基于PG-SGA的個體化營養干預對血液透析患者營養狀態及磷管理效果的影響

張延萍，何志婷，張倩

1.寶雞市中心醫院血液透析，陜西 寶雞 721008；2.陜西省婦幼保健院血液透析中心，陜西 西安 710004

慢性腎功能衰竭患者多表現為氮質血癥，除此之外該類疾病還會對其他系統造成損傷，給患者的生命健康帶來了嚴重威脅[1]。維持性血液透析是治療慢性腎衰竭的主要方式，其能夠有效延長患者生命，降低患者病死率，但是長時間的血透會給患者帶來較多的不良反應，如營養不良、代謝紊亂等，會嚴重降低患者生活質量[2-3]。國外對于血透患者營養支持的關注重點在于口服補充腸內營養和腸外營養支持，而國內偏向于飲食指導和營養干預[4-5]。患者主觀整體評估量表(Patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)是一種科學的操作性強的營養狀態評估工具[6]，其對于患者的營養風險也有一定的評估價值，對于個性化營養干預方案的制定有重要價值。有研究證明，營養干預能夠較好改善患者營養狀態[7]，但是PG-SGA結合個體化營養干預對于血透患者的應用價值的研究不足。因此，本研究將基于PG-SGA 的個體化營養干預應用于血透患者中，探討其對血液透析患者營養狀態及磷管理效果的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月至2022年1 月于寶雞市中心醫院接受血液透析的116 例慢性腎衰竭患者資料，其中52例接受常規營養干預患者納入常規組，64 例采用基于PG-SGA 的個體化營養干預方案患者納入觀察組。納入標準：(1)符合慢性腎病診斷標準[8]；(2)透析時間＞3個月；(3)病情穩定；(4)知曉本研究且能夠高度配合。排除標準：(1)有心血管疾病病史；(2)存在腎臟移植史；(3)兼有自身免疫性疾病或嚴重肝、肺等臟器疾病；(4)存在溝通障礙。兩組患者的一般資料間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data of two groups of patients[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data of two groups of patients[±s,n(%)]

組別常規組觀察組t值P值例數52 64男性27(51.92)29(45.31)女性25(48.08)35(54.69)0.502 0.479年齡(歲)55.79±14.37 53.79±13.76 0.763 0.447病程(年)6.28±1.36 6.14±1.57 0.507 0.613透析時間(月)34.18±6.81 32.26±5.72 1.650 0.102高血壓性腎病18(34.62)24(37.50)糖尿病腎病16(30.77)11(17.19)慢性腎小球腎炎9(17.31)19(29.69)慢性間質性腎炎7(13.46)7(10.94)其他2(3.85)3(4.69)性別 疾病類型4.360 0.360

1.2 方法 兩組患者均進行血液透析，使用OBERS-3000血液透析機(廣州瑞博醫療設備有限公司)，超濾系數控制55 mL·h-1·mmHg-1(1 mmHg=0.133 kPa)，透析液采取枸櫞酸鹽，流量控制在500 mL/min，Na+濃度穩定在140 mmol/L，并予以低分子肝素鈉抗凝治療。每次進行4 h，每周3次，均為下午進行透析，連續治療6 個月。透析期間常規組患者接受常規營養干預，干預方式分為5階梯，1～5階梯分別為飲食聯合營養教育、飲食聯合口服營養補充、口服或管飼完全腸內營養、部分腸內聯合部分腸外營養以及完全腸外營養。觀察組采用基于PG-SGA 的個體化營養干預方案。具體步驟：(1)成立營養干預小組：小組成員包括護士長和5位經驗在5年以上的護士，所有成員均接受血透患者的營養知識專業培訓。護士長需要制定個性化營養方案，而其他護士負責實施，并從患者處獲取反饋。(2)營養評估：采用PG-SGA 在入院當日對所有患者進行營養評估，量表涉及功能、活動、膳食攝入、代謝應激狀態、體格檢查以及疾病檢查等方面。根據量表評分將患者分為營養良好、中度和重度營養不良。(3)制定個性化營養干預方案：護士長根據患者的個體情況，制作營養干預方案，時患者每日所需能量得以滿足，其中碳水化合物、脂肪和蛋白質占比分別為55%、30%和15%。(4)營養方案日常實施：護士根據個性化營養干預方案對患者進行營養指導，每周均采用PG-SGA 進行復評1 次。中度營養不良患者還需結合臨床癥狀與實驗室指標進行復評，若復評結果顯示效果較差，則需要及時對方案進行調整，如膳食種類和攝入量等。重度營養不良患者采用腸內營養支持方式進行干預。干預時間為6個月。

