單節段骨質疏松性椎體壓縮骨折患者PKP術后再塌陷的危險因素

梁冠文，高博，康銀輝，尚玉龍

寶雞市人民醫院骨科，陜西 寶雞 721000

隨著我國老齡化人口逐年增加，骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)的患病人數也呈逐年增加趨勢，該病具有較高的致殘率及致死率[1-2]。目前臨床治療OVCF的方式以保守、手術為主，針對骨質疏松較為嚴重的患者，保守治療的效果難以預測，且長期臥床會加重患者骨質疏松癥狀，容易誘發各種并發癥，臨床多采用手術治療。其中常見的手術治療方式為經皮椎體后凸成形術(PKP)，該術式利用置入的球囊進行擴張直到將患者塌陷椎體的終板抬高，隨后將骨水泥精準注入到撐起的空腔中，此項操作不僅能夠強化患者椎體強度，減緩患者痛感，同時還能夠對患者椎體后凸畸形進行校正，疾病治療效果優良，但仍存在部分患者PKP術后出現椎體再塌陷狀況，康復周期大幅延長[3-4]。基于此，本研究旨在探討單節段OVCF患者PKP術后再塌陷的危險因素，為改善患者預后提供相關指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2021年1 月于寶雞市人民醫院骨科行PKP治療的139例單節段OVCF 患者的臨床資料。納入標準：(1)患者經檢查診斷為OVCF，且為單節段類型；(2)于我院行PKP手術治療；(3)完全配合術后隨訪，臨床、隨訪資料完整；(4)術后無嚴重并發癥。排除標準：(1)接受其他治療方式；(2)臨床、隨訪資料不完整；(3)術后不接受隨訪或隨訪時間＜1 年。術后隨訪1 年，根據末次隨訪時X線復查結果，將所有患者分為再塌陷組20例和未塌陷組119例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 PKP 手術方法 患者治療方式均選擇PKP手術治療。采用局麻，患者取俯臥過伸體位，于C形臂X 機透視下確定骨折椎體及穿刺點的位置，并做好標記。采用經椎弓根兩側穿刺，于導針引導下將空心鉆鉆入傷椎，建立工作通道，置入球囊至傷椎椎體前1/3進行擴張，盡可能復位椎體高度。在拉絲期，將骨水泥注入傷椎椎體內，盡可能使兩側彌散充分，待硬化后拔出套管，使用無菌敷料對切口進行覆蓋。治療完成后進行規范化抗骨質疏松治療，手術后2 d患者可依據自身實際情況適度進行下床活動，2周后根據指導進行康復功能鍛煉，并按醫囑于手術后1、3、6、12個月時入院復查。

1.3 研究方法 對患者年齡、性別、體質量指數(BMI)、手術椎體、術椎壓縮率、術椎前緣高度恢復率、術前及術后Cobb角、骨密度T值、骨水泥注入量、骨水泥分布、骨水泥彌散類型、骨水泥有無滲漏及骨水泥未與上下終板同時接觸等病歷資料進行歸納整理。觀察患者術前手術椎體側位X 線片，測量其前緣高度及其上、下鄰椎體的前緣高度；觀察患者術后手術椎體側位X線片，測量其前緣高度，由此計算術椎前緣高度恢復率。骨水泥團塊狀分布：骨水泥在椎體內表現為緊密、堅實樣的團塊，骨小梁間隙中無骨水泥的分布、填充。骨水泥彌散類型：(1)致密型：骨水泥在椎體內表現為緊密、團塊樣分布，且其邊緣極為光滑；(2)彌散型：骨水泥沿著骨小梁的間隙分布、填充，整體表現為海綿狀。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；采用單因素及多因素Logistic 回歸分析影響單節段OVCF患者PKP 術后再塌陷的危險因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 再塌陷組和未塌陷組患者的臨床資料比較 兩組患者的年齡、性別、BMI、手術椎體、術椎壓縮率、術前及術后Cobb角、骨水泥注入量、骨水泥有無滲漏比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；但兩組患者的術椎前緣高度恢復率、骨密度T 值、骨水泥分布、骨水泥彌散類型、骨水泥未與上下終板同時接觸比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 再塌陷組和未塌陷組患者的臨床資料比較[(±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between patients in the re-collapse group and those in the non-collapse group[(±s，n(%)]

表1 再塌陷組和未塌陷組患者的臨床資料比較[(±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between patients in the re-collapse group and those in the non-collapse group[(±s，n(%)]

因素年齡(歲)性別男女BMI(kg/m2)手術椎體胸椎腰椎術椎壓縮率(%)術椎前緣高度恢復率(%)術前Cobb角(°)術后Cobb角(°)骨密度T值(SD)骨水泥注入量(mL)骨水泥分布團塊狀不規則骨水泥彌散類型致密型彌散型骨水泥滲漏有無骨水泥未與上下終板同時接觸再塌陷組(n=20)69.20±7.48 3(15.00)17(85.00)25.49±3.13 9(45.00)11(55.00)62.95±16.17 14.74±3.26 13.18±3.35 9.07±1.05-3.81±0.53 4.56±0.74 13(65.00)7(35.00)13(65.00)7(35.00)9(45.00)11(55.00)9(45.00)未塌陷組(n=119)68.05±7.34 19(15.97)100(84.03)25.63±3.07 53(44.54)66(55.46)60.20±15.74 10.01±2.23 12.65±2.82 8.62±1.01-3.45±0.48 4.31±0.69 40(33.61)79(66.39)42(35.29)77(64.71)41(34.45)78(65.55)16(13.45)t/χ2值0.638 0.012 0.186 0.001 0.706 6.248 0.669 1.783 2.848 1.411 7.150 6.319 0.827 11.558 P值0.529 0.913 0.854 0.969 0.487 0.001 0.510 0.087 0.001 0.171 0.007 0.012 0.363 0.001

