基于視覺傳達理論的視頻宣教結合回授法在痛風患者飲食及尿酸控制中的應用

劉榮華，萬媛，李萬玲，毛莉華

復旦大學附屬華山醫院北院護理部，上海 201906

痛風是因嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄障礙，尿酸鹽沉積于關節而引起的關節炎癥反應性疾病，主要癥狀為關節疼痛、腫脹，且呈現反復發作。痛風相關慢性關節炎可累及腎臟，引起間質性腎炎及腎結石，影響患者生活質量[1]。痛風治療的最終目標是將尿酸降低至一定水平以預防痛風發作，但多數痛風患者尿酸控制不佳[2]。痛風的發生、進展與飲食習慣密切相關，飲食控制被認為是非藥物治療痛風的核心措施，而痛風患者飲食知識、信念的缺乏是飲食控制不佳的主要因素[3-4]。巫柳紅等[5]、李會仿等[6]研究顯示，痛風及高尿酸癥患者飲食控制知信行處于中等水平，尤其行為得分偏低。因此應加強對痛風患者飲食相關知識、信念與行為的干預，從而輔助痛風治療。視覺傳達理論認為在大眾視覺心理的基礎上進行干預，并將抽象的信息通過圖片、視頻等視覺元素進行有組織編排，形成視覺化語言，有助于提升傳播效果[7]。視頻宣教是體現視覺傳達理論的教育方式之一，但基于視覺傳達理論的視頻宣教若僅進行一次，由于干預時間較短，缺乏宣教效果的評價，患者通常不能準確記憶或記住后容易遺忘。回授法即在對患者進行視頻宣教后，指導其使用自己的語言將接受的教育信息進行復述，教育者針對患者理解錯誤或掌握不足之處再次強調，直至患者充分掌握宣教內容[8]，是臨床常用的健康宣教輔助方法。本研究將基于視覺傳達理論的視頻宣教結合回授法用于痛風患者中，評價其對患者飲食控制知信行水平、尿酸水平的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年3月至2021年8月，采用便利抽樣法選取復旦大學附屬華山醫院收治的痛風患者為研究對象。納入標準：(1)均符合痛風診斷標準[9]，且為原發性痛風；(2)年齡＞18歲，能夠使用智能手機；(3)無妊娠期或哺乳期女性；(4)患者均無精神性疾病、認知功能障礙。排除標準：(1)合并惡性腫瘤；(2)合并心、肺、腎等器官功能不全。本研究為非同期對照試驗。以患者尿酸水平作為觀測的結局指標，根據查閱文獻以及預實驗結果，干預后對照組尿酸水平預計為(369.26±46.43)μmol/L，預計觀察組尿酸水平下降36.41 μmol/L，設雙側α=0.05，把握度為90%。利用PASS 15軟件計算得到觀察組樣本量N1、N2 均為36 例，考慮20%的失訪、拒訪情況，最終至少需要觀察組和對照組研究對象各為45例，總計至少納入90 例研究對象。采用便利抽樣法，將2020 年3～11 月收治的47 例痛風患者作為對照組，2021年1～8月收治的48例痛風患者作為觀察組，總計95例。本研究經我院倫理委員會批準，患者均知曉研究詳情并自愿參與。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 該組患者采用常規護理方法。出院前3 d 責任護士發放紙質《痛風患者飲食手冊》，通過口頭宣教向患者講解飲食注意事項、有氧運動項目、可能出現的藥物不良反應等，僅進行一次，時間約20～30 min。出院時再次口頭宣教一次。每個月電話隨訪一次，指導患者根據飲食手冊科學進食。

