非技術技能培訓在護理教學中的研究進展

沈逸瀟，陳允允，奚凱雯，戴正悅，余慧，方瓊

1.上海交通大學護理學院，上海 200025；2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025

護理技能由技術技能(technical skills，TS)和非技術技能(non-technical Skills，NTS)兩部分構成，二者共同保障患者的診療安全[1]。長期以來，國內傳統臨床技能教學偏重于臨床TS的培訓，因而在廣大醫護人員和醫學生的潛意識中，培養臨床技能似乎等同于培訓TS。護理服務質量不僅與護士的基礎知識、專業技能、實踐能力有關，還與護士的個人素養、溝通能力、合作協調能力等有重要關聯。研究發現當醫療團隊的NTS水平較低時，患者的生存率也會降低[2-3]。有研究報道目前臨床的護患糾紛多與情境感知能力不夠、溝通不恰當、護士團隊合作能力不足等NTS有關[4]，因此越來越多的研究開始關注醫務工作者NTS 的水平和培養。本文對應用于護理教學中的NTS 培訓的最新進展及評估工具進行綜述，以全面加深對NTS的認識與理解，為護理NTS的培訓及相關課程的設計和進一步推廣提供參考。

1 NTS的概念及內涵

NTS 的概念最初來源于航空領域，歐洲聯合航空局將NTS 總結為合作、領導與管理、情景意識、決策4大類[5]。目前國際上對NTS 尚未形成正式的定義，NTS 又稱非操作性技能、軟技能(soft skills)，是與TS相對的概念，是一種個人內在的、能夠促進TS 和知識應用的工作技能[6]。Pulich等[7]認為，在衛生保健領域，NTS 指學習和實踐的技能,如移情、社交能力等。Flin等[8]將NTS 分為7 類，即情境感知、決策制定、溝通能力、團隊協作、領導能力、壓力管理和應對疲憊，該分類已成為臨床實踐中衡量NTS 表現的重要結構框架[1]。由此可見，不同領域NTS的內涵有所側重和不同。護理NTS 是指與護士的技術專長沒有直接關系，但在維護患者安全方面至關重要的個人內在品質、人際交往技能及管理技能[9]，有助于提高護理服務、促進護理人員的專業發展[10]。護理NTS不僅可以獨立運用到護理實踐之中，也是正確運用護理TS的前提與保障。

2 NTS培訓的重要性

有研究認為醫療差錯是人為因素和系統因素的結合，在醫療保健方面多達80%的錯誤與NTS的不足諸如溝通能力不強有關[1]。NTS在一定程度上起著比TS 更為重要的作用，臨床工作的有序開展離不開NTS，而開展NTS 培訓有助于減少臨床工作差錯、提高護理服務質量[11]，故對護理人員實施NTS 的教育與培訓有非常重要的實踐意義。

2.1 增強情境感知和決策制定 情境感知是指在一定的時間和空間中感知環境中的各種元素，理解它們的意義以及預測將來的狀態。情景感知要求具備收集、解釋信息，預測未來狀態的能力。決策制定可被定義為做出一個判斷或者一個選擇的過程，有時也指為滿足特定情況需要而采取的行動過程。決策制定要求具備評估情況、實施應對方案并審查結果的能力[8]。Ahmed等[12]對婦產科住院醫師進行了NTS培訓，研究發現學員在情境感知及決策能力等方面都有顯著提高。

2.2 促進溝通能力、團隊協作和領導能力 溝通是信息反饋或回應、觀念和感受的交流，溝通能力是一種管理工具，要求具備清晰簡潔地發送信息并正確接受信息的能力[8]。團隊領導力是指協調和指導團隊成員行為的能力，包括鼓勵成員協同工作、評估成員表現、分配任務、制定規劃和組織實施等[8]。良好的團隊協作能力不可或缺[13]，而一個好的領導者有助于推動團隊工作，提升團隊水平。

2.3 提升個人資源管理 個人資源是指自我方面的能夠給予個人控制感和影響力的資源，如反思性行為、自我效能感等，有助于幫助醫護人員成功應對環境、改善壓力及疲憊[14]。壓力是人與環境之間的一種特殊關系，這種關系是繁重的或超出可控資源的，會危及人們的健康。疲憊指身體上的極度疲勞感和心理上的倦怠情緒。壓力管理、應對疲憊的能力要求能夠識別壓力、疲憊產生的原因、認識影響并實施應對策略[8]。醫護人員高強度高壓力的臨床工作易使其產生職業壓力和疲憊，具備壓力管理、應對疲憊的能力對保持良好的工作狀態是非常必要的，但目前鮮有針對醫護人員或醫學生壓力管理或應對疲憊能力的相關培訓。

