2017—2021年南寧市耐多藥肺結核的流行特征▲

黎 舒 邱 媛 何 波 雷程遠 黃家運

(南寧市疾病預防控制中心結核病防制科,廣西南寧市 530023)

2021年WHO發布的全球結核病報告指出,在30個結核病高負擔國家中,中國的結核病發病數位居第二[1]。此外,中國是耐藥結核病負擔最大的3個國家之一,2020年新發耐多藥或利福平耐藥結核病的發病率為4.5/10萬[2-3],我國耐多藥結核病疫情形勢非常嚴峻。廣西南寧市于2012年啟動耐多藥結核病防治項目,并逐步開展耐多藥結核病防治管理工作。但截至目前,未有文獻報告南寧市耐多藥肺結核的流行狀況。為評估南寧市耐多藥肺結核疫情的可能發展趨勢,本研究回顧分析2017—2021年南寧市耐多藥肺結核報告病例的流行病學特征,為制訂精準的預防控制策略提供基礎信息,以助力WHO提出的“終止結核病戰略”。

1 資料與方法

1.1 資料來源 (1)病例資料來源于中國疾病預防控制信息系統(結核病監測報告管理系統)。在系統中設置“現住址”為“南寧市”,“登記或錄入日期”為“2017年1月1日至2021年12月31日”,導出“耐藥篩查對象管理”“耐藥病案管理”中的病例信息,匯總整理。剔除重復報告病例、誤報病例、信息錄入錯漏病例,將剩余病例納入本研究。(2)人口資料來源于廣西南寧市統計局編制的各年度南寧統計年鑒[4]因2022年南寧統計年鑒未發布,故2021年戶籍人口數是在2020年戶籍人口數的基礎上按2017—2020年的年均人口增長率(1.5%)計算得到。(3)地圖資料-南寧市縣界圖形文件來源于國家基礎地理信息中心(http://www.ngcc.cn)。南寧市共轄7個城區、5個縣(市)和3個國家級開發區,按年鑒人口統計口徑,本研究中將3個國家級開發區報告病例數納入原管轄區統計,即經濟技術開發區納入江南區、高新技術產業開發區納入西鄉塘區、廣西-東盟經濟技術開發區納入武鳴區。

1.2 相關定義 (1)耐多藥肺結核指結核分枝桿菌對包括異煙肼、利福平在內的2種及以上的一線抗結核藥物同時耐藥[5]。(2)廣泛耐藥肺結核指結核分枝桿菌除對一線抗結核藥物異煙肼、利福平同時耐藥外,還對二線抗結核藥物氟喹諾酮類抗生素中至少1種耐藥,以及3種注射藥物(卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等)中至少1種耐藥[5]。(3)報告發病率=某年某地報告新發生病例數/該年當地人口數×100 000/10萬;年均報告發病率=一定期間內某地各年報告病例數總和/該地同時期各年人口數之和×100 000/10萬;年均報告死亡率=一定期間內某地各年報告死亡病例數總和/該地同時期各年人口數之和×100 000/10萬[6]。

1.3 統計學分析 采用Microsoft Excel 2010軟件及SPSS 22.0軟件對病例數據進行三間分布統計,計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05表示差異有統計學意義。將包含2017—2021年南寧市各縣(市、區)年均發病率的Excel表格導入ArcGIS 10.3后繪制年均報告發病率空間分布圖,進行數據可視化。

2 結 果

2.1 納入病例的總體情況 本研究共納入耐多藥肺結核病例251例(廣泛耐藥肺結核5例),其中死亡病例8例。年均報告病例數50.2例,年均報告發病率為0.64/10萬,年均報告死亡率為0.02/10萬。

2.2 時間分布特征 2017—2021年南寧市耐多藥肺結核的報告發病率呈下降-升高-下降的變化趨勢,其中2018年降至最低點(0.39/10萬),之后報告發病率攀升,在2019—2020年出現一個高峰平臺期(報告發病率均為0.90/10萬),2021年報告發病率回落至0.42/10萬,且較2017年發病率(0.61/10萬)下降31.15%,見圖1。不同年份的報告發病率差異有統計學意義(χ2=29.589,P<0.001)。按月份統計, 12月累計報告病例數最多,為30例,其次為6月和8月(25例),2月累計報告病例數最少,為13例。南寧市耐多藥肺結核病例報告無明顯季節性變化,見圖2。

