硬膜外分娩鎮痛產婦鎮痛期間產時發熱狀況及其影響因素

王偉華，朱艷，滕薇

寶雞市婦幼保健院麻醉科，陜西 寶雞 721000

硬膜外鎮痛屬于分娩時廣泛使用的鎮痛手段，能夠安全、有效地改善宮縮痛，同時使剖宮產率降低、新生兒結局改善[1]。伴隨硬膜外鎮痛方式的使用增多，發生鎮痛期間產時發熱的概率也逐漸增加，受到相關醫學工作者的廣泛關注[2]。硬膜外分娩鎮痛產時發熱指的是孕婦于鎮痛期間發生體溫身高的癥狀，雖然目前對體溫度數還沒有規定，然而大部分文獻中均將體溫界限設定為產婦口腔溫度超過38℃[3-4]。此類型體溫升高往往是輕中等程度，且于鎮痛4 h 后逐漸升高，產時發熱會對產婦及其胎兒產生不良影響，為干擾母嬰安全的一種疾病[5]。目前，硬膜外分娩鎮痛產時發熱的病因仍然不清楚，其發熱機制可能同體溫調節中樞、感染、阿片類藥物、無菌性炎癥、局麻藥等有關。明確硬膜外產時發熱的相關機制，對有效、安全的防治措施實施及分娩期發熱概率降低有利[6]。基于此，本研究將探討硬膜外分娩鎮痛產婦鎮痛期間產時發熱狀況及其影響因素，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2021年12月于寶雞市婦幼保健院分娩的2 830例產婦的臨床資料。納入標準：(1)陰道分娩；(2)單胎妊娠；(3)自愿進行硬膜外分娩鎮痛；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)產前出現發熱癥狀；(2)伴有較為嚴重的臟器疾病；(3)伴有精神疾病；(4)合并椎管畸形或具有剖宮產指征。產婦年齡23～35歲，平均(26.27±3.16)歲；孕周37～41周；平均(39.06±1.09)周。按照產程內硬膜外分娩鎮痛后產婦口腔溫度進行分組，將589 例溫度超過38℃為產時發熱組，2 241例小于38℃為無產時發熱組。

1.2 硬膜外分娩鎮痛方法 產婦保持側臥位，在L2～3間隙實施硬膜外穿刺，同時在頭側置管，第一劑使用鹽酸羅哌卡因注射液0.125%(生產商：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；規格：10 mL：100 mg；國藥準字：H20060137)同枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4 μg/mL(生產商：宜昌人福藥業有限責任公司；規格：1 mL：50 μg；國藥準字：H20054171)混合的10 mL鎮痛液。第一劑使用10 min之后，未見不良反應，就將分娩鎮痛泵連接，泵中的藥物為鹽酸羅哌卡因注射液0.08%同枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4 μg/mL的混合液。將間隔時間、自控量、背景量、鎖定時間分別設置為50 min、8 mL、1 mL/h、30 min。

1.3 觀察指標 收集所有產婦的病歷信息，分析可能引起硬膜外分娩鎮痛期間產時發熱的因素，主要包括年齡、孕周、高血壓、糖尿病、產前焦慮、產前使用抗菌藥物、胎膜早破、羊水污染、硬膜外鎮痛給藥方式(間斷或連續)、使用縮宮素、硬膜外鎮痛時宮口擴張、陰道檢查次數、總產程、鎮痛時間等。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0 軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，并將差異有統計學意義的單因素分析結果進行多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產時發熱組和無產時發熱組產婦的臨床資料比較 經單因素分析結果顯示，產前抗菌藥物使用、羊水污染、硬膜外鎮痛給藥方式、使用縮宮素、硬膜外鎮痛時宮口擴張、總產程、鎮痛時間均與硬膜外分娩鎮痛期間產時發熱有關(P＜0.05)，見表1。

表1 產時發熱組和無產時發熱組產婦的臨床資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of clinical data between fever group and non-fever group[n(%),±s]

表1 產時發熱組和無產時發熱組產婦的臨床資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of clinical data between fever group and non-fever group[n(%),±s]

臨床資料糖尿病高血壓產前使用抗菌藥物產前焦慮胎膜早破羊水污染硬膜外鎮痛給藥方式使用縮宮素年齡(歲)孕周(周)硬膜外鎮痛時宮口擴張(cm)陰道檢查次數(次)總產程(h)鎮痛時間(h)分類有無有無是否有無是否是否間斷連續是否產時發熱組(n=589)75(12.73)514(87.27)67(11.38)522(88.62)151(25.64)438(74.36)134(22.75)455(77.25)209(35.48)380(64.52)214(36.33)375(63.67)304(51.61)285(48.39)358(60.78)231(39.22)26.25±3.03 39.02±1.21 2.19±0.67 7.04±1.24 11.43±3.62 5.02±0.51無產時發熱組(n=2 241)305(13.61)1 936(86.39)278(12.41)1 963(87.59)928(41.41)1 313(58.59)531(23.69)1 710(76.31)726(32.40)1 515(67.60)557(24.85)1 684(75.15)562(25.08)1 679(74.92)386(17.22)1 855(82.78)26.08±3.12 39.13±1.36 2.54±0.83 6.97±1.17 9.67±3.06 4.15±0.34 χ2/t值0.308 0.462 49.191 0.231 2.010 30.999 154.638 456.628 1.204 1.917 10.702 1.233 10.827 39.176 P值0.579 0.497 0.001 0.630 0.156 0.001 0.001 0.001 0.229 0.056 0.001 0.218 0.001 0.001