1.2.2 觀察組 該組患者采用基于視覺傳達理論的視頻宣教結合回授法干預。(1)組建健康宣教小組：小組成員包括主治醫師1 名，護士長1 名(主管護師)，責任護士3名，護士研究生1名，信息工程師1名，小組成員本科及以上學歷，工作經驗＞5 年，均接受痛風知識、飲食注意事項等相關培訓，并通過考核，溝通、表達能力良好；護士長統籌安排小組工作，干預過程中出現的問題反饋至小組，成員討論確定處理措施。(2)建立遠程護理干預檔案：出院前建立完整的患者檔案，包括患者姓名、年齡、性別、住院號、治療情況、家庭地址等，指導患者加入“痛風之家”微信群。(3)基于視覺傳達理論的視頻宣教：①制作痛風宣教短視頻(視頻內容見表1)，首先編制調查問卷，并咨詢內科專家，了解患者疾病知識、飲食控制認知調查問卷，飲食認知主要包括是否知曉痛風患者飲食要求，各種食物中嘌呤含量，是否知曉每日進食的營養比例，能否每天堅持合理膳食、低嘌呤飲食等內容，評價患者飲食認知知曉程度及需求；②基于患者認知情況制作6 個短視頻，確定每個視頻的主題，包括痛風發病機制、病情進展的影響因素、疼痛管理、合理飲食要求、生活習慣、運動訓練等，并將主題設置為鮮艷的紅色字體；視頻錄制過程中示范性操作以分解動作+特寫鏡頭展示，便于患者理解掌握，通過視頻制作軟件形成短視頻，添加字幕；于患者出院前3 d 開始首次宣教，視頻總長度54 min，分2次進行，痛風簡介、病情進展的影響因素、疼痛管理于上午進行，合理飲食要求、生活習慣、運動訓練于下午進行。(4)回授法：視頻宣教結束后使用回授法了解宣教效果，①評估：護理人員通過開放式提問，如“您能告訴我痛風患者為什么要進行飲食控制嗎”、“您知道哪些食物嘌呤含量低而哪些含量高”、“您應該增加或減少哪些食物的攝入”。②澄清：針對回答準確患者給予鼓勵，如“回答的非常棒，感謝您的積極配合，相信您一定能夠很好控制尿酸水平的，加油！”，當患者回答有誤或回答不完善時，護理人員應在耐心傾聽完畢后，總結患者回答不準確可能是自身未講解清楚，不要將責任歸咎于患者，如“視頻中可能講得不夠清晰明了，您可以再回看一下視頻，加深理解”。③理解：責任護士進行開放式提問，“您還有疑問嗎”，當患者能夠基本復述正確飲食要求、疼痛管理、疾病進展影響因素等內容后，本輪教育結束。否則于出院前再次進行一次回授，確保患者能夠基本掌握。

表1 視頻宣教內容Table 1 Contents of video mission

1.3 觀察指標與評價方法 在調查飲食控制知信行水平和飲食方式過程中，針對書寫、閱讀存在困難的患者，采用培訓過的統一話術講解，研究人員根據患者意思代為填寫，若患者對條目內容有疑問，應及時解答。問卷回收時檢查完整性，若存在漏填、錯填等及時補充完整，否則視為無效問卷。(1)飲食控制知信行水平：采用李會仿等[10]編制的《尿酸血癥及痛風患者飲食控制知信行量表》分別于干預前及出院當天、出院3個月評價，共包括知識、信念、行為3個分量表共計37個條目，條目采用Likert5級計分(1～5分)，3個量表分值范圍依次為12～60分、14～70 分、11～55 分，總分范圍為37～185 分，總量表信效度良好，Cronbach's α系數為0.889。(2)飲食方式：在查閱相關文獻[11]、咨詢專家基礎上自制飲食習慣評估問卷，評估內容包括肉類(＜100 g/d、100～250 g/d、＞250 g/d)、蔬菜(＜400 g/d、≥400 g/d)、啤酒(不飲、偶爾、每天)、食用油(＜25g/d、≥25 g/d)、海鮮(不吃、＜100 g/d、≥100 g/d)、水果(≥200 g/d、＜200 g/d)等的食用量。量表信效度良好，內容效度為0.903，Cronbach's α系數為0.825。對比干預前及出院后3 個月的變化。(3)尿酸水平：于干預前及出院3 個月檢測患者尿酸值，男性≥417 μmol/L、女性≥357 μmol/L 為高尿酸癥。

1.4 統計學方法 為確保數據準確無誤，數據錄入均由雙人核對。應用SPSS22.0 統計軟件進行數據統計分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不同時間點比較采用重復測量方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較 觀察組患者拒絕隨訪1例，問卷填寫不合格(漏填、錯填等)1例，最終納入46 例，對照組患者失訪1 例，拒絕隨訪1 例，問卷填寫不合格1例，共納入44例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的基線資料比較[例(%)，±s]Table 2 Comparison of general data between the two groups [n(%),±s]

表2 兩組患者的基線資料比較[例(%)，±s]Table 2 Comparison of general data between the two groups [n(%),±s]