1.3 觀察指標與檢測方法 (1)營養狀態：采用主觀綜合性營養評估(Subjective global assessment，SGA)量表[9]評估比較兩組患者干預前及干預6 個月后的營養狀態，該量表包含7 個維度，涉及體質量指數(body mass index，BMI)、飲食情況、皮下脂肪含量、肌肉消耗、并發癥等內容，每個維度滿分5 分，總分35 分，得分越高則營養狀態越差。(2)血液指標：于干預前及干預6 個月后，采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，采用B420 全自動血液分析儀(北京指真生物科技有限公司) 進行檢測，檢測指標包括血清白蛋白(albumin，ALB)、轉鐵蛋白(transferrin，SF)和前白蛋白(prealbumin，PA)、血磷、血鈣水平。(3)生活質量：采用生活質量評定表[10]評估兩組患者干預前及干預6 個月后的生活質量。該量表包括生活狀態、軀體功能、社會功能和心理功能等，總分為100 分，得分越高，生活質量越高。(4)自我管理效能評分：采用自我效能感量表[11]評定兩組患者干預前及干預6 個月后的自我管理效能，項目包括健康舉措、日常習慣、遵醫以及服藥行為，每項滿分為10 分，評分越高則自我管理效能越強。

1.4 統計學方法 應用SPSS26.0 統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后的營養狀態比較 兩組患者干預前的SGA 評分、BMI、ALB、SF 和PA 水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。干預后，觀察組患者的SGA 評分明顯低于常規組，BMI、ALB、SF 和PA水平明顯高于常規組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后的營養狀態比較(±s)Table 2 Comparison of nutritional status of two groups of patients before and after intervention(±s)

表2 兩組患者干預前后的營養狀態比較(±s)Table 2 Comparison of nutritional status of two groups of patients before and after intervention(±s)

注：與本組干預前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

組別常規組觀察組t值P值例數52 64干預前12.56±2.34 12.49±2.57 0.152 0.880干預后11.12±1.57a 9.37±1.60a 5.908 0.001干預前20.42±2.47 20.49±2.31 0.157 0.875干預后20.87±2.19 22.58±2.14a 4.235 0.001干預前36.77±4.26 36.59±5.48 0.194 0.847干預后37.59±4.31 40.29±4.94a 3.098 0.003干預前1.43±0.28 1.41±0.24 0.414 0.680干預后1.51±0.38 1.69±0.44a 2.328 0.022干預前270.26±26.13 267.87±25.39 0.498 0.620干預后280.74±29.63 293.65±31.77a 2.243 0.027 SGA評分體質量指數 ALB(g/L) SF(g/L) PA(g/L)

2.2 兩組患者干預前后的血磷和血鈣水平比較 兩組患者干預前血磷和血鈣水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；干預后，觀察組患者的血磷明顯低于常規組，血鈣明顯高于常規組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后的血磷和血鈣水平比較(±s，mmol/L)Table 3 Comparison of blood phosphorus and calcium levels before and after intervention between the two groups(±s,mmol/L)

表3 兩組患者干預前后的血磷和血鈣水平比較(±s，mmol/L)Table 3 Comparison of blood phosphorus and calcium levels before and after intervention between the two groups(±s,mmol/L)

注：與本組干預前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

組別常規組觀察組t值P值例數52 64干預前2.20±0.33 2.18±0.30 0.341 0.733干預后1.93±0.27a 1.69±0.23a 5.169 0.001干預前2.72±0.18 2.69±0.16 0.950 0.344干預后2.23±0.14a 2.46±0.16 8.138 0.001血磷 血鈣

2.3 兩組患者干預前后的生活質量和自我管理效能評分比較 兩組患者干預前生活質量和自我管理效能評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；干預后，觀察組患者的生活質量評分和自我管理效能評分明顯高于常規組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后的生活質量和自我管理效能評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of quality of life and self-management efficacy scores between the two groups before and after intervention(±s,points)

表4 兩組患者干預前后的生活質量和自我管理效能評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of quality of life and self-management efficacy scores between the two groups before and after intervention(±s,points)

