面肌痙攣微血管減壓術中不同面肌的側方擴散反應及其臨床意義

魏文淵，別小華，薛俊剛

西安交通大學附屬紅會醫院神經外科，陜西 西安 710000

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)為神經內科常見疾病之一，其臨床癥狀表現為患者面部神經及其支配的肌肉出現不自主抽搐，對患者日常生活、溝通交流等造成較大影響[1]。HFS 大多為原發性疾病，為患者面部神經受到血管壓迫導致，非手術治療的治療周期較長，且效果不理想，易復發，因此臨床通常使用手術進行根治[2]。微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)為目前臨床首選治療HFS 的治療方式，MVD雖然可有效治療HFS患者，但手術過程中準確判斷責任血管、充分減壓直接影響MVD 治療效果以及后續并發癥發生風險[3]。側方擴散反應(lateral spread response，LSR)為患者異常肌電反應，刺激HFS患者面神經分支閾時，患者其他分支支配肌肉也可檢測到類似肌電反應，可反映出患者神經肌肉是否存在異常[4]。MVD手術中是否監測LSR、LSR 消失情況均可能對治療效果造成影響。本研究主要分析HFS 患者MVD 手術中不同LSR 情況的術后療效，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2022年1 月西安交通大學附屬紅會醫院收治且行MVD 治療的290 例HFS 患者的臨床資料。納入標準：確診為原發性HFS[5]；單側發病；經藥物治療后療效不好；癥狀嚴重需實施手術治療者；第一次實施MVD 治療。排除標準：高齡患者；合并高血壓、器官衰竭等疾病無法耐受手術者；合并其他面部疾??；合并其他顱腦神經性疾?。焕^發性HFS；HFS治療后復發者；術前存在聽力障礙者；合并凝血功能障礙者；無法配合隨訪復查者。將MVD術中監測LSR的210例患者納入監測組，術中未監測LSR的80例患者納入對照組。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[±s,n(%)]

組別監測組對照組t/χ2/Z值P值例數210 80年齡(歲)46.72±14.31 48.51±14.24 0.953 0.341病程(年)0.81±0.25 0.79±0.26 0.602 0.548男性88(41.90)26(32.50)女性122(58.10)54(67.50)2.148 0.143Ⅱ級67(31.90)26(32.50)Ⅲ級108(51.43)46(57.50)Ⅳ級35(16.67)8(10.00)0.734 0.463性別 HFS分級

1.2 治療方法 兩組患者均行MVD治療。全麻后取患者側臥位，頭部略微下垂，向健側旋轉10°，使其患側乳突根部位處于最高點，在患者耳后發際位置實施切口，從耳尖部至下頜角，分離3 cm左右骨瓣，暴露橫竇下緣和乙狀竇后緣，以乙狀竇為基底弧形切開硬腦膜并向周圍牽拉，暴露小腦半球上部，輕抬其小腦半球，分離蛛網膜暴露患者面神經，分離面神經周圍蛛網膜，確認責任血管后在責任血管和面神經根出腦干區之間位置放置Teflon棉。監測組患者術中LSR監測：使用美國CADWEL 電生理監測系統儀器進行LSR監測，記錄部位包含患者患側眼輪匝肌、額肌、口輪匝肌、頦肌，使用波寬0.2 ms、頻率1 Hz、電流5～20 mA的方波刺激患者面神經顴支，手術全程進行監測，剪開硬腦膜前每3～5 min 給予一次刺激，并記錄LSR 波形基線情況，在剪開硬腦膜、分離蛛網膜、暴露責任血管等步驟時觀察LSR 是否消失，在放置Teflon 棉時重點監測，若放置后LSR 消失則可縫合硬腦膜，若LSR 仍存在，則需再次尋找是否存在其他責任血管，全程記錄LSR情況。

1.3 觀察指標 比較監測組和對照組患者術后1周、術后3 個月時的MVD 療效；分析監測組患者術中LSR變化，比較未消失和消失患者術后1周、術后3 個月時的MVD 療效；比較提前消失和減壓消失患者術后1周、術后3個月時的MVD療效。

1.4 療效評估標準 參考《面積痙攣中國專家共識》[6]，痊愈：HFS 癥狀完全消失；明顯緩解：HFS 癥狀基本消失；部分緩解：HFS 癥狀減輕但每日均會發作；無效：HFS癥狀無緩解甚至加重。

1.5 統計學方法 應用SPSS22.0 統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 監測組和對照組患者的療效比較 術后3 個月時，兩組患者的療效均明顯優于術后1 周，差異具有統計學意義(P＜0.05)；監測組患者術后1 周、術后3 個月時的療效明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 監測組和對照組患者的療效比較[例(%)]Table 2 Comparison of efficacy between monitoring group and control group[n(%)]

2.2 監測組患者術中LSR 變化情況 監測組患者MVD 手術中，98.09%(206/210)的患者術中LSR 消失，1.91%(4/210)的患者面神經減壓后LSR未消失，消失患者中15.05% (31/206)的患者LSR 在完成面神經減壓前消失，84.95%(175/206)的患者LSR在完成面神經減壓后消失。

2.3 LSR 消失和未消失患者的療效比較 LSR消失患者術后3 個月的療效明顯優于術后1 周，差異具有統計學意義(P＜0.05)；LSR未消失患者術后1周與術后3 個月時的療效相近，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1 周時LSR 消失患者的療效明顯優于未消失患者，差異具有統計學意義(P＜0.05)；術后3個月時，LSR 消失、未消失患者療效相近，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 LSR消失和未消失患者的療效比較[例(%)]Table 3 Comparison of efficacy between patients with LSR disappearance and patients without LSR disappearance [n(%)]

