新生兒溶血病檢測(cè)結(jié)果在臨床診斷中的應(yīng)用

王蓮慧，徐子恒，舒錦，萬(wàn)貝妮，劉昕

（江西省兒童醫(yī)院輸血科，江西 南昌 330006）

新生兒溶血病（HDFN）指母嬰血型不合所引起的胎兒或新生兒免疫性溶血性貧血、黃疸、胎兒水腫、肝脾腫大、膽紅素腦病等一系列臨床表現(xiàn)的疾病[1]。胎兒從父親遺傳了母親所缺乏的紅細(xì)胞抗原[2]，攜帶此類(lèi)抗原的紅細(xì)胞經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入母體并刺激母親產(chǎn)生相應(yīng)的IgG 類(lèi)免疫性抗體[3]，該類(lèi)抗體可通過(guò)胎盤(pán)引起胎兒特異性抗原抗體反應(yīng)，使胎兒在宮內(nèi)或出生后大量紅細(xì)胞被破壞。近年來(lái)，HDFN 的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)[4]，引起HDFN 的血型抗原中以ABO 系統(tǒng)最為普遍，其次是Rh 系統(tǒng)，Lewis、Kell、Kidd、Duffy 等系統(tǒng)引起的HDFN 也有報(bào)道[5-6]。本研究收集本院2021 年4 月至2022年1 月以來(lái)922 例疑似HDFN 的高膽紅素血癥患兒標(biāo)本，進(jìn)行溶血病檢測(cè)并分析，了解HDFN 的血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果及其臨床意義，分析檢測(cè)結(jié)果在臨床中的應(yīng)用價(jià)值，以期輔助臨床提高治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2021 年4 月至2022 年1 月期間我院送檢的疑似HDFN 高膽紅素血癥患兒標(biāo)本，確認(rèn)為HDFN 的患兒247 例，年齡區(qū)間從1～34 d，總膽紅素區(qū)間從58 到620 μmol/L 不等，EDTA-K2抗凝管采集患兒靜脈血2 mL，采集標(biāo)本后立即完成新生兒溶血病檢測(cè)。

1.2 試劑與儀器 ABO 標(biāo)準(zhǔn)試劑紅細(xì)胞、抗體篩選細(xì)胞、抗體鑒定譜細(xì)胞、抗人球蛋白試劑均為上海血液生物醫(yī)藥責(zé)任有限公司產(chǎn)品；新生兒溶血病檢測(cè)卡、抗人球蛋白檢測(cè)卡均由長(zhǎng)春博迅生物有限公司提供。所有試劑均在有效期內(nèi)使用。使用儀器如下：日本久保田公司KA-2 200 血型專(zhuān)用離心機(jī)，金壇HH-W420 水浴箱，Baso2005-2 型離心機(jī)，長(zhǎng)春博研血型血清學(xué)專(zhuān)用離心機(jī)。

1.3 方法

1.3.1 新生兒溶血病檢測(cè) 對(duì)所有的新生兒血標(biāo)本進(jìn)行ABO、RhD 血型鑒定及直接抗人球蛋白試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)、抗體釋放試驗(yàn)，以上各種試驗(yàn)方法均按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[7]操作，抗體釋放試驗(yàn)常規(guī)采用熱放散法，必要時(shí)采用酸放散方法進(jìn)行。

1.3.2 抗體鑒定 針對(duì)懷疑為非ABO-HDFN 患兒標(biāo)本，采集患兒母親血標(biāo)本，用患兒紅細(xì)胞放散液和（或）母親血清進(jìn)行抗體鑒定，試驗(yàn)過(guò)程嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》執(zhí)行，根據(jù)抗體特異性，進(jìn)一步檢測(cè)患兒及母親相應(yīng)抗原，根據(jù)需要挑選不規(guī)則抗體相應(yīng)抗原陰性的ABO 同型細(xì)胞，鑒定有無(wú)合并ABO-HDFN。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)分析 選擇SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分類(lèi)數(shù)據(jù)及計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒溶血病確診病例中男女性別構(gòu)成情況922 例疑似HDFN 的高膽紅素血癥患兒標(biāo)本中，男性患兒591 例，確診HDFN 者130 例，檢出率21.99%。女性患兒331 例，確診HDFN 者117 例，檢出率為35.3%，女性患兒檢出率高于男性患兒（χ2=19.28，P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 HDFN 確診病例中男女性別構(gòu)成情況

2.2 引起新生兒溶血病的抗體特異性分布情況本研究共收集的922 例患者標(biāo)本，確診為HDFN的247 例，其中231 例（93.5%）由ABO 血型系統(tǒng)引起，15 例（6.1%）由Rh 系統(tǒng)（抗-D、抗E、抗Ec）引起，1 例由MNS 系統(tǒng)（抗-M）引起，見(jiàn)表2。

