不同直徑非腫塊型乳腺病變的超聲特征表現及多模態超聲檢查對非腫塊型乳腺病變性質的診斷效能▲

魏均羽 韋舒靜

(廣西醫科大學第五附屬醫院超聲醫學科,廣西南寧市 530022)

近年來,乳腺惡性疾病在全球范圍內的發病率及病死率均逐年升高,嚴重危害女性的身心健康[1]。超聲檢查作為乳腺疾病的主要檢查方法之一,在乳腺疾病的診斷及治療中發揮巨大的作用。隨著超聲技術的不斷發展,超聲檢查已廣泛應用于腫塊型乳腺病變的篩查與診斷,且準確率較高,而在非腫塊型乳腺病變中的應用也逐漸增多。非腫塊型乳腺病變是指乳腺內無腫塊區域的強化特征,其范圍較廣泛,病灶內可夾雜乳腺腺體、脂肪或間質成分,在超聲檢查中可呈現彌漫分布,不具有占位效應等特征,表現較為隱匿[2-3]。本研究使用常規超聲檢查(二維超聲與彩色多普勒超聲)、超聲彈性成像檢查及自動乳腺全容積成像檢查對不同直徑的非腫塊型乳腺病變的超聲特征進行評估,分析多模態超聲檢查對非腫塊型乳腺病變性質的診斷效能,以期為臨床診療該疾病提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年11月至2020年12月在我院經病理檢查確診的126例非腫塊型乳腺病變(139個病灶)女性患者的臨床資料,患者年齡26～77(47.27±10.35)歲,病灶直徑0.8～5.2(2.26±1.33)cm。納入標準:(1)超聲影像學檢查診斷為非腫塊型乳腺病變,并經病理檢查確診;(2)年齡在20歲以上;(3)均接受二維超聲、彩色多普勒超聲、超聲彈性成像及自動乳腺全容積成像檢查,且影像學資料完整。排除標準:合并其他惡性腫瘤的患者;乳腺病變已經過藥物及手術治療的患者;妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 檢查方法 所有患者均行常規超聲檢查(二維超聲與彩色多普勒超聲)、超聲彈性成像檢查及自動乳腺全容積成像檢查。所有圖像均由兩名有10年以上工作經驗的超聲醫師采用盲法閱片完成診斷,診斷意見不一致時再經另一名主任醫師判定。采用Acuson S2000自動乳腺全容積成像系統(Siemens公司)進行檢查,常規超聲檢查及超聲彈性成像檢查的探頭型號為18L6HD線陣探頭,頻率范圍6 MHz～18 MHz;自動乳腺全容積成像檢查的探頭型號為14L5BV,頻率范圍5 MHz～14 MHz。

常規超聲檢查(二維超聲和彩色多普勒超聲):患者取仰臥位,雙手置于頭頂上方,充分暴露乳腺區。檢查者對患者雙側乳腺進行二維超聲掃查,首先觀察病灶內部有無不均質片狀低回聲、簇狀鈣化分布、導管結構擴張。然后,取血管數量最多的切面進行彩色多普勒超聲檢查,觀察病灶內的血流信號,按照Adler半定量法[4]進行血流分級,0級為病灶內不顯示血流信號,Ⅰ級為少量血流信號,可見1～2處點狀血流,Ⅱ級為中等血流信號,由一條主要血管和2～3條小血管組成,Ⅲ級為豐富血流信號,有4條及以上血管或有血管網見圖1A。最后,記錄多普勒超聲血流阻力指數(resistance index,RI),見圖1B。

超聲彈性成像檢查:患者取仰臥位,雙手置于頭頂上方,充分暴露乳腺區。檢查者使用Acuson S2000彈性成像軟件系統,采用雙幅圖實時對比模式,檢查時將病灶置于有正常組織對比的取樣框中,將探頭垂直皮膚施壓并均勻接觸,以保證圖像清晰,以圖片質量指標>50作為圖像質量可信標準。在獲得穩定且清晰的圖像后評價組織硬度,病灶彈性評分≥4分時評估為質硬,質硬則表示惡性風險[6],如圖1C。