2.4 監測組LSR提前消失、減壓消失患者的療效比較 LSR 提前消失患者術后1 周、術后3 個月時的療效相近，差異無統計學意義(P＞0.05)；LSR減壓消失患者術后3 個月時的療效明顯優于術后1 周，差異具有統計學意義(P＜0.05)；LSR提前消失、減壓消失患者術后1周、術后3 個月時的療效相近，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 監測組LSR提前消失、減壓消失患者的療效比較[例(%)]Table 4 Comparison of efficacy between patients with LSR early disappearance and patients with decompression disappearance in monitoring group[n(%)]

3 討論

HFS 患者發病初期通常從眼瞼部開始，逐漸涉及面部，且發作時間無明顯規律，臨床治療多使用MVD手術治療，但由于責任血管判斷以及減壓程度難以判斷，導致臨床MVD手術效果差異較大，因此需探究合適方法判斷責任血管及神經減壓程度輔助手術進行[7]。

MVD 手術在患者橋小腦角區(cerebellopontine angle，CPA)進行，該部位耳蝸神經與面神經相鄰，手術過程中面神經過度牽拉、責任血管誤判等原因易導致面神經減壓不足，影響手術療效[8]。LSR 為患者面神經分支收到刺激時其他分支產生的異常電位變化，可輔助觀察患者面神經所受到的刺激情況[9]。本研究結果中，術后3 個月時，兩組患者的MVD 療效均明顯優于術后1 周；監測組患者術后1 周、術后3 個月時的MVD療效優于對照組，提示LSR監測用于MVD手術治療HFS 患者可提高手術療效。究其原因，責任血管壓迫面神經后期沖動逆向傳導至面神經運動核，引起其異常興奮，且由于神經纖維脫髓鞘改變，核團興奮難以聚集，當其刺激興奮達到一定程度，發生爆發式傳導，引起神經功能異常。MVD 手術治療HFS 患者無效原因大多為責任血管判斷錯誤、責任血管遺漏、責任血管減壓不夠充分、手術放置的減壓墊等造成新的壓迫等，因此在MVD手術中，準確判斷責任血管及減壓程度直接影響手術療效。而LSR 是由于血管壓迫、周圍神經軸改變、形成假性突觸等原因導致，MVD手術中監測LSR 變化情況，可反映責任血管壓迫、神經軸、突觸等情況[10]，當MVD 手術中隔開責任血管及面神經后神經壓迫解除，使神經短路連接斷開，從而使LSR消失。因此LSR用于MVD手術中識別責任血管可輔助手術醫師準確判斷責任血管，有效避免責任血管判斷錯誤，保障MVD 手術治療效果。該結果與周祥等[11]研究結果一致，說明MVD 手術中監測LSR反應有利于提高手術療效。

LSR消失除了責任血管壓迫解除外，還可能受到手術過程中硬腦膜剪開操作、藥物等方面影響[12]。本研究結果中，4例患者LSR未消失，31例患者LSR在面神經減壓前消失，175 例患者LSR 在面神經減壓后消失；術后1 周時LSR 消失患者療效顯著優于未消失患者，術后3 個月時LSR 消失、未消失患者療效相近；LSR提前消失、減壓消失患者術后1周、術后3 個月時MVD療效相近，說明MVD手術治療HFS 患者中LSR消失情況可用于判斷面神經減壓情況，LSR消失時間對MVD 手術的近期療效及遠期療效均無明顯影響。原因在于，MVD 手術過程中，當責任血管與受壓面神經分離后，其神經軸突脫髓鞘恢復正常，逆向刺激消失，因此LSR 消失，LSR 是否消失可用于判斷責任血管與受壓面神經之間的壓迫關系是否完全解除。但在MVD手術操作時，實施切開硬腦膜、牽拉蛛網膜等操作時，有可能短暫影響患者腦脊液動力學，引起患者責任血管、面神經解剖結構短暫變化，緩解責任血管對面神經的壓迫，從而發生LSR在面神經減壓前消失，經面神經減壓后，LSR 未復發可表明其面神經已解除壓迫，因此療效無明顯影響[13]。且MVD手術后受損面神經部分難以立即修復，在術后近期內仍存在神經纖維脫髓鞘，對神經核團仍然存在一定影響，因此患者LSR術后短期內未消失，但術后經長時間面神經恢復后，HFS 癥狀改善明顯[14]，因此MVD 術中LSR 消失非手術成功的必要條件。此外，LSR在面神經減壓后未消失可能由于責任血管并非單一血管，HFS患者面神經可能受到多跟血管壓迫，且手術關顱等過程中顱內壓力變化等可能造成腦脊液、血管、墊片移動，形成新的壓迫。MVD 手術過程中LSR 變化多樣，難以獲得量化指標，本研究存在一定局限性，在參數標準化及數據統計對比方面需進一步研究，且面神經病理變化因素復雜多樣，臨床不能以LSR 消失作為評估HFS患者預后的絕對標準。

綜上所述，LSR 監測用于HFS 患者MVD 手術治療中可輔助判斷責任血管，保障治療效果，且LSR 消失時機與面神經減壓情況密切相關，臨床可在術中及術后嚴格監測LSR 情況，作為判斷MVD 手術效果的參考依據。