入院時ICP 初值、ICP、AMP、RAP 高于預后良好組 （P＜0.05），表示ICP 初值、ICP、AMP、RAP 越高顱腦損傷患者預后越差。同時ROC 曲線結果顯示：ICP 初值、ICP、AMP、RAP 曲線下面積分別為0.745、0.685、0.682、0.896，由此可見RAP 對閉合性顱腦創傷患者生存狀況的預測價值效果更好，ICP 初值預測價值中等，ICP、AMP 預測價值較低。預后多因素分析顯示，RAP 是影響閉合性顱腦創傷患者預后不良的相關因素，證實RAP 與閉合性顱腦創傷患者預后存在明顯關系，且能夠作為早期預測患者預后的最有效指標。進一步分析，可能是由于RAP 一般在-1～1 之間，當RAP 值為0 時，表示代償空間良好，預后良好；RAP 值為1 時表示患者顱內代償儲備能力受損，其預后不良；RAP 低于0 時，出現腦血管最終反應性受損[14-15]。而本研究中RAP≧0.42，表示隨著ICP 明顯升高，AMP 變化范圍逐漸變大，其機體腦代償能力開始下降，導致預后不良。

本研究結果顯示，術后7 d，兩組腦脊液NSE、S100β 水平相較術前降低，但預后不良組腦脊液NSE、S100β 水平仍高于預后良好組 （P＜0.05），說明顱腦損傷患者腦脊液NSE、S100β 水平在入院時均處于升高狀況，經手術治療后雖有明顯下降，但預后不良患者仍保持在較高水平。可能是由于顱腦損傷導致機體神經細胞受損，從而釋放出呈游離狀態的NSE，而NSE 可進入腦脊液中，因此可導致腦脊液中水平明顯上升；而S100β 能反映神經元細胞、膠質細胞損傷情況，當細胞損傷后，能夠釋放到腦脊液，導致水平升高[16]。手術能夠改善患者顱腦損傷，從而改善腦脊液NSE、S100β 水平。

綜上所述，ICP 初值、ICP、AMP、RAP 在閉合性顱腦創傷預后不良中均升高，且均是預后的相關因素，但RAP 對患者預后的預測價值更準確。