CT血管造影數字化三維重建技術設計股前外側穿支皮瓣在下肢大面積軟組織缺損患者中的應用效果▲

何雨生 劉 俊 陳耀武 郭雙飛 趙 鑫 劉小仁 李承杰 王新平

(郴州市第一人民醫院肢體手足顯微外科,湖南省郴州市 423000)

近年來,高能量損傷的發生率逐年升高,逐漸成為外傷中較為常見的一種損傷類型,表現為大面積軟組織缺損,導致肌肉、肌腱和骨質外露,若得不到及時、有效的治療,極易誘發創面感染,嚴重時可威脅患者生命[1]。目前臨床上對于大面積軟組織缺損的治療方式尚未達成統一意見。我國學者于20世紀80年代開始采用股前外側皮瓣治療四肢軟組織嚴重缺損,其具有血供穩定、血管蒂較粗、供區穩定等優點,被稱為“萬能皮瓣”[2]。然而,股前外側皮瓣供區大多需要植皮,術后出現疼痛、壞死及神經損傷等的風險較大[3]。Koshima等[4]對股前外側皮瓣進行優化,于1993年首次提出“穿支皮瓣”概念,即穿支皮瓣是以一組穿過深筋膜的動靜脈血管供養的島狀皮瓣,屬于軸型皮瓣范疇。此后,股前外側穿支皮瓣在臨床上開始被廣泛應用,其對提高皮瓣成活率、改善患者預后具有重要的臨床意義。然而,臨床實踐表明,患者股前外側穿支血管的走行常出現解剖學變異,且血管形態在不同人群間亦存在較大差異[5-6],若術前不能進行有效評估,不僅可能導致術中取瓣失敗,而且可能引起術后供區和受區多種并發癥的發生,降低皮瓣移植成功率[7]。因此,本研究采用CT血管造影數字化三維重建技術評估下肢大面積軟組織缺損患者的股前外側穿支血管,并設計穿支皮瓣以指導手術操作,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月至2021年11月我院肢體手足顯微外科收治的80例下肢大面積軟組織缺損患者作為研究對象。納入標準:(1)患者年齡≥18周歲,男女不限;(2)下肢大面積軟組織缺損,缺損最大直徑>6 cm,具有明確的手術指征,無手術禁忌證;(3)對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準:(1)合并糖尿病、低蛋白血癥等可能影響術后創面愈合者;(2)合并心、肺等臟器嚴重疾病者;(3)孕婦、哺乳期婦女。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組,各40例。觀察組中男性29例、女性11例,年齡29～56(43.56±10.27)歲,受傷至就診時間3.5～10.0(6.2±2.33)h,損傷部位為左下肢21例、右下肢19例,致傷因素為燙傷3例、交通事故傷11例、機器擠壓傷或絞傷26例;對照組中男性33例、女性7例,年齡32～59(44.96±11.67)歲,受傷至就診時間3.6～11.2(9.2±3.33)h,損傷位置為左下肢17例、右下肢23例,致傷因素為燙傷2例、交通事故傷14例、機器擠壓傷或絞傷24例。兩組患者一般資料的比較,差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經郴州市第一人民醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 治療方法 對照組采用傳統的股前外側游離穿支皮瓣修復手術治療,術前不進行穿支皮瓣設計。具體過程如下:采用全身麻醉,保持患者大腿呈內旋位,充分暴露大腿外側面。術者常規消毒、鋪巾后,取髂前上棘和髕骨外側緣連線的中點,以該點為圓心設計皮瓣,采用多普勒超聲在皮瓣設計區域定位1～2個穿支淺出點,根據皮瓣設計線切開皮膚,仔細分離皮下組織和深筋膜,找出穿支血管并觀察其走行,追蹤分離深筋膜、肌肉及肌間隔,直至血管蒂長度>6 cm、血管直徑>0.5 mm。于顯微鏡下進行皮瓣移植,吻合血管和神經,并在皮瓣下放置負壓引流管持續引流7 d,7 d后無引流液引出即可拔管。

觀察組術前采用CT血管造影數字化三維重建技術進行穿支皮瓣設計并指導手術操作。具體方法如下:(1)穿支血管的三維重建。術前使用Aquilion ONE型320排CT掃描儀(TOSHIBA公司)對患者髂前上棘和髕骨下緣間的部位進行掃描,將電流和電壓參數分別設置為300 mA和120 kV,重建層厚和層距分別為0.5 mm和0.3 mm,掃描視野為400 mm;選擇碘普羅胺(Bayer公司,國藥準字H10970417)CT造影劑,注射速度為8 mL/s。將 CT掃描獲得的數據發送至三維重建工作站(TOSHIBA公司)重建三維圖像,明確旋股外側動脈降支主干及分支解剖,觀察分支遠端穿支血管的走行及其與周圍鄰近組織的關系,并在骨性標志(髂髕線)和容積重建圖像上,對標記的穿支起始點至髕骨上緣和大腿外側緣的水平距離進行測量,通過調整容積重建圖像閾值,顯示穿支起始點在大腿外側區域的體表投影位置,見圖1。(2)手術過程。采用全身麻醉,保持患者大腿呈內旋位。術者常規消毒、鋪巾后根據創面形狀和術前穿支血管三維重建及體表投影位置,以穿支點為中心,采用逆行股前外側穿支皮瓣修復創面,依次切開皮瓣內側緣、皮下組織和深筋膜,暴露股直肌和股外側肌肌間隔,并找到旋股外側動脈降支主干,進一步沿深筋膜解剖分離,找出穿支血管走行后逆行解剖到股前外側穿支血管降支主干分支點,完全分離穿支血管后,切開皮瓣外側緣,完整取出皮瓣,逆行轉移至受區,并在皮瓣下放置負壓引流管持續引流7 d,7 d后無引流液則拔管,見圖2。

圖1 觀察組患者穿支血管術前CT血管造影數字化三維重建技術測量方法注:A為穿支起始點直徑,B為穿支起始點至大腿外側緣直線距離,C為穿支起始點至髕骨上緣直線距離。

圖2 觀察組患者皮瓣移植示意圖注:A為皮瓣受區,B為皮瓣供區,C為皮瓣切取,D為皮瓣移植,E為供區縫合。

兩組患者術后均絕對臥床休息1周,抬高患肢,接受常規抗感染、預防血栓等對癥治療。定期觀察患者受區和供區創面恢復情況,及時處理受區血管危象,并于術后第14天拆線。對患者進行術后疾病宣教,指導患者術后肢體功能鍛煉,培養患者形成良好的飲食和生活習慣。

1.3 觀察指標 (1)比較觀察組穿支血管的術前CT血管造影數字化三維重建技術評估結果和術中實際測量結果,包括穿支起始點直徑、穿支起始點至髕骨上緣直線距離、穿支起始點至大腿外側緣直線距