神經生長因子局部注射輔助根管治療術治療牙髓炎的療效及對齦溝液炎癥因子及細菌感染的影響

包麗娜，付敬敏，顏淵

1.咸陽市第一人民醫院口腔科，陜西 咸陽 712000；2.西安市第九醫院口腔科，陜西 西安 710054

牙髓炎屬于齲源性感染疾病，以發作時劇烈疼痛及周圍血管炎癥為主要表現，于小兒口腔較為常見，牙髓組織遭到破壞導致細菌感染牙髓，且未能及時治療齲病等均是引發牙髓炎常見原因[1]。根管治療術是牙髓病中常見臨床治療方案，多采用機械和化學方法徹底清除根管內壞死的組織及感染細菌，對根管進行嚴密填充，防止牙髓與根尖發生病變。但根管治療后患牙細菌感染和代謝物殘留，且治療過程中可能對牙周及根尖周組織產生不良刺激，加之牙齦壞死后患兒易出現牙齦腫脹，因此短時間內難以緩解腫痛癥狀，治療效果也可能受到較大限制[2-3]。近年研究報道，神經生長因子(nerve growth factor，NGF)可與細胞特異受體結合，顯著減輕牙髓炎癥反應，改善患兒經根管治療術后腫痛出血等臨床癥狀[4]，但目前尚缺乏臨床數據支持。我院近年來應用NGF局部注射輔助根管治療術治療牙髓炎患兒取得較好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月至2022 年4 月咸陽市第一人民醫院口腔科收治的90 例(110 顆患牙)牙髓炎患兒為研究對象。納入標準：(1)經X線片及實驗室檢測確診患有牙髓炎[5]；(2)患牙髓炎且伴有細菌感染者；(3)影像學下牙根發育完全；(4)家長對本研究內容、目的均知情同意者。排除標準：(1)發育障礙營養不良者(2)伴有凝血功能障礙等其他嚴重疾病者；(3)近期服用抗炎藥物者；(4)對NGF有過敏史者。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過[醫倫審第(202267257)號]。將上述標準篩選所得90例患兒按隨機數表法分為輔助組和對照組各45 例(55 顆患牙)。兩組患兒的主要基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒的主要基線資料比較Table 1 Comparison of main baseline data between the two groups

1.2 治療方法 給予患兒一次根管治療，常規進行開髓、擴根管、沖洗等治療步驟，選擇甲醛甲酚消毒，使用碘仿根管糊劑對患牙根管進行充填。對照組患兒給予患兒甲硝唑片(山東齊都藥業有限公司，國藥準字H370228940)治療，0.4 g/次，3 次/d)，10 d 為一個療程。輔助組患兒在對照組治療的基礎上給予注射用鼠神經生長因子(武漢海特生物制藥有限股份公司，國藥準字S20060051)輔助治療，20 μg/次，以生理鹽水稀釋至2 mL 進行肌肉注射，1 次/d，10 d 為一個療程，根據一個療程后病情轉歸情況可酌情延長療程給藥。兩組均治療10 d后對臨床癥狀改善情況予以評價，治療期間均不再使用其他藥物。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)臨床療效：據《臨床牙周病學》[6]中的相關評估于治療期間觀察兩組患兒治療前后牙周的臨床癥狀，治愈為治療后患兒臨床癥狀完全消失，牙齦健康；顯效為治療后，牙齦指數(GI)減少≥90%，牙周袋深度(PD)減少2 mm 以上，探診未見出血；有效為治療后牙齦臨床癥狀輕微緩解，GI減少≥50%，PD 減少1～2 mm以上；無效為治療后牙齦腫痛、牙齦溝出血癥狀未改變或者加劇，PD增加，有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。(2)牙齦癥狀：于治療前和治療10 d 后測定兩組患兒牙齦癥狀評分，依據各項嚴重程度計0～3分，得分越高則臨床癥狀越嚴重。0 分：患兒牙周脹痛、牙周松動、牙周疼痛癥狀完全消失，牙齦健康；1分：牙齦輕度腫脹，牙周輕微松動；2分：牙齦輕度腫脹，牙周中度松動；3分：牙齦重度腫脹疼痛。(3)牙周指標：觀察兩組患兒治療前及治療10 d 后牙周指標，包括GI、PD、牙齦溝出血指數(SBI)，根據牙齦的顏色、形狀、質地及探診出血情況綜合評定GI；采用帶有刻度的牙周探針從牙齦緣至齦溝底探查PD；采用鈍頭牙周探針輕探齦溝，觀察牙齦顏色、形狀及出血情況來檢測SBI。評分標準：各項嚴重程度計0～3分，得分越高則臨床癥狀越嚴重，0分，牙齦健康，輕探齦溝不出血；1 分，牙齦色澤稍變、水腫，輕探齦溝不出血；2 分，牙齦充血，水腫，探診后點狀出血；3 分，嚴重炎癥，牙齦明顯充血，水腫，探診后血溢出齦溝。(4)齦溝液炎癥因子：兩組患兒分別于治療前、治療后10 d 以濾紙條法收集齦溝液(GCF)，具體方法：常規清水漱口后，吹干牙齦組織，棉球隔濕，將無菌濾紙條輕輕插入取樣患牙齦溝內，停止30 s 取出并放入1.0 mL 預還原的硫乙醇酸鹽管中。以ELISA 法檢測腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、齦溝液白細胞介素(IL-6)、反應蛋白(CRP)等炎性因子水平。(5)不良反應及細菌感染轉陰率：記錄兩組患兒不良反應發生情況及細菌感染轉陰率，不良反應是指患兒經治療后出現的牙齦腫痛、注射部位疼痛、頭暈失眠等。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內治療前后比較采用配對t 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的臨床療效比較 治療10 d后，輔助組患兒的治療總有效率為94.55%，明顯高于對照組的76.36%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的臨床療效比較[顆(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of children[n(%)]