自動乳腺全容積成像檢查:患者取仰臥位,雙手置于頭頂上方,充分暴露乳腺區。檢查者將探頭緊密接觸乳腺表面并施加適當的壓力,啟動自動乳腺全容積成像系統,對雙側乳房(前后位、外側位及內側位)進行全面掃查。掃查結束后自動上傳圖片進入配套的三維重建系統,獲取乳腺連續冠狀面圖像,顯示病灶與周圍組織的結構關系。乳腺病灶冠狀面結構扭曲,表現為冠狀面糾結的“匯聚征”[5],即周邊條索狀高回聲與低回聲夾雜向病變中心匯聚,則提示惡性風險,見圖1D。

圖1 非腫塊型乳腺病灶超聲圖注:A為彩色多普勒超聲顯示的Ⅲ級血流信號;B為多普勒超聲血流RI≥0.7;C為超聲彈性成像顯示的彈性評分≥4分病灶;D為自動乳腺全容積成像冠狀面顯示的“匯聚征”病灶。

1.3 分組及觀察指標 在二維超聲圖像下測量病灶最大直徑,將最大直徑≤2 cm的病灶作為小病灶組,最大直徑>2 cm的病灶作為大病灶組。觀察兩組病灶中是否有不均質片狀低回聲、簇狀鈣化分布、導管結構擴張、冠狀面結構扭曲,以及病灶血流分級、血流RI和彈性評分。病灶血流分級在Ⅱ級及以上定義為血流豐富,病灶血流RI≥0.7定義為血流阻力高,病灶彈性評分≥4分定義為彈性評分高。

1.4 惡性病變的判定標準 常規超聲診斷標準[6-7]:二維超聲檢查出現不均質片狀低回聲、簇狀鈣化分布、導管結構擴張等表現中的一項,同時彩色多普勒超聲檢查提示Ⅱ級及以上血流信號且血流RI≥0.7,即可判定為惡性病變。

多模態超聲判斷方法:二維超聲檢查出現不均質片狀低回聲、簇狀鈣化分布、導管結構擴張等表現中的一項,彩色多普勒超聲檢查提示Ⅱ級及以上血流信號或血流RI≥0.7中的一項,合并自動乳腺全容積成像檢查提示病灶冠狀面結構扭曲或超聲彈性成像檢查提示病灶彈性評分≥4分中的一項,即可判斷為惡性病變;若彩色多普勒超聲檢查提示Ⅰ級血流信號且血流RI<0.7,但自動乳腺全容積成像檢查提示病灶冠狀面結構扭曲,同時超聲彈性成像檢查提示病灶彈性評分≥4分亦可判斷為惡性病變。

1.5 統計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗;采用二元Logistic回歸模型分析非腫塊型乳腺病變性質的影響因素并建立風險評估模型;以病理結果為金標準,采用受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線評估多模態超聲檢查診斷非腫塊型乳腺病變性質的效能。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病理結果 病理檢查結果顯示,139個非腫塊型乳腺病灶中,有71個為惡性病變和68個為良性病變。其中,惡性病變包括浸潤性導管癌(39個)、導管原位癌(10個)、導管內癌(6個)、原位癌伴局部浸潤(1個)、浸潤性導管癌伴導管原位癌(3個)、黏液腺癌(2個)、黏液腺癌伴原位癌(2個)、轉移癌(3個)、導管原位癌伴局部浸潤(1個)、低分化腺癌(1個)、小葉癌(2個)、小葉原位癌(1個);良性病變包括乳腺腺病(31個)、腺病伴纖維腺瘤樣變(2個)、纖維腺瘤(5個)、增生及不典型增生(7個)、囊性增生伴大汗腺化生(3個)、乳腺炎(11個)、導管內乳頭狀瘤(4個)、葉狀腫瘤(1個)、乳腺導管擴張伴增生(3個)、假體滲漏(1個)。