2.2 影響硬膜外分娩鎮痛期間產時發熱的相關因素 經多因素Logistic 回歸分析結果顯示，產前使用抗菌藥物、硬膜外鎮痛給藥方式、使用縮宮素、硬膜外鎮痛時宮口擴張、總產程、鎮痛時間為硬膜外分娩鎮痛期間產時發熱的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 影響硬膜外分娩鎮痛期間產時發熱相關因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of related factors affecting intrapartum fever during epidural labor analgesia

3 討論

分娩期間出現的劇烈疼痛會導致產婦出現諸多神經生理學改變，進而影響母嬰代謝及機能變化，最終引發不良妊娠結局[7]。在確保母嬰安全的基礎上，探索最理想的分娩鎮痛手段在臨床上意義重大。現在，臨床實踐中應用最廣泛、最有效的鎮痛手段為硬膜外分娩鎮痛，它能夠靈活調整藥物種類，進而使分娩鎮痛濃度達到要求。Fusi 等[8]第一次公布了實施硬膜外分娩鎮痛可增加產婦體溫，鎮痛時間超過4 h 且產程長會使產婦體溫增加0.58℃，然而并不會產生明顯發熱(即體溫大于38℃)，同時也沒有引發不良后果，他們表明此類型體溫提升同感染沒有關系，可能是因為硬膜外鎮痛造成的體溫調節、血管變化聯合作用的結果。之后，國內外諸多文獻顯示，實施硬膜外分娩鎮痛的孕婦于產時出現發熱或體溫上升的概率顯著高于未實施受硬膜外分娩鎮痛的孕婦，然而發熱的機制及具體原因還不清楚[9-11]。

相關文獻表明，出現產時發熱的孕婦于硬膜外分娩鎮痛之前就保持較高的促炎因子表達，非感染性免疫抑制機制在產時發熱中發揮重要作用，預防性使用糖皮質激素能夠減少發生產時發熱的概率[12]。同產程進展及妊娠狀態有關的胎盤局部炎癥和產時發熱具有一定相關性，抗菌藥物預防性使用不會使胎盤局部炎癥和產時發熱概率下降[13]。本研究顯示，產前使用抗菌藥物為硬膜外分娩鎮痛期間產時發熱的保護因素，同上述文獻的結論有差異，需要后期深入分析。

國內相關文獻顯示，宮口不足3 cm時行分娩鎮痛會使產程延長、剖宮產率提升，宮口超過3 cm 時行分娩鎮痛不會提升剖宮產率，同時不干擾母兒預后，屬于最佳時機[14]。但是，本研究顯示，硬膜外分娩鎮痛時給藥時間較早的產婦出現產時發熱的概率明顯高于給藥時間遲的產婦，且Logistic 多因素回歸分析顯示，硬膜外鎮痛給藥方式為硬膜外分娩鎮痛期間產時發熱的獨立危險因素。

產時發熱可出現于各個產程，其發生率同總產程互為因果，產程較長會使產婦消耗巨大，進而激活免疫系統反應，對產時發熱的發展進行參與[15]。但是，產時發熱會使產婦的產時管理方式發生變化，使器械助產率、剖宮產率、抗菌藥物使用量增加，進而進一步延長總產程[16]。相關研究顯示，行分娩鎮痛產婦第二產程的延長會對新生兒臨床指標產生消極影響，同時還會使盆臟器脫垂、盆底肌力損傷、壓力性尿失禁發生率增加[17]。本研究顯示，產程長為硬膜外分娩鎮痛期間產時發熱的獨立危險因素。

本研究還顯示，硬膜外鎮痛給藥方式、使用縮宮素、鎮痛時間也是硬膜外分娩鎮痛期間產時發熱的獨立危險因素。間斷給藥會協助機體發揮散熱功能，進而使發熱風險降低。縮宮素能夠使發揮正向調節發熱中樞介質的前列腺素分泌增加，進而通過細胞信號轉導引發其上移，最終導致發熱。鎮痛時間較長會阻滯孕婦的下肢交感神經，影響其排汗系統，使熱量散失變慢，進而引發產時發熱。

綜上所述，硬膜外分娩鎮痛期間產時發熱的獨立危險因素為產前使用抗菌藥物、硬膜外鎮痛給藥方式、使用縮宮素、硬膜外鎮痛時宮口擴張、總產程、鎮痛時間。