2.2 兩組患兒治療前后的牙周癥狀評分比較 治療前，兩組患兒的牙周腫脹、牙齒松動、牙周疼痛評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療10 d后，兩組患兒的牙周腫脹、牙齒松動、牙周疼痛評分均較治療前明顯降低，且輔助組患兒的上述評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后的牙周癥狀評分比較(±s)Table 3 Comparison of scores of periodontal symptoms before and after treatment between the two groups of children(±s)

表3 兩組患兒治療前后的牙周癥狀評分比較(±s)Table 3 Comparison of scores of periodontal symptoms before and after treatment between the two groups of children(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別輔助組對照組t值P值患牙數55 55治療前2.45±0.55 2.40±0.52 0.490 0.625治療后0.70±0.21a 1.14±0.35a 7.995 0.001治療前1.78±0.54 1.81±0.56 0.286 0.775治療后0.50±0.17a 0.92±0.30a 9.033 0.001治療前1.87±0.51 1.83±0.53 0.403 0.688治療后0.44±0.14a 0.91±0.26a 11.804 0.001牙周腫脹 牙周松動 牙周疼痛

2.3 兩組患兒治療前后的牙周指標比較 治療前，兩組患兒的GI、PD、SBI 比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后10 d 后，兩組患兒的GI、PD、SBI 均較治療前明顯降低，且輔助組患兒的上述指標明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后的牙周指標比較(±s)Table 4 Comparison of periodontal indicators before and after treatment between the two groups of children(±s)

表4 兩組患兒治療前后的牙周指標比較(±s)Table 4 Comparison of periodontal indicators before and after treatment between the two groups of children(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別輔助組對照組t值P值患牙數55 55治療前2.01±0.25 2.04±0.22 0.668 0.506治療后0.87±0.21a 1.23±0.23a 8.572 0.001治療前5.60±0.21 5.65±0.28 1.059 0.292治療后1.82±0.27a 3.10±0.32a 22.673 0.001治療前2.19±0.27 2.23±0.31 0.722 0.472治療后0.82±0.16 1.34±0.19 15.525 0.001 GI(分) PD(mm) SBI(分)aa

2.4 兩組患兒治療前后的齦溝液炎癥因子水平比較 治療前，兩組患兒的TNF-α、血清IL-6 及CRP水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后兩組患兒的TNF-α、IL-6水平及CRP水平均較治療前明顯降低，且輔助組患兒的上述指標明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患兒治療前后的齦溝液炎癥因子水平比較(±s)Table 5 Comparison of inflammatory factors in gingival crevicular fluid before and after treatment between the two groups of children (±s)

表5 兩組患兒治療前后的齦溝液炎癥因子水平比較(±s)Table 5 Comparison of inflammatory factors in gingival crevicular fluid before and after treatment between the two groups of children (±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別輔助組對照組t值P值患牙數55 55治療前3.11±1.02 3.14±1.04 0.153 0.879治療后1.21±0.40a 2.03±0.62a 8.242 0.001治療前319.51±30.24 317.63±29.86 0.328 0.743治療后243.30±25.63a 282.31±27.49a 7.697 0.001治療前12.86±2.08 12.91±2.12 0.125 0.901治療后3.38±1.68a 5.81±1.75a 7.428 0.001 TNF-α(μg/L) IL-6(pg/mL) CRP(mg/mL)