2.2 不同直徑的非腫塊型乳腺病變的超聲特征比較 139個非腫塊型乳腺病灶根據病灶最大直徑可分為小病灶組86個與大病灶組53個。小病灶組中,相比于良性病變,簇狀鈣化分布、冠狀面結構扭曲、血流RI高及彈性評分高在惡性病變中更為常見(均P<0.05),見表1。大病灶組中,相比于良性病變,簇狀鈣化分布、血流豐富、血流RI高及彈性評分高在惡性病變中更為常見(均P<0.05),見表2。

表1 小病灶組中良性病變與惡性病變的超聲特征的比較[n(%)]

表2 大病灶組中良性病變與惡性病變超聲特征的比較[n(%)]

2.3 Logistic回歸分析 將2.2中的超聲特征指標作為自變量,以病變性質作為因變量(以病理結果為準,良性病變=0,惡性病變=1),納入Logistic回歸模型進行分析,賦值情況見表3。結果顯示,血流RI高、冠狀面結構扭曲、彈性評分高均是小病灶組病變性質為惡性的獨立危險因素(均P<0.05),回歸方程為Logit(P)=-4.139+3.222X4+1.933X6+3.139X7,見表4。簇狀鈣化分布、血流豐富、彈性評分高均是大病灶組病變性質為惡性的獨立危險因素(均P<0.05),回歸方程為Logit(P)=-5.224+2.838X2+3.349X5+3.014X7,見表5。

表3 變量賦值表

表4 小病灶組病變性質影響因素的Logistic回歸分析

表5 大病灶組病變性質影響因素的Logistic回歸分析

2.4 多模態超聲與常規超聲診斷非腫塊型乳腺病變性質的效能 小病灶組中,多模態超聲檢查及常規超聲檢查診斷非腫塊型乳腺病變性質的ROC曲線下面積分別為0.907(95%CI:0.835,0.978)、0.824(95%CI:0.729,0.918),多模態超聲檢查的曲線下面積大于常規超聲檢查(Z=2.757,P=0.006),見圖2。大病灶組中,多模態超聲檢查及常規超聲檢查診斷非腫塊型乳腺病變性質的ROC曲線下面積分別為0.923(95%CI:0.838,1.000)、0.846(95%CI:0.731,0.961),多模態超聲檢查的曲線下面積大于常規超聲檢查(Z=2.025,P=0.038),見圖3。

圖2 多模態超聲與常規超聲診斷小病灶組非腫塊型乳腺病變性質的ROC曲線

圖3 多模態超聲與常規超聲診斷大病灶組非腫塊型乳腺病變性質的ROC曲線

3 討 論

非腫塊型乳腺病變由于超聲表現不典型且復雜多樣,診斷較困難[8]。研究表明,非腫塊型乳腺病變的最大直徑反映乳腺疾病的不同發展階段,多種影像學技術聯合檢查對診斷乳腺癌具有重要意義[9]。本研究結果顯示,良惡性非腫塊型乳腺病變的超聲特征存在差異:小病灶組中,相比于良性病變,簇狀鈣化分布、冠狀面結構扭曲、血流RI高及彈性評分高在惡性病變中更為常見(均P<0.05);大病灶組中,相比于良性病變,簇狀鈣化分布、血流豐富、血流RI高及彈性評分高在惡性病變中更為常見(均P<0.05)。這與黃安茜等[10]的研究結果相似。病灶簇狀鈣化分布、病灶血流RI高及病灶彈性評分高是不同直徑的惡性非腫塊型乳腺病變的共同超聲特征。病灶內出現的鈣化物質通常由腫瘤細胞分泌物沉積所形成,超聲圖像中可呈細小成簇狀、沙礫體樣表現,且非腫塊型乳腺病變中導管原位癌病變占比較高,因此非腫塊型乳腺病變超聲檢查若提示密集簇狀鈣化,則提示惡性風險較高[11]。惡性腫瘤新生血管壁較薄,缺少肌層及周圍組織擠壓,這使得腫瘤供血血管腔內壓力增加。此外,惡性腫瘤血管存在盲端,癌細胞侵襲破壞靜脈管壁并形成靜脈栓子,使血液回流受阻,且腫瘤血管管腔粗細不均,走行迂曲,血流流經狹窄處時阻力會明顯增加。因此,惡性非腫塊型乳腺病變的血流RI較高。研究表明,乳腺惡性病變可使細胞外基質重構,導致乳腺纖維化,硬度增加[12],通常還伴有乳腺癌間質反應[13-14],因此病灶彈性評分高提示非腫塊型乳腺病變發生惡變的風險較高。