表2 引起HDFN 的抗體特異性分布及構(gòu)成比

2.3 ABO 血型抗體檢出差異 統(tǒng)計(jì)本研究中有完整數(shù)據(jù)的ABO-HDFN 的患兒母嬰血型，確診ABO溶血159 例，抗-A 抗體引起HDFN 86 例，檢出率為58.5%，抗-B 引起HDFN 73 例，檢出率39.9%，抗-A 抗體引起的HDFN 明顯高于抗-B 抗體，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.311，P<0.01），見(jiàn)表3。

表3 ABO 血型抗體檢出差異情況

2.4 新生兒溶血病檢測(cè)結(jié)果與患兒日齡的關(guān)系

2.4.1 HDFN 血清總膽紅素隨日齡的變化趨勢(shì) 計(jì)算各不同日齡階段總膽紅素平均值，患兒總膽紅素峰值出現(xiàn)在第5 d（375±50.3）μmol/L，見(jiàn)圖1。

圖1 HDFN 血清總膽紅素隨日齡的變化情況

2.4.2 HDFN 檢出率與患兒日齡之間的關(guān)系 統(tǒng)計(jì)不同日齡患兒HDFN 檢出率，患兒出生后1 d 內(nèi)HDFN 檢出率為50.5%，2 d 為52.8%，3 d 后HDFN 檢出率明顯降低，（χ2=82.029，P<0.01），見(jiàn)表4，此結(jié)果說(shuō)明隨著患兒日齡的增加，HDFN 檢出率呈下降趨勢(shì)。

表4 HDFN 檢出率隨患兒日齡的變化情況

2.4.3 溶血三項(xiàng)試驗(yàn)與患兒日齡之間的關(guān)系 溶血三項(xiàng)試驗(yàn)中，直接抗人球試驗(yàn)陽(yáng)性率最低（29.6%），血清抗體游離試驗(yàn)陽(yáng)性率85%，抗體釋放試驗(yàn)最敏感（99.6%），直抗試驗(yàn)（χ2=40.711，P<0.01）和血清抗體游離試驗(yàn)陽(yáng)性率 （χ2=20.766，P<0.01）隨日齡增加而降低，見(jiàn)表5。

表5 不同日齡患兒溶血三項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性率情況

3 討論

引起新生兒溶血病發(fā)生的原因較多，母嬰血型不合是HDFN 最常見(jiàn)的病因。新生兒發(fā)生HDFN后如未得到及時(shí)診斷和救治，可引起嚴(yán)重溶血性貧血、膽紅素腦病等并發(fā)癥，是臨床上造成新生兒死亡的重要因素之一[8]，因此及時(shí)對(duì)新生兒進(jìn)行溶血病血清學(xué)檢測(cè)，有助于HDFN 的早期診斷[9]。在此次研究的922 例疑似HDFN 的高膽紅素血癥患兒中，確診由血型抗體引起的HDFN 共247 例，檢出率26.79%，其中女性患兒陽(yáng)性檢出率35.3%，高于男性患兒陽(yáng)性檢出率21.99%（χ2=19.28，P ＜0.05），與楊璇等[10]報(bào)道一致，與李亞等[11]報(bào)道不同，考慮本研究標(biāo)本來(lái)源未隨機(jī)覆蓋所有新生兒，可能存在選樣偏倚，該結(jié)果無(wú)法明確女性HDFN 的發(fā)病率要更高。

臨床上以ABO-HDFN 最常見(jiàn)，Rh 系統(tǒng)引起的HDFN 次之。本研究中247 例HDFN 確診病例中，ABO 血型系統(tǒng)引起的231 例，占93.5%，Rh 血型系統(tǒng)引起的15 例，占6.1%，MNS 血型系統(tǒng)引起的1 例，占0.4%。在ABO 血型系統(tǒng)引起的HDFN中，ABO-HDFN 發(fā)生的嚴(yán)重程度與母體內(nèi)IgG 型抗-A/抗-B 抗體效價(jià)[12]、新生兒紅細(xì)胞上A/B 抗原結(jié)合位點(diǎn)的數(shù)量、胎盤(pán)屏障作用及IgG 亞型類(lèi)別不同等因素相關(guān)[13]。按母嬰血型不同，分析本研究中有母嬰血型數(shù)據(jù)的抗-A、抗-B 抗體引起的陽(yáng)性病例發(fā)現(xiàn)抗-A 抗體引起的HDFN（58.5%）明顯高于抗-B 抗體（39.9%），卡方檢驗(yàn)χ2=11.311（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果與Matteocci A[14]、朱潔妤[15]等報(bào)道一致，推測(cè)與新生兒紅細(xì)胞表面A 抗原數(shù)量比B 抗原數(shù)量更多有關(guān)，同時(shí)A 抗原免疫原性強(qiáng)于B 抗原，更易誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，但不排除因地區(qū)ABO 血型分布比例不同造成的差異性。