3 護理NTS評估量表

3.1 非操作性技能護理評估量表(Non-technical Skills-Nursing Assessment Scale，NTS-NAS) 國外學者Pires等[15]開發了NTS 護理評估量表(NTS-NAS)，該量表由15個維度構成：包括了解環境、預測和計劃、盡早尋求幫助、鍛煉領導力和追隨能力、分配工作量、調動所有可用資源、有效溝通、使用所有可用信息、預防和管理固定錯誤、交叉檢查、使用認知輔助、反復評估、良好的團隊合作、明智地分配注意力和動態設定優先次序，共計63 個項目。該量表使用Likert 5 級計分法，選項“完全不同意”，“部分不同意”，“既不同意也不反對”“部分同意”和“完全同意”分別計為1～5分，以及“不適用”選項，量表的內部一致性信度Cronbach's α系數為0.94。該評估量表既可用于護理課程的學習，也可用于臨床具體的培訓項目中。

3.2 護理非技術技能測評量表 我國學者付艷芬等[9]構建了護理非技術技能測評量表，將護理NTS分為社會技能和個人技能兩大方面，形成包括人際關系技能、組織管理技能、自我管理技能、職業情操、認知技能和測謊量表在內的6個分量表，共計56 個項目的正式測評量表，該量表使用Likert 5 級計分法，分別為“非常不符合”“不符合”“不能確定”“符合”和“非常符合”；“非常不符合”為1分，“非常符合”為5分，量表得分與NTS 能力成正比。整個量表的內部一致性信度Cronbach's α系數和分半信度達到0.80以上，分量表達到0.50 以上。該量表偏向于臨床護理工作，主要適用于職業護士NTS 的評估[16]，有助于選拔新護士及客觀評價在職護士的NTS。劉智群等[17]采用該量表對湖南省345 名護士的NTS 水平進行調查，結果發現護士的NTS僅處于及格水平,組織管理技能、認知技能水平等有待進一步提高。

3.3 護理本科生非技術技能測評量表 倪超[18]針對護理專業本科生研制了護理本科生非技術技能測評量表，此量表由基本技能、決定性技能和發展技能3 個分量表構成，基本技能分量表包括自我約束技能、職業素養與自我意識技能、法制與社會意識3個維度。決定性技能分量表包括辨析感知技能、人文關懷技能、人際關系技能、調節適應技能4個維度。發展技能分量表包括自我改善技能和領導管理技能2 個維度。該量表共包含46個條目，每個條目采用Likert 5級計分法，由完全不符合至完全符合分別計為1～5分。量表得分越高，則護生NTS的水平越高。量表的內部一致性信度Cronbach's α 系數為0.928，重測信度為0.993，分半信度為0.886。劉常莉等[19]采用情景模擬演練教學法對實習護生進行NTS培訓，選取該量表對護生進行評價，結果發現情景模擬演練教學法能夠有效提高護生各項NTS的得分。

4 護理教學中NTS培訓

4.1 護理NTS 培訓現狀 國內外護理教育逐步認識到NTS 培訓的重要性。我國護理NTS 的培訓起步較晚，劉雪琴等[20]于20世紀90年代末報道了廣州某醫院在整體護理工作模式中提高護士NTS 的培養舉措。目前各國的研究人員已針對不同層次、不同專科的護士及護生進行了NTS的相關培訓。Jakobsen等[21]為高年級的醫學、護理和護理麻醉專業的學生開發了一個基于高仿真模擬的短期課程，包括視頻錄制的實時模擬、匯報和互動講座，課程結束后學員們的溝通、團隊合作、領導能力有了提高。Ballangrud 等[22]在模擬ICU病房中對4 家醫院共35 名ICU 護士進行培訓，相同ICU專科的護士被分在一組，按順序完成心臟驟停和創傷兩個模擬場景。培訓后學員強調了領導者的重要性，在緊急情況特別是患者心臟驟停的情況下，第一反應者發揮的領導作用有助于更好地指揮處理緊急情況。