本研究Logistic回歸分析結果顯示,血流RI高、冠狀面結構扭曲、彈性評分高均是小病灶組病變性質為惡性的獨立危險因素(均P<0.05),簇狀鈣化分布、血流豐富、彈性評分高均是大病灶組病變性質為惡性的獨立危險因素(均P<0.05)。冠狀面結構扭曲是指在自動乳腺全容積成像冠狀切面表現為條狀低回聲和條索狀中高回聲互相交錯向四周放射延伸的匯聚征象,其病理學原理是由于乳腺癌細胞在向周圍組織浸潤生長的同時對乳腺間質產生誘導效應,促使癌變周邊的正常纖維結締組織發生反應性增生。研究表明,乳腺癌病灶組織體積較小時,更容易誘導病灶周圍纖維組織增生,牽扯惡性病灶生長,形成冠狀面“匯聚征”,即惡性病灶邊界的糾結匯聚現象[15]。因此,在病灶最大直徑≤2 cm的非腫塊型乳腺病變中,冠狀面結構扭曲是病變性質為惡性的獨立危險因素。但在病灶最大直徑>2 cm的非腫塊型乳腺病變中,其病變分布較廣且呈彌散分布,缺乏周邊正常腺體組織對比,這可能是病灶冠狀面糾結匯聚并非大病灶組發生惡性病變的影響因素的原因之一。血管是腫瘤發生、發展過程中極為重要的結構,同時血管生成也是腫瘤侵襲和轉移的重要條件[16],乳腺惡性病灶往往存在豐富的腫瘤血管網,這類血管缺乏正常結構,在超聲檢查中可觀察到迂曲、內徑粗細不等的血管環和動靜脈瘺[17]。因此,血流豐富是大病灶組病變性質為惡性的獨立危險因素(P<0.05)。

非腫塊型乳腺病變超聲表現多樣,且良惡性病變的部分超聲征象存在交叉重疊。本研究ROC曲線結果顯示,在小病灶組及大病灶組中,多模態超聲檢查診斷非腫塊型乳腺病變性質的曲線下面積均大于常規超聲檢查(均P<0.05),這提示多模態超聲檢查診斷非腫塊型乳腺病變性質的效能較高。其原因可能是多模態超聲可以綜合多種超聲影像技術的優勢,從而降低漏診率。

綜上所述,在不同直徑非腫塊型乳腺病變灶中,良惡性病變的超聲特征存在差異,血流RI高、冠狀面結構扭曲、彈性評分高均是小病灶(病灶最大直徑≤2 cm)病變性質為惡性的獨立危險因素,簇狀鈣化分布、血流豐富、彈性評分高均是大病灶(病灶最大直徑>2 cm)病變性質為惡性的獨立危險因素。多模態超聲檢查診斷不同直徑的非腫塊型乳腺病變性質的效能均較高。本研究存在一定局限性:一是納入的樣本量較小,且為單中心的回顧性分析;二是只納入目前臨床上較為普遍使用的無創超聲影像技術。今后有待開展多中心、大樣本量、多種超聲影像技術聯合診斷的研究。