基于保護動機理論的延續性護理對冠狀動脈旁路移植術患者治療依從性及生活質量的影響

馬慧，李玉坤，王淑媛，樊龍會

1.阜外華中心血管病醫院，河南 鄭州 450000；2.鄭州工業應用技術學院醫學院，河南 鄭州 450000

冠心病是臨床常見心血管疾病，也是威脅人類健康的嚴重疾病之一。截止2019年我國有1 139萬人患有冠心病，且近年來其發病率呈逐年上升趨勢[1-2]。冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)是治療冠心病的有效方式之一，但術后患者仍面臨病情惡化風險，且CABG術后康復情況與患者生活方式密切相關[3]。因此，臨床需采用合理護理方式對術后患者進行長期護理，以幫助患者遠期獲益。保護動機理論實際上是一種行為改變理論，其從動機角度探索健康行為，主張通過有效的認知調節及評估促進患者行為改變[4]。目前保護動機理論廣泛應用于健康行為的解釋與護理中[5]。但其在CABG術后患者中的護理效果有待進一步論證。鑒于此，本研究以保護動機理論為指導開展延續性護理，旨在分析其在CABG術后患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2月至2022年9月阜外華中心血管病醫院收治且符合以下納入和排除標準的86例CABG術后患者為研究對象。納入標準：經臨床診斷、心電圖檢查、CT 或MRI 檢查確診為冠心病，均接受CABG 術治療；患者對研究方案知情，自愿簽訂同意書。排除標準：基礎病未得到控制者；合并重要器官功能異常者；合并精神類疾病者；視聽功能障礙者；存在胸腔手術史者；合并嚴重全身性感染者；合并惡性腫瘤者；合并免疫或凝血功能障礙者。按隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，每組43例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

臨床資料性別男女年齡(歲)病變情況單支病變雙支病變三支及以上病變疾病類型穩定性心絞痛不穩定性心絞痛合并癥高血壓糖尿病學歷文盲小學文化高中/中專文化大專/本科文化對照組(n=43)23(53.49)20(46.51)56.14±3.47 10(23.26)15(34.88)18(41.86)18(41.86)25(58.14)26(60.47)15(34.88)11(25.58)10(23.26)12(27.91)10(23.26)觀察組(n=43)22(51.16)21(48.84)56.25±3.51 9(20.93)14(32.56)20(46.51)19(44.19)24(55.81)28(65.12)12(27.91)12(27.91)11(25.58)11(25.58)9(20.93)t/χ2/u值0.047 0.146 0.395 0.047 0.199 0.486 0.378 P值0.829 0.884 0.693 0.828 0.656 0.486 0.706

1.2 護理方法 兩組患者均接受CABG術治療，于入院開始護理3個月。

1.2.1 對照組 該組患者給予常規護理。(1)術前：監測患者的肝腎功能、血壓、血糖水平等，指導患者完成術前檢查，同時給予藥物干預控制患者基礎疾病，指導患者練習腹式呼吸，安撫患者緊張情緒。(2)術中：患者接受全身麻醉，嚴格按照手術無菌要求，規范手術操作流程，監測患者生命體征，維持循環穩定。(3)術后：繼續生命體征監測，做好管道、身體等基礎護理，遵醫囑提前鎮痛，警惕并發癥風險，指導患者合理飲食，根據患者病情恢復情況，鼓勵患者盡早下床活動；常規知識宣教：口頭向患者講解疾病相關知識、CABG 術后注意事項等。(4)出院指導：囑患者定期復查，出現問題及時就醫；每個月一次電話隨訪，了解患者病情的恢復情況，囑患者保持健康生活習慣。

1.2.2 觀察組 該組患者在對照組護理基礎上給予基于保護動機理論的延續性護理。

1.2.2.1 建立專職護理小組 由護士長、護士、心臟科主治醫生成立專職護理小組，于患者入院時詳細了解患者自身情況，包括病情基礎、既往病史、性格特點、疾病認知、學歷水平、家庭背景等，建立個人護理檔案，每位患者安排一名責任護士，全權負責護理事宜，小組全體成員負責患者護理方案的制定、特殊問題的決策。