圖1 2017—2021年南寧市各縣(市、區)耐多藥肺結核報告發病率

圖2 2017—2021年南寧市不同月份耐多藥肺結核報告病例數

2.3 地區分布特征 2017—2021年累積報告耐多藥肺結核病例數居全市前5位的縣(市、區)依次是西鄉塘區(52例)、江南區(34例)、賓陽縣(28例)、橫州市(24例)、青秀區(23例),共報告161例(占64.14%),見表1。

各縣(市、區)的年均報告發病率差異有統計學意義(χ2=67.978,P<0.001),其中年均報告發病率高于全市水平(0.64/10萬)的縣(市、區)有西鄉塘區(1.26/10萬)、江南區(1.22/10萬)、興寧區(1.21/10萬)、馬山縣(0.66/10萬)。與2017年相比,2021年除良慶區、武鳴區、隆安縣的耐多藥肺結核報告發病率有所升高外,其余縣(市、區)的報告發病率呈下降趨勢,與全市流行趨勢一致。除興寧區報告發病率最高值出現在2017年,其余縣(市、區)報告發病率的最高值均出現在2019—2020年。見表1。

表1 2017—2021年南寧市各縣(市、區)耐多藥肺結核報告發病率

利用ArcGIS 10.3自然間斷點分級法(Jenks 5分法),按照耐多藥肺結核年均報告發病率由低到高的順序,將南寧市12個縣(市、區)2017—2021年耐多藥肺結核年均報告發病率分為5個等級,并用不同顏色表示:第1個等級(淺黃色,年均報告發病率最低)有上林縣、隆安縣;第2個等級(橘黃色)有橫州市、武鳴區;第3個等級(土黃色)有良慶區、賓陽縣、青秀區;第4個等級(褐紅色)有邕寧區、馬山縣;第5個等級(磚紅色,年均報告發病率最高)有興寧區、江南區、西鄉塘區。見圖3。

圖3 2017—2021年南寧市各縣(市、區)耐多藥肺結核年均報告發病率的空間分布圖

2.4 人群分布特征 (1)性別。2017—2021年南寧市耐多藥肺結核男性累計報告病例數(185例)多于女性(66例),性別比為2.80 ∶1。男性(0.91/10萬)與女性(0.35/10萬)的年均報告發病率差異有統計學意義(χ2=47.521,P<0.001)。(2)年齡。報告病例的最小年齡為15歲,最大年齡為88歲,中位年齡為53歲。35～<60歲年齡組報告病例數最多,為112例(占44.62%);≥60歲年齡組次之,為85例(占33.86%);不同年齡組的年均報告發病率差異有統計學意義(χ2=111.858,P<0.001),其中≥60歲年齡組的年均報告發病率最高(1.37/10萬),35～<60歲年齡組次之(為0.77/10萬)。見表2。(3)職業。報告病例的職業分布以農民居多,共139例(占55.38%),其次為家務及待業人員46例(占18.33%),職業為學生及教師16例(占6.37%),離退人員11例(占4.38%),干部職員7例(占2.79%),商業服務人員5例(占1.99%),工人4例(占1.59%),醫務人員2例(占0.80%),其他及不詳21例(占8.37%)。其中,2017年、2018年、2019年、2020年、2021年學生及教師報告病例數占同年總報告病例數的比例分別為4.35%(2/46)、10.00%(3/30)、4.29%(3/70)、7.04%(5/71)、8.82%(3/34)。2017—2021年,16例學生及教師報告病例中,系統登記為新患者12例,復發3例,初治失敗1例;學生及教師病例在大學(9例),高中(2例)、初中(3例)、小學(2例)均有報告;截至導出數據之日,治愈或完成療程7例,在治6例,因死亡、不良反應、其他等原因停止治療的各1例。