2.2 影響單節段OVCF 患者PKP 術后再塌陷的因素 以2.1 中差異有統計學意義的因素為自變量，以患者發生PKP 術后再塌陷為因變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，術椎前緣高度恢復過度、骨水泥呈團塊狀分布、骨水泥呈致密型、骨水泥未與上下終板同時接觸是影響單節段OVCF 患者PKP 術后再塌陷的危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 影響單節段OVCF患者PKP術后再塌陷因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of re-collapse after PKP in patients with single-segment OVCF

3 討論

PKP治療單節段OVCF患者是優先于骨折椎體內置入球囊后再進行骨水泥注射，此項操作可以使患者塌陷椎體實現有效復位，能夠對后凸畸形進行矯正，并促進患者椎體高度的有效恢復，但患者經歷手術治療后仍需警惕出現椎體再塌陷情況[5]。患者若出現術后椎體再塌陷，多以骨折愈合不良、后凸畸形加重為主要病癥特征，而情況較嚴重的患者，其再塌陷的椎體可能會對神經產生壓迫，不得不再次接受手術治療[6]。

本研究發現139例單節段OVCF患者PKP術后再塌陷的發生率為14.39%。多因素Logistic回歸分析結果顯示，術椎前緣高度恢復過度、骨水泥呈團塊狀分布、骨水泥呈致密型、骨水泥未與上下終板同時接觸是影響單節段OVCF 患者PKP 術后再塌陷的危險因素。Jacobson等[7]研究表明，過度恢復椎體高度會導致骨折椎體的應力不平衡，使患者術椎后期極易發生再塌陷，與本研究結果一致。分析其原因可能在于若患者椎體高度過度恢復則會導致患者椎旁軟組織張力增加，進而導致傷椎機械負荷增加，其椎體或骨折段的不穩定性顯著增強，易出現術后椎體再坍塌情況。張煜等[8]研究顯示，相比未發生椎體術后再塌陷的患者，術后椎體再塌陷患者的骨密度T值更低，骨密度T值是手術椎體再塌陷的獨立危險因素，但這一影響因素在本研究的Logistic 多因素回歸分析中無統計學意義，未納入到獨立危險因素中。Liang 等[9]研究顯示，骨水泥呈團塊狀分布時會使術椎周圍松質骨的應力增加，未填充區域的周圍松質骨遭到破壞，進一步導致術椎發生術后再塌陷，與本研究結果一致。患者接受PKP 手術中，置入的球囊會對骨小梁造成擠壓，導致其連續性、完整性遭到破壞而發生斷裂，加之球囊的擴張使松質骨受擠壓形成致密骨壁，進而導致骨水泥彌散狀態被阻擋，致使骨水泥呈現團塊分布狀態，基于此存在未填充區域的周圍松質骨遭到破壞，進一步增加患者術椎術后再塌陷的風險[10-11]。國內外均有研究顯示，骨水泥呈致密型是影響患者術椎術后再塌陷的危險因素，與本研究結果一致[12-13]。骨水泥注射后的致密型表現提示患者傷椎內骨水泥彌散并不均勻，周圍的松質骨間未填充區域的存在使得部分傷椎并未獲得加強，進一步加大患者術椎術后再塌陷的發生風險[14]。本研究還發現PKP術中利用置入的球囊進行擴張，通過對松質骨的均勻擠壓撐起空腔，而松質骨受擠壓形成的致密骨壁會阻擋注入骨水泥的充分彌散，從而導致骨水泥未與上下終板同時充分接觸，加之未經骨水泥填充區域骨質較為脆弱，因此患者在術后康復活動時可能由于異常應力傳導發生椎體再塌陷情況[15-16]。由此可見，避免椎體高度的過度恢復是臨床為單節段OVCF 患者進行PKP 手術治療需要格外注意的因素；手術前對患者行常規CT、MRI檢查，依據檢查結果判斷患者椎體內骨折線的位置、走向進而指定手術穿刺路徑；使用骨水泥推注器應當選擇合適位置，若穿刺位置不佳則應當及時進行調整，保持骨水泥充盈方向使其在骨折線內、椎體內得到充分彌散，做到盡可能同時接觸椎體上下終板，有效增強傷椎強度[17]；圍術期積極向患者講解預防知識并進行藥物、食物、運動等一系列抗骨質疏松治療，進行康復訓練時適當增加功能鍛煉，患者隨訪應當按時按點完成，有效降低術椎再塌陷的風險[18]。

綜上所述，部分單節段OVCF患者存在PKP 術后再塌陷的狀況，主要受術椎前緣高度恢復過度、骨水泥呈團塊狀分布、骨水泥呈致密型、骨水泥未與上下終板同時接觸等危險因素的影響，臨床應采取針對性的干預措施，以降低術后再塌陷的發生率，促進患者預后恢復。

但由于本研究為回顧性研究，對患者觀察指標的選擇、測量及評定可能有一定的偏倚，加之本研究主要針對單節段OVCF 患者，研究結果無法完全應用到廣大群體，選取的病例數較少，且無多中心的對照分析，因此還需要設計更周密的、多中心、前瞻性隨機對照的進一步研究。