1.2.2.2 護理實施 小組成員以保護動機的嚴重性、易感性、自我效能、反應效能、內部獎勵、外部獎勵、反應代價7個因素為指導，協商確定護理方案。具體實施見表2。

表2 保護動機理論的延續性護理方案Table 2 Scheme of continuous nursing based on protective motivation theory

1.3 觀察指標與評價方法 (1)治療依從性：護理后采用Morisky服藥依從性問卷(MMAS-8)[6]評估，問卷共8 個問題，滿分8 分，8 分表示依從性好，6～7 分表示依從性中等，6 分以下表示依從性較差，總依從性=(依從性好例數+依從性中等例數)/43×100%。(2)疾病認知水平：護理前后采用本院自制疾病認知問卷評估，量表涉及冠心病發生及進展誘因(1～5 條目)、藥物干預的作用及重要性(6～10條目)、CABG術后護理要點(11～15 條目)、日常生活注意事項(16～20 個條目)，每個條目均按照“是”、“否”分別賦值1分、0分，總分20分，評分越高表示患者疾病認知水平越高。對本院自制疾病認知問卷信效度予以測試，結果顯示，內部一致性信度Cronbach α=0.84。(3)自我管理能力：采用冠心病自我管理行為量表(CSMS)[7]評估護理前后患者的自我管理能力，量表涉及日常生活管理、情緒管理、癥狀管理及治療依從性管理4個維度共21個條目，評分范圍21～105 分，評分越高，表示患者自我管理能力越好。(4)自我效能：護理前后以自我效能感量表(GSES)[8]評估，量表涉及10個條目，總分40分，評分與患者自我效能呈正相關。(5)生活質量：護理前后采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)[9]評估，量表涉及軀體活動受限程度、心絞痛發作情況、心絞痛穩定狀態、對治療的滿意度、疾病認知程度5 個維度，滿分100 分，評分與生活質量呈正相關。(6)滿意度：以紐卡斯護理滿意度量表評定患者滿意度，量表總分95分，95分表示非常滿意，76～94 分表示滿意，57～75 分表示一般，38～56 分表示不滿意；19～37 分表示非常不滿意?？倽M意度=(滿意例數+非常滿意例數)/43×100%。

1.4 統計學方法 采用EXCEL 軟件建立數據庫，常規邏輯檢錯，采用SPSS22.0 對數據進行分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療依從性比較 觀察組患者的治療總依從性為97.67%，明顯高于對照組的79.07%，差異有統計學意義(χ2=7.242，P=0.007＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的治療依從性比較(例)Table 3 Comparison of treatment compliance between the two groups(n)

2.2 兩組患者護理前后的疾病認知水平、自我管理能力比較 兩組患者護理后的CSMS、疾病認知水平明顯高于護理前，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者護理前后的疾病認知水平、自我管理能力比較(±s，分)Table 4 Comparison of disease cognition level and self-management ability between the two groups(±s,points)

表4 兩組患者護理前后的疾病認知水平、自我管理能力比較(±s，分)Table 4 Comparison of disease cognition level and self-management ability between the two groups(±s,points)

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

組別觀察組對照組t值P值例數43 43護理前10.58±2.28 10.12±2.89 0.819 0.415護理后16.36±0.89a 14.67±1.69a 5.802 0.001護理前69.78±5.97 70.12±6.14 0.260 0.795護理后98.69±4.92a 84.69±5.57a 12.353 0.001疾病認知水平 CSMS

2.3 兩組患者護理前后的自我效能和生活質量比較 護理后，兩組患者的SAQ、GSES 均升高，且觀察組升高幅度明顯大于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者護理前后的自我效能和生活質量比較(±s，分)Table 5 Comparison on self-efficacy and quality of life between the two groups(±s,points)

表5 兩組患者護理前后的自我效能和生活質量比較(±s，分)Table 5 Comparison on self-efficacy and quality of life between the two groups(±s,points)