表2 2017—2021年南寧市不同年齡組人群耐多藥肺結核報告發病率

3 討 論

2017—2021年廣西南寧市的耐多藥肺結核年均報告發病率為0.64/10萬,高于江蘇省淮安市[7]的0.42/10萬,甚至高于湖北省[8](0.42/10萬)及湖南省[9](0.54/10萬)的整體水平。2017—2021年,廣西南寧市的耐多藥肺結核報告發病率呈下降-升高-下降的變化趨勢。其中,報告發病率在2019—2020年出現高峰平臺,原因可能有:第一,2019年5月國家和自治區專家組曾到南寧市調研并指導耐藥篩查工作的開展,指導效果顯現,耐多藥肺結核疫情報告質量有所改善,定點醫療機構漏報情況減少,報告發病率有所提高。第二,2019年12月初廣西壯族自治區衛生健康委員會下發了《關于實施結核病防治工作進展“紅黑榜”通報制度的通知》,通知要求將新病原學陽性患者耐藥篩查率、耐多藥結核病高危人群耐藥篩查率、耐多藥結核病納入治療率等多項指標列入通報內容,每季度由廣西壯族自治區衛生健康委員會行文通報,通報內容直送各級衛生行政部門,實施行政強制命令督促提升耐藥篩查工作質量。第三,新型冠狀病毒感染疫情期間廣泛普及的傳染病健康教育宣傳對人群健康素養的提升有一定貢獻,人群因癥就診意識加強,對發現病例起到積極作用。

本研究結果提示耐多藥肺結核年均報告發病率存在地區分布差異,且差異較大,年均報告發病率最高的西鄉塘區(1.26/10萬)約為年均報告發病率最低的上林縣(0.32/10萬)的4倍。耐多藥肺結核年均報告發病率較高的地區與活動性肺結核發病率較高的地區分布[10]大致相同,均為西鄉塘區、江南區、興寧區、馬山縣。以上縣區報告發病率較高與外來務工流動人口[11-14]、居住農村[11-12,15-17]是耐多藥肺結核的危險因素密切相關。另外,興寧區是南寧市耐多藥肺結核定點醫療機構的坐落處,所產生的定點醫療機構聚集效應[18]也可能影響報告發病率。

本研究結果還顯示,男性的耐多藥肺結核年均報告發病率高于女性,與吳登俊等[7]的研究結果類似。此外,本研究中≥60歲年齡組的年均報告發病率最高,與汪敏等[19]報告的結果有所不同,考慮可能與老年人患者抵抗力減弱、并發疾病較多,導致耐多藥肺結核發病和患病高峰向老年人群偏移[20-22]有關。

從職業分布來看,與東莞市報告病例以工人為主不同[23],南寧市耐多藥肺結核報告病例數居前兩位的職業人群為農民、家務及待業人員。另外,學生及教師報告病例涉及學校類型已遍布小學、初中、高中、大學,并出現死亡病例,新患者是報告最多的登記分類;2021年,學生及教師報告病例數占比較2017年有所增加,且首次出現18歲以下學生病例。這提示要關注學校耐多藥肺結核疫情。學校人員密集,耐多藥肺結核傳播迅速,一旦存在傳染源,很容易發生聚集性疫情[24]。目前無成熟的短程耐藥治療方案和學校結核病耐藥預防性治療的方案,這無疑增加學校耐多藥肺結核防控難度。

綜上所述,近年來南寧市耐多藥肺結核疫情防控雖取得一定成效,但存在疫情發展趨勢不穩定、區域間耐多藥結核病負擔不平衡等問題,不排除疫情有反復的可能。為做好下一步耐多藥肺結核防控工作,現提出以下建議:第一,加強政府組織領導,充分運用行政“指揮棒”,進一步規范耐藥篩查工作,按應篩盡篩原則,開展流動人口聚集區域、農村地區等疫情高發地區主動篩查工作,發現傳染源。第二,加強疾控、定點醫院、基層醫療衛生機構三位一體密切合作,提高定點醫院耐多藥肺結核診斷治療水平和基層醫療機構的患者管理水平,提高治愈率,切斷傳播途徑。第三,加強健康宣教,針對60歲以上老年人、師生等特殊人群制訂適宜的健康教育措施,提高高危人群衛生防護意識。另外,建議各級各類學校要把好入口關,將結核病檢查項目作為新生入學體檢和教職員工常規體檢的必查項目,間接及時發現耐藥病例。本研究數據來源于由人工上報數據的結核病監測報告管理系統,因此數據可能受到工作人員的業務水平及系統的完善程度等影響,使用報告發病率來反映耐多藥肺結核的自然發病水平仍存在一定局限性。但本研究報告的南寧市耐多藥肺結核流行狀況,對耐多藥肺結核防控工作具有一定指導意義,也為下一步研究南寧市耐藥肺結核空間流行狀況、區域聚集成因、危險因素等提供有意義的線索。