觀察組(n=46)53.68±10.16 38(82.61)8(17.39)24(52.17)12(26.09)10(21.74)10(21.74)35(76.09)1(2.17)18(39.13)19(41.30)9(19.57)37(80.43)9(19.57)35(76.09)11(23.91)28(60.87)18(39.13)基線資料年齡(歲)性別文化程度婚姻狀況家庭人均月收入(元)痛風家族史合并糖尿病合并高血脂分類男女初中及以下高中/中專大專及以上未婚已婚喪偶＜3 000 3 000～5 000＞5 000無有無有無有對照組(n=44)54.73±11.54 34(77.27)10(22.73)25(56.82)11(25.00)8(18.18)4(9.09)38(86.36)2(4.55)15(34.09)17(38.64)12(27.27)34(77.27)10(22.73)36(81.82)8(18.18)23(52.27)21(47.73)t/χ2值0.459 0.400 0.2420.886 2.9850.225 0.7680.681 0.1350.713 0.4440.505 0.6770.411 P值0.648 0.527

2.2 兩組患者干預前后的飲食控制知信行水平比較 干預前，兩組患者的飲食控制知信行水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。出院當天與3 個月比較，觀察組患者的知識、信念、行為評分明顯高于干預前，且明顯高于同期對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后的飲食控制知信行水平比較(±s，分)Table 3 Comparison of knowledge,belief,and behavior levels of dietary control between the two groups(±s,points)

表3 兩組患者干預前后的飲食控制知信行水平比較(±s，分)Table 3 Comparison of knowledge,belief,and behavior levels of dietary control between the two groups(±s,points)

組別觀察組對照組t值P值F值P值例數46 44干預前45.62±5.49 46.21±4.96 0.534 0.595出院當天52.87±2.83 48.26±3.07 7.411 0.000 F 組間=54.047，F 時間=34.925，F 交互=12.979 P 組間＜0.001，P 時間＜0.001，P 交互＜0.001出院后3個月53.46±2.51 49.28±2.84 6.060 0.000干預前50.68±4.32 49.73±4.75 0.993 0.323出院當天54.61±5.58 51.07±5.16 3.121 0.002出院后3個月56.87±4.73 52.36±5.27 3.148 0.002干預前35.08±4.87 36.12±5.19 0.981 0.329出院當天41.42±5.08 38.43±4.62 2.916 0.005出院后3個月42.67±5.21 39.92±5.86 3.212 0.002 F 組間=17.832，F 時間=24.447，F 交互=3.067 P 組間＜0.001，P 時間＜0.001，P 交互=0.048 F 組間=29.965，F 時間=6.243，F 交互=4.333 P 組間＜0.001，P 時間=0.013，P 交互=0.014知識 信念 行為

2.3 兩組患者干預前后的飲食習慣比較 干預前，兩組患者的肉類、海鮮、啤酒、食用油、蔬菜、水果等飲食習慣比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。出院后3個月比較，觀察組患者的肉類、啤酒、食用油、海鮮攝入量均較干預前減少，且少于同期對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，觀察組患者出院后3個月的蔬菜、水果攝入量均較干預前增加，但組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后的飲食習慣比較[例(%)]Table 4 Comparison of eating habits between the two groups[n(%)]

2.4 兩組患者干預前后的尿酸水平比較 干預前，兩組尿酸水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。出院后3 個月比較，兩組尿酸水平均低于干預前，觀察組低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預前后的尿酸水平比較(±s，μmol/L)Table 5 Comparison of uric acid levels between the two groups(±s,μmol/L)

表5 兩組患者干預前后的尿酸水平比較(±s，μmol/L)Table 5 Comparison of uric acid levels between the two groups(±s,μmol/L)

組別觀察組對照組t值P值例數46 44干預前562.48±38.61 569.15±42.39 0.781 0.437出院后3個月406.27±26.45 439.83±30.52 5.602 0.001 t值22.638 16.425 P值0.001 0.001