4.2 護理NTS培訓方式

4.2.1 情景模擬 醫學教育中的情景模擬法主要以低仿真模擬和高仿真模擬為主，低仿真模擬包括病案討論或角色扮演等，高仿真模擬是指在低仿真模擬的基礎上加入仿真機器人，并允許學員與仿真機器人互動，使得整個教學過程更加真實[23]。有研究采用情景模擬演練教學法對實習護生進行培訓[19]，包括拋出情景、自主學習、協作學習、角色扮演及總結評價5項內容，結果發現情景模擬演練教學法能夠有效提高護生的各項NTS。低仿真度的假人和簡單的監控設備足以創建一個模擬場景，但高仿真機器人更有利于展現真實情景，為參與者提供一個安全可控、交互式的學習環境，使參與者能夠糾正錯誤并吸取教訓[24]。使用仿真機器人可以為護生提供更實際的互動，有助于培養學生各方面的NTS。目前高仿真模擬已廣泛應用于NTS 的培訓之中，并取得了積極的效果[25]。情景模擬作為一種先進的教育方法，有利于提高護理NTS且相對安全。不僅是護理教育者，參加培訓的學員們也認為情景模擬的培訓方式是有效的。

4.2.2 跨學科團隊培訓 護士是團隊的一部分，在醫護團隊合作中，若缺乏NTS 易導致不良事件，清晰完整的溝通可增強決策制定能力，領導者和團隊其他成員的有效配合可以促進團隊合作、提高團隊績效[26]。Reime 等[27]讓護理專業及臨床醫學專業的學生參加了跨學科團隊培訓，學員們根據專業被隨機分成44 組，各組可選擇參與情景1(低容量休克)和情景2(過敏反應)，或參與情景3(發燒和低血糖)和情景4(外傷患者因顱內壓升高而失去意識)。培訓結束后，學員們強調了有效溝通對保障患者安全的重要性，該培訓課程有利于提升學生溝通及團隊協作能力，且為學生們提供了一個反思錯誤的機會。反思是學習的中心，對獲得知識起著決定性作用，是產生改變的重要關鍵[28]。在培訓課程之后可以加入反思性匯報，并通過提問的方式指導學員，有助于將相對抽象的NTS 具體化[29]。總之，跨學科團隊培訓有助于消除醫務人員之間的溝通障礙、建立更好的團隊合作，以提高臨床實踐的安全性。

4.2.3 互動講座 NTS 在國外的手術團隊中已應用了近20 年，但在國內卻鮮有使用。鄭昕等[30]將NTS 與專業知識相結合用于手術室器械護士的培訓中，在培訓開始前研究人員先對兩組學員心臟手術的配合進行現場觀察評分，然后對實驗組學員進行每周1次共持續4周的互動講座培訓，實驗組需在對照組常規專業知識培訓的基礎上對術中相應的NTS如勢態意識、團隊合作與交流、任務的管理進行討論和學習。培訓結束后再次對兩組學員進行觀察評分，結果發現結合NTS的培訓效果要優于單純的常規專業知識培訓。手術室護士在經過NTS培訓后，與手術醫生的配合過程更加流暢和自信，更能獲得手術醫生的肯定。

4.3 護理NTS 培訓層次 現有研究報道中NTS的培訓對象有所局限，多為實習護生或低年資護士。但不同層次護士及護生的培養目標應有所區別，管理人員可在充分評估其綜合素質的基礎上，根據具體情況制定針對性的培訓計劃或課程[2]。將NTS培訓引入本科護理的課程是很有必要的，學校應加強護理人文課程的教學，重視對護理專業學生道德品質和專業興趣的培養，尤其重視提高其溝通、團隊協作和情境感知的能力。對于處在成長期的低年資護士，管理者需重點培訓其團隊協作、決策制定和溝通的能力；而高年資護士一般有比較豐富的臨床實踐經驗，對他們進行培訓時需考慮更高層次的培訓內容，如著重培訓其領導能力及團隊協作能力。

5 小結

護理人員NTS 水平的提高有助于為患者提供更優質的護理、提高患者滿意度。然而，目前國內NTS培訓在護理教學中的研究較為缺乏，且NTS的評估量表尚未廣泛應用于相關培訓的評價中。未來的研究可考慮從以下幾點出發：(1)邀請臨床護士及專家共同開發合適的模擬情景，進一步探索模擬仿真度的級別、學員參與度等因素對培訓效果的影響；(2)在培訓課程結束之后加入反思性匯報，利用反思促進轉變；(3)對不同層次護士進行長期有針對性的、多樣化的教學與培訓，建立健全護理NTS 評價體系；(4)除了情景模擬、跨學科團隊培訓、授課討論和互動講座的方式外，也可結合臨床實際加強線上教學，采用以問題為導向的學習(problem based learning，PBL)等多種培訓形式。未來仍需更多科研設計嚴謹的研究，進一步探索NTS培訓在護理教育中的應用效果。