超聲彈性成像技術聯合血清TSH檢測對PTMC的診斷價值

謝丹虹，陳廷財，陳娟燕

普寧市人民醫院超聲科，廣東 普寧 515300

甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)主要指原發腫瘤病灶直徑＜10 mm 的甲狀腺癌，由于病灶較小且發病較為隱匿，早期也無特異性癥狀，同時常伴有甲狀腺良性結節，常規超聲診斷效果不甚理想[1]。超聲彈性成像技術是在常規超聲上發展而來的一種通過成像色彩差異辨別腫瘤組織硬度的檢測技術，臨床能通過分析彈性參數和分級確定腫瘤性質[2]。血清促甲狀腺激素(TSH)與機體甲狀腺功能變化密切相關，其水平分泌受甲狀腺疾病的影響[3]。有研究指出，TSH水平變化與甲狀腺癌的發生、進展關系密切[4]。本研究主要探討超聲彈性成像技術聯合血清TSH檢測對PTMC患者的診斷價值，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月至2021 年2 月普寧市人民醫院收治的50 例(共137 個結節)行手術治療的甲狀腺微小結節患者作為觀察組。納入標準：(1)均行甲狀腺切除手術且經病理證實為微小甲狀腺占位病變者；(2)腫瘤病灶直徑＜10 mm者；(3)經患者或(且)家屬知情同意，簽署知情同意書者。排除標準：(1)既往有甲狀腺術史者；(2)甲狀腺囊腫者；(3)檢查時超聲彈性圖像無法調節至2倍及以上者。觀察組中男性34例，女性16例；年齡22～75歲，平均(35.24±1.74)歲；甲狀腺微小結節3.50～10.00 mm，平均(6.50±2.81)mm。另選取50例同期健康體檢者作為對照組，對照組中男性31 例，女性19 例；年齡23～76 歲，平均(35.36±1.77)歲。兩組受檢者的性別、年齡比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲彈性成像技術檢查 應用日立阿洛卡彩超二郎神超聲診斷儀(HI VISION Preirus)進行檢查，線陣探頭配備頻率范圍為6～15 MHz。所有受檢查者均取仰臥位，首先使用常規超聲進行檢查，主要觀察結節的一般情況；之后調整為彈性成像模式，利用探頭與腫瘤部位間的微小振動進行檢查，探查區以病灶范圍為中心向外擴展2～3 倍，隨時觀察并注意儀器屏幕上所顯示的壓力指標，滿格為適宜壓力；彈性圖像和二維圖像均顯示于屏幕上，對彈性圖像進行彩色編碼用以區分組織的不同彈性，組織較硬顯示為藍色，硬度平均顯示為綠色，組織較軟顯示為紅色。

1.2.2 血清TSH 檢測 所有患者于清晨(入院次日)空腹抽取外周靜脈血4 mL，離心(半徑為8 cm，轉速為3 500 r/min，時間為10 min)分離血清后送檢，采用化學發光法進行檢測，全部操作均嚴格按照說明書進行。TSH水平正常范圍為0.34～5.60 mIU/L。

1.2.3 術后病理學檢查 所有受檢查者均經術后病理學檢查確診。術后病理檢查內容包含：結節最大直徑、病理分型、有無淋巴轉移、有無包膜外侵犯、淋巴結位置及數目。惡性腫瘤分期采用美國癌癥聯合委員會制定的TNM分期標準[5]。

1.3 彈性圖像評分標準[6]彈性圖像顯示腫瘤周圍組織與腫瘤病灶全部呈綠色為1 級，評分1分；彈性圖像顯示周圍組織與病灶大部分是綠色(面積＞50%)為2級，評分2 分；彈性圖像顯示周圍組織與病灶主要是藍色(面積50%～90%)為3級，評分3分；彈性圖像顯示周圍組織與病灶基本是藍色(面積＞90%)為4級，評分4 分。其中結節硬度越高評級越高，良性結節：0～2 級(0～2分)；惡性結節：3～4級(3～4分)。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較進行LSD-t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，繪制超聲彈性成像、血清TSH 以及兩者聯合檢測的受檢者工作特征曲線(ROC)(橫坐標：1-特異度，縱坐標：敏感度)并計算曲線下面積。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果與超聲彈性成像技術比較 經術后病理檢查，50例患者共檢出137個結節，其中良性結節80 個，占58.39%；惡性結節57 個，占41.61%。超聲彈性成像技術檢出111 個結節，其中65 個良性結節，46 個惡性結節，檢出率為81.02%(111/137)，與病理結果具有較高一致性。良性結節的超聲彈性成像評分為(1.47±0.11)分，明顯低于惡性結節的(3.19±0.26)分，差異有統計學意義(t=52.949，P=0.000)。

2.2 兩組受檢者的血清TSH 檢測水平比較 觀察組患者中良性結節患者的血清TSH 水平為(2.28±0.33)mIU/L、惡性結節患者為(2.91±0.24)mIU/L，對照組為(1.83±0.35)mIU/L，三組比較差異有統計學意義(t=7.351，P=0.025)，其中觀察組患者中惡性結節血清TSH水平明顯高于良性結節和對照組，差異有統計學意義(t1=10.917，P=0.000；t2=17.995，P=0.000)，觀察組患者中良性結節血清TSH水平也明顯高于對照組，差異有統計學意義(t=6.615，P=0.000)。