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

組別觀察組對照組t值P值例數43 43護理前24.52±2.58 24.72±2.69 0.352 0.726護理后35.45±1.58a 30.78±2.10a 11.653 0.001護理前65.69±4.82 64.78±5.14 0.847 0.400護理后89.67±5.88a 82.56±6.37a 5.378 0.001 GSES SAQ

2.4 兩組患者的護理滿意度比較 觀察組患者的護理滿意度為100.00%，明顯高于對照組的81.40%，差異有統計學意義(χ2=6.753，P=0.009＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的護理滿意度比較(例)Table 6 Comparison of satisfaction between the two groups(n)

3 討論

接受CABG 術治療并非治療終點，術后患者仍需長期接受藥物治療，二級預防在CABG術后冠心病患者護理中占據重要地位[10]。有研究指出，冠心病患者二級預防服藥依從性隨出院時間增加呈明顯下降趨勢[11]。用藥、鍛煉等依從性降低，易導致疾病不良進展，影響患者生活質量，甚至引發嚴重并發癥，危及患者生命安全。

常規護理缺乏對出院后患者的有效護理，遠期護理效果有待提高。基于保護動機理論的延續性護理以患者為疾病管理主體，通過深入探索CABG術后患者的自我保護動機，從多個角度出發對患者認知、自我效能進行持續性護理，以促進患者行為改變[12]。本研究結果顯示，護理后觀察組疾病認知水平、自我效能均高于對照組(P＜0.05)，提示基于保護動機理論的延續性護理可提高患者疾病認知水平，增強自我效能。原因在于，本研究通過一對一講解、集體教育講座、微信群宣教、針對性宣教等多種方式講解疾病及CABG術后護理相關知識，可增強患者疾病認知，強化其對不良行為嚴重性的感知，幫助患者深刻認識到CABG術后護理的重要性。尤其對于遵醫行為較差患者進行針對性宣教，通過反面案例講解對患者實施體驗教育，從而激發患者自我改變的內在動力，可進一步提高患者健康意識。同時，通過病友交流會、周表揚、積極反饋及正向引導表達等方式從自我效能及反應效能進行護理，以主動或被動督促的方式協助患者參與到治療護理過程中，有助于促使患者從審視他人、對照自己中獲得自我管理的經驗。且每周1 次的病友交流會也為患者提供社交機會，可幫助患者在平等、友好的環境中獲得自我改變的決心，有助于提高患者的自我效能感。李平等[13]報道指出，自我效能在患者疾病認知與自我管理能力間的中介效應顯著，即自我效能可間接影響患者的自我管理能力。本研究依據保護動機理論，對患者疾病易感性和嚴重性、自我效能和反應效能進行護理，可提升患者疾病認知、增強自我效能，從而直接或間接影響患者的自我管理能力。喬孟琳等[14]對乳腺癌患者進行自我管理教育，發現患者依從性顯著提高?？梢?，自我管理能力的提高可在一定程度上增強患者治療依從性。而為保證患者依從性長期處于較高水平，還需不斷給予其正向反饋。本研究指導患者建立病情日記可幫助患者及時總結和反思，獲得合理的內部獎勵，同時聯合家屬和醫護人員給予患者積極反饋，可豐富患者外部獎勵機制，還能有效調動患者的社會支持系統，從而強化患者內部、外部收益，有助于患者形成良性自我保護動機，提高患者主動接受治療的依從性[15]。與此同時，護理人員通過微信群每日問題解答、微信公眾號留言等建立問題解決通路，可幫助患者獲得健康的行為指導，及時克服生活中的問題，從而減少反應代價，提高生活質量。陸柳雪等[16]研究證實，基于保護動機理論的延續性護理可改善患者生活質量，與本研究結果一致，這與患者自我管理能力及依從性的提高有關。此外，本研究采用基于保護動機理論的延續性護理，通過長期的溝通、家庭訪視等方式與患者及家屬建立良好護患關系，可提高患者與護理人員的黏性，有助于增強患者認可，提高滿意度。

綜上可知，基于保護動機理論的延續性護理可提高患者疾病認知水平，增強自我效能，提高自我管理能力，強化治療依從性，從而改善患者生活質量，提高滿意度。