3 討論

既往研究顯示，飲食控制依從性差是導致痛風反復發作的危險因素[12]。隨著人們生活水平提高，富含嘌呤的食物攝入量增加，迫切要求痛風患者能夠提高飲食控制知識，增強飲食控制意識，改善飲食結構。本研究結果顯示，觀察組出院當天、出院后3 個月時，飲食控制知信行水平均高于對照組。提示視覺傳達理論指導下的視頻宣教結合回授法可提高痛風患者飲食控制知信行水平。視覺傳達理論認為將抽象信息轉化為視覺化的形象, 可使信息更具直觀性和生動性, 從而吸引學習者注意，提高接受度，進而提升傳播效果[13]。視頻為具有可讀性與適用性的教育材料，能夠生動、形象地向患者傳達健康宣教內容，符合視覺傳達理論的內核，能夠幫助患者加強理解與記憶[14]。本研究將痛風發病原因、病情進展影響因素、合理飲食要求等制作成視頻，食物按照嘌呤含量分類，對食用油、脂肪、蔬菜、水果等每天的攝入量做出嚴格規定，通過視頻形式向患者講解，視覺沖擊較強，有利于患者掌握知識要點。健康教育是提高痛風患者飲食知識水平的重要手段，可在一定程度增強其自我管理能力[15]。但基于視覺傳達理論的視頻宣教屬于傳統的單向信息傳遞教育模式，教育完成后40%～80%的信息會被接收者直接遺忘，而將近50%的信息理解錯誤[16]。本研究在視頻宣教結束后通過適當提問，幫助患者再次記憶視頻宣教內容，評估患者對信息的理解與掌握程度，而后宣教者根據患者反饋的信息，發現掌握的薄弱點并進行回授，以增進患者對薄弱點的理解，糾正理解有誤之處，從而鞏固教育效果。與傳統宣教方式相比，視頻宣教結合回授法可增加信息傳遞的準確性，且時效性、互動性更強，能夠增強患者對宣教內容的記憶，提高視頻宣教效果。

飲食習慣與痛風患者尿酸水平密切相關，痛風患者多數存在飲食結構不合理現象，尤其是攝入過多嘌呤含量高的食物[17-18]。劉紅等[19]研究顯示，膳食因素是高尿酸血癥的影響因素。膳食因素中，飲酒、海鮮、肉湯嘌呤含量豐富，大量攝入上述食物可對痛風發生發展起到直接或間接促進作用。本研究中觀察組患者出院后3個月時，肉類、啤酒、食用油、海鮮攝入量均少于對照組，同期尿酸水平低于對照組。原因可能在于本研究劃分飲食結構、對食物嘌呤含量分級，在宣教細節上，明確指出海產品如鮭魚、金槍魚、沙丁魚、鳳尾魚等嘌呤含量豐富，痛風患者應避免食用，并推薦適當增加水果、蔬菜的攝入；同時提倡蒸、煮、燉、拌等烹飪方式，確保每日足量飲水。上述內容以短視頻形式向患者講解，不僅使內容生動形象，更具邏輯性，且具有臨床實用性，能夠充分調動患者學習積極性與主動性，促進其對合理飲食結構的記憶。陳婕等[20]研究表明，回授法飲食管理可提高腹膜透析患者飲食依從性，飲食中蛋白質、熱量、鈉、鉀等攝入更加合理。Ha等[21]研究表明，回授法健康教育可提高慢性病患者自我管理能力，降低再住院率。可見回授法增強教育效果方面效果確切。研究人員不僅利用視頻的便捷性與實效性對觀察組患者進行宣教，且采用回授法強化記憶，以鞏固飲食相關知識教育內容，提高患者飲食認知水平。

由于本研究中患者多為中老年人，文化程度偏低，在回授法傳遞信息過程中使用通俗易懂的語言，針對患者不懂的問題耐心解釋，從而避免了單一口頭宣教不到位情況，在提問-反饋-糾正等溝通互動中提高患者飲食控制知信行水平，進而促進飲食結構的改變，提高痛風控制效果，降低尿酸水平。在回授法教育中，針對反復指導仍不能糾正的不良飲食行為，可指導家屬參與，發揮監督作用。家屬相比護理人員更加了解患者飲食習慣，能夠以患者更易接受的方式傳達信息[22]。提示今后應重視家屬在痛風患者飲食管理中的作用，以發揮多方面協調作用，幫助患者形成良好的飲食行為習慣。本研究中出院后3 個月時，觀察組蔬菜、水果攝入量與對照組相比無明顯差異。可能與干預時間較短，而日常飲食行為改變、飲食習慣養成需要更長時間有關。

綜上所述，基于視覺傳達理論的視頻宣教結合回授法可提高痛風患者飲食控制知信行水平，改善飲食習慣，降低尿酸水平，具有一定的臨床應用價值。但本研究樣本量較少，為單中心研究，且痛風患者飲食控制知信行水平受文化程度、職業等多種因素影響，回授法教育時采用統一的教育模式，未對患者進行分級，可能會影響健康教育效果。建議今后可在擴大樣本量基礎上，將患者進行分級，制定更具針對性的回授教育措施，以提高干預效果。