2.5 兩組患兒的不良反應及細菌轉陰率比較 治療10 d 后，輔助組患兒的不良反應發生率為20.00%，略高于對照組的8.89%，但差異無統計學意義(χ2=2.248，P=0.134＞0.05)，見表6。輔助組患兒的細菌轉陰率為93.33%，明顯高于對照組的77.78%，差異具有統計學意義(χ2=4.406，P＜0.05)。

表6 兩組患兒的不良反應比較(例)Table 6 Comparison of incidence rates of adverse reactions between the two groups of children(n)

3 討論

牙髓炎多因牙髓病變或感染引起，臨床表現為牙髓炎癥性充血、局部腫脹以及壓迫牙髓神經造成的劇烈疼痛[7-8]。目前主要采取根管治療術治療牙髓炎，但治療后極易出現牙周組織感染和牙齦腫痛，且小兒耐受力較差，對疼痛更為敏感，因此應積極給予抗感染及其他治療措施預防，防止根管治療后患兒繼發嚴重并發癥[9]。NGF是組織器官中廣泛存在的生物活性因子，對調節交感神經、運動神經元生長、分化有重要作用[10]。NGF 不僅對神經的再生及修復和患兒機體交感、牙周神經細胞生長具有明顯的促進作用，還可延緩靶細胞損傷引起的神經功能損傷，因此逐漸將其應用于經牙髓炎根管治療后牙齦腫痛治療中[11-12]。本研究結果發現，輔助組臨床療效、牙周腫脹、牙齒松動、牙周疼痛評分均明顯優于對照組，這表明NGF輔助根管治療術能有效減輕牙髓炎患兒術后臨床癥狀，并取得良好療效。究其原因，NGF 能夠刺激感覺神經纖維，促進新血管再生和牙周形成，改善患牙周圍血供，調節患牙周圍營養狀態，有助于減輕患兒腫痛出血等癥狀；NGF 能夠作為靶點直接參與疼痛的病理過程，與酪氨酸激酶(TrkA)結合后對傷害性感覺神經元中的P-物質起到上調作用，從而促進交感及感覺神經細胞生長，有效緩解牙齦腫痛[13-14]。因而使用NGF 治療能夠改善患兒經根管治療術后臨床癥狀。

牙髓炎發生由多種因素造成，常常伴隨著大量炎癥因子的發生，尤其是齦溝處炎性因子水平。IL-6、TNF-α、CRP 均為病癥中常見的齦溝液炎癥因子，在正常人體中表達水平相對較低，但在牙髓患兒中多呈高水平表達，而且會加劇疾病發展[15-16]。研究表明，引起牙齦腫痛出血的各種因素中局部炎癥因子分泌是造成發病的主要原因，大量炎性介質的釋放或激活，造成GI、PD、SBI 水平升高，產生牙齦腫痛等癥狀[17]。IL-6 是一種由牙髓母細胞和免疫細胞表達的細胞因子，增加血管通透性，促進炎性細胞的產生、聚集；TNF-α能夠增加炎性介質、趨化分子的生產，從而導致牙齦炎癥加劇。本研究結果顯示，治療后輔助組IL-6、TNF-α、CRP水平明顯低于對照組，這說明NGF可有效降低經牙髓炎根管治療后患兒齦溝液炎癥因子水平，抑制齦溝炎性反應。究其原因，NGF 能夠抑制IL-6、TNF-α、CRP 等炎癥因子基因表達[18-19]。NGF在一定濃度范圍內可促進患兒牙周膜細胞增值和牙周組織的修復再生，對于牙髓炎根管治療后的炎癥反應具有一定抑制作用[20]。此外，兩組不良反應發生率差異無統計學意義，輔助組細菌轉陰率較對照組提高，表明NGF輔助治療有利于造成齦溝炎感染的細菌轉陰，且安全性良好。

綜上所述，NGF局部注射輔助根管治療術治療牙髓炎患兒的療效顯著，其可顯著降低組患兒牙周癥狀評分、牙周指標、齦溝液炎癥因子水平，改善患兒臨床癥狀，有效防止牙髓炎。