2.3 聯合檢測對PTMC 的診斷價值 繪制血清TSH、超聲彈性成像以及兩者聯合檢測的ROC曲線，結果顯示，聯合檢測最佳截點的TSH水平為2.16 mIU/L，其曲線下面積、檢測敏感度、特異度以及約登指數明顯高于單獨檢測，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1和圖1。

圖1 三種檢測方法診斷PTMC的ROC曲線圖Figure 1 ROC curve of three detection methods for diagnosing PTMC

表1 各指標曲線下面積及其他參數比較Table 1 Comparison of the area under the curve of each index and other parameters

2.4 甲狀腺乳頭癌的影像學表現 PTMC 超聲彈性成像技術檢查能清晰可見病灶邊界不清晰且呈現不均勻低回聲，周圍血流、腫塊內部信號較為豐富(圖2)；彈性評分為4分，超聲彈性系數3.3(圖3)。

圖2 甲狀腺乳頭癌超聲影像學表現Figure 2 Ultrasound imaging findings of papillary thyroid microcarcinoma

圖3 超聲彈性評分為4分的甲狀腺乳頭癌Figure 3 Papillary thyroid microcarcinoma with ultrasound elasticity score of 4

3 討論

PTMC 臨床病情進展較為緩慢，但其在年輕患者中侵襲性較強，且隨著時間推移癌細胞不僅在腺體內擴散，同時逐漸轉移至相鄰的淋巴結，故該病具有易遠處轉移和易復發的特點[7]。因此，盡早診斷、及時治療對于提高患者臨床療效、生活質量及改善預后具有重要意義。

PTMC 臨床檢出率為35%左右，近年來隨著影像技術的發展其檢出率呈現逐年增長的趨勢。超聲技術由于價格低廉、方便快捷且甲狀腺疾病檢出率效果顯著，逐漸成為臨床首選的檢測甲狀腺疾病的方法。常規超聲用于檢測PTMC 因病灶較小且浸潤范圍較小等原因使得圖像邊界清晰、形態規則，無法反映惡性特征而導致診斷效果不甚理想，甚至引發臨床漏診、誤診。

超聲彈性成像技術自常規超聲發展而來，其主要通過對病灶及周圍組織施壓后所產生的扭曲變形程度以及組織間彈性系數差異狀況達到反映惡性特征的目的，很好地彌補了常規超聲檢測的局限性，實現診出微小病灶并對病灶良、惡性準確鑒別[8-9]。因PTMC常并發其他甲狀腺疾病，合并病灶中纖維、鈣化組織含量升高，使得結節彈性出現波動[10]。另因分布于甲狀腺峽部或近下級的結節受到周圍骨質影響，所以檢查存在一定誤差。對于部分太小的病灶，其彈性成像顯示無差異硬度較難，其彈性分級低，檢測準確性存疑。因此，單獨應用超聲彈性成像技術檢測PTMC也易發生漏診、誤診情形[11-12]。

相關研究結果顯示，血清TSH參與甲狀腺癌的發生、進展，可能是甲狀腺癌發生的預測因子之一，其水平異常與甲狀腺功能障礙密切相關[13]。故本研究將超聲彈性成像技術聯合血清TSH對PTMC進行檢測，結果顯示，超聲彈性成像技術檢出111 個結節(共137 個結節)，其中良性結節和惡性結節的檢出率為81.02%，這與病理結果具有較高一致性，且良性結節的超聲彈性成像評分顯著低于惡性結節的評分，表明超聲彈性成像技術能有效區分良性和惡性甲狀腺結節，具有較高診斷價值，這可能是因為濾泡和膠質構成良性結節主要的組織學部分，因而硬度較低，而受到炎性因子長期浸潤的惡性結節則纖維血管及乳頭狀分支較多，同時伴隨纖維血管間質及砂礫樣鈣化，致使腫瘤硬度變強，因此其硬度高[14-15]，因此通過超聲彈性成像技術檢測能有效區分惡性結節和良性結節。

同時，本研究發現，與對照組血清TSH比較，觀察組中惡、良性結節患者水平均明顯更高，且與惡性結節患者比較，良性結節患者水平顯著更低，差異均有統計學意義(P＜0.05)。以上結果提示PTMC患者甲狀腺功能均存在一定程度異常，且惡性結節患者異常程度更甚。此外，通過繪制血清TSH、超聲彈性成像以及兩者聯合檢測PTMC的ROC曲線發現，超聲彈性成像診斷PTMC 的曲線下面積明顯低于聯合檢測的曲線下面積，提示聯合檢測具有更高的臨床診斷價值。

綜上所述，超聲彈性成像技術聯合血清TSH檢測診斷PTMC 有較高臨床價值，且聯合診斷的價值更高，可將其作為診斷PTMC的重要技術和指標。