隨著各級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)的提高，Rh 血型系統(tǒng)引起的HDFN 也越來(lái)越多地被發(fā)現(xiàn)。本研究中確診Rh-HDFN 共15 例，7 例為抗-D 引起，8 例為抗-E/Ec 引起。據(jù)研究，在隨機(jī)人群和孕婦中檢出的不規(guī)則抗體最多的為抗-E 抗體[3,16]，與本研究中檢出抗-E（包括抗-Ec）最多的結(jié)果一致，但此結(jié)果與國(guó)內(nèi)外HDFN 相關(guān)文獻(xiàn)[4,17]報(bào)道檢出的抗體類(lèi)型分布略有不同，推測(cè)是因?yàn)椴糠挚?E 抗體效價(jià)低，在臨床上易被漏檢，也可能與江西地區(qū)的地區(qū)差異性相關(guān)。隨著我國(guó)全面二胎政策的放開(kāi)，其他血型系統(tǒng)引起HDFN 的概率也在升高。本研究中發(fā)現(xiàn)1 例抗-M 抗體引起的HDFN，用常規(guī)熱放散未放散出陽(yáng)性結(jié)果，在患兒需要輸血時(shí)，因交叉配血困難而被發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)鹽水法和4℃抗篩鑒定發(fā)現(xiàn)抗-M 抗體存在。在本研究中，非ABO-HDFN 共16例，其中15 例患兒母親為二胎及以上多產(chǎn)婦，提示對(duì)有多胎、流產(chǎn)、死胎、輸血史的患兒母親，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行Rh 血型系統(tǒng)分型檢測(cè)等溶血病篩查的檢測(cè)，避免非ABO-HDFN 的漏檢。

進(jìn)行性黃疸增高是HDFN 的特征性癥狀，多出現(xiàn)在出生后2～5 d，常與生理性黃疸并存，也常因被誤診而延誤治療。計(jì)算不同日齡段血清總膽紅素的平均值發(fā)現(xiàn)，出生后血清總膽紅素呈進(jìn)行性增高，在日齡第5 d 時(shí)達(dá)峰值（375±50.3）μmol/L，提示病理性黃疸持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。根據(jù)不同日齡HDFN 的陽(yáng)性檢出率分析，新生兒日齡越小，HDFN陽(yáng)性檢出率越高，日齡超過(guò)3 d 時(shí)HDFN 檢出率明顯下降，當(dāng)日齡≥5 d 時(shí)陽(yáng)性率更低（χ2=82.029，P＜0.01），該結(jié)果與薛雷[18]等報(bào)道一致，提示新生兒出生后3 d 內(nèi)進(jìn)行溶血病檢測(cè)對(duì)HDFN 診斷極其重要，有利于HDFN 的確診及治療，減緩疾病的迅速發(fā)展。

HDFN 確診依賴(lài)于血清學(xué)溶血三項(xiàng)試驗(yàn)，即直接抗人球試驗(yàn)、抗體游離試驗(yàn)和抗體釋放試驗(yàn)。根據(jù)日齡分組，直接抗人球試驗(yàn)陽(yáng)性率（χ2=40.711，P＜0.01）和抗體游離試驗(yàn)（χ2=20.766，P＜0.01）隨日齡的增加而降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)由于母體內(nèi)免疫性IgG 抗體效價(jià)越高，對(duì)胎兒紅細(xì)胞致敏的能力越強(qiáng)，發(fā)生HDFN 的危險(xiǎn)性越高。新生兒出生后體內(nèi)的致敏紅細(xì)胞和游離抗體數(shù)量多，體內(nèi)的致敏紅細(xì)胞隨日齡的增長(zhǎng)而破壞 （直接抗人球試驗(yàn)陽(yáng)性率下降），游離的抗體也隨日齡增長(zhǎng)逐漸被代謝而消失（抗體游離試驗(yàn)陽(yáng)性率下降）。三項(xiàng)試驗(yàn)中抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性率最高，最敏感（99.6%），僅一例抗-M 抗體引起的HDFN 常規(guī)抗體釋放試驗(yàn)結(jié)果為陰性。因此，臨床上發(fā)現(xiàn)新生兒出現(xiàn)異常的血清總膽紅素增高，應(yīng)及早及時(shí)地采集標(biāo)本送檢，有利于提高HDFN 的陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率。

綜上所述，臨床上對(duì)于疑似HDFN 的患兒，特別是3 d 內(nèi)的新生兒，應(yīng)做到早送檢、早診斷、早干預(yù)、早治療，以切實(shí)降低HDFN 的并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生概率。同時(shí)，本研究存在一定的局限性，作為一所省級(jí)兒童醫(yī)院，未來(lái)得及獲取所有新生兒母親的血型資料，因此對(duì)ABO 血型不合引起的HDFN 病例分析未做到全面覆蓋。在條件允許的情況下，建議開(kāi)展更多大樣本和多中心的前瞻性研究，以進(jìn)一步對(duì)HDFN 有更深的了解和掌握，為臨床診斷提供更多可靠依據(jù)[19-20]。