注：與本組干預前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

組別常規組觀察組t值P值例數52 64干預前59.49±4.78 60.03±4.57 0.620 0.537干預后66.45±7.29a 72.39±8.47a 3.995 0.001干預前31.39±3.34 30.41±4.85 1.238 0.218干預后34.89±4.36a 38.77±5.21a 4.287 0.001生活質量評分 自我管理效能評分

2.4 兩組患者的不良反應比較 干預期間，觀察組患者的低血糖發生率為3.13%，明顯低于常規組的13.46%，差異有統計學意義(P＜0.05)，但其他不良反應發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應比較[例(%)]Table 5 Comparison of adverse reactions between two groups of patients[n(%)]

3 討論

血液透析是通過將血液引出體外后對其進行物質交換，將血液內的代謝廢物清除，并維持機體酸堿平衡和電解質平衡的一種有效的方法[12]，該種方式能夠使腎衰竭患者的代謝紊亂問題得以解決。但是，長期對患者進行血液透析，會帶來較多的副作用，如貧血和微炎癥狀態等。另外，營養不良是血透患者相當常見的不良反應，其發生率能高達44.25%，嚴重營養不良能夠造成患者死亡，且其致死率也極高[13-14]。引發血透患者營養不良的原因多與營養攝入不足、膳食結構不合理等相關[15]。因此，科學合理的營養支持手段能夠降低血透患者發生營養不良的風險，對患者預后的改善非常重要。

以往對于血透患者的營養干預多采用知識宣教為主的被動方式和飲食控制的強制性方式，患者接受度較低且堅持困難，普遍存在自我管理效能較低的現象，且可能發生違背醫囑且隱瞞自己行為的現象，導致營養干預效果較差[16]。另外，飲食習慣難以改變，而以往研究中對患者營養干預的方式主要采取3個月內的飲食指導，使效果不理想[17]。本研究在患者的理解支持下，對患者功能、活動、膳食攝入、代謝應激狀態、體格、基礎疾病等情況進行調查分析，結合PG-SGA 制定個性化的營養干預方案，在滿足患者所需能量和保障膳食結構科學的基礎上，對患者的飲食習慣進行選擇性保留，使患者接受度得以提高[18]。同時，由于血液透析是一種費用昂貴、限制患者活動、會給患者帶來疼痛感受的治療方式，所以大部分患者均存在負面情緒，對患者的膳食攝入有消極影響[19]。因此，在治療過程中定期對患者營養狀態進行復評，通過患者反饋對方案進行及時調整，一方面能夠更好的給予患者營養支持，另一方面也能夠讓患者了解到科學飲食的重要性，從而使其提高患者的自我管理效能。本研究結果顯示，兩組患者干預前SGA 評分、BMI、ALB、SF、PA水平、生活質量和自我管理效能評分之間均無顯著差異，而在干預6 個月觀察組患者SGA 評分低于常規組，BMI、ALB、SF、PA水平、生活質量和自我管理效能評分均高于常規組，提示基于PG-SGA 的個體化營養干預方案能夠更好的改善血透患者的營養狀態，改善其生活質量，并且其對于患者的營養狀態的改善并非完全依靠強制性的營養支持手段，該方案還提高了患者的自我管理效能，使患者能夠更主動的進行膳食攝入，進而改善患者營養狀況。本研究中觀察組出現低血糖患者明顯少于常規組，再次驗證了基于PG-SGA的個體化營養干預方案對于患者營養狀態和血糖狀態的改善。兩組患者之間其他不良反應之間無顯著差異，出現該結果可能是因為本研究樣本量不足。

慢性腎衰竭患者多存在磷代謝紊亂等問題，過高的血磷水平會使平滑肌細胞病變，同時還會造成甲狀旁腺激素分泌增加，使鈣磷代謝受到影響，進而形成惡性循環。鈣磷代謝的紊亂是血透患者死亡的重要原因，而營養攝入對于鈣磷代謝的正常維持有重要意義。在本研究中，兩組患者血磷和血鈣水平在干預后均發生一定程度的下降，但是觀察組的血磷水平明顯低于常規組，而血鈣水平高于常規組，這與過往研究結果一致[20]，提示基于PG-SGA 的個體化營養干預方案能夠更好的調節血磷代謝，同時減少血鈣的流失，這對患者生活質量的提高也有重要意義。

綜上所述，對于接受血液透析治療的慢性腎衰竭患者，基于PG-SGA的個體化營養干預能夠改善其營養狀態，提高患者生活質量和自我管理效能，提升鈣磷代謝效率，減少低血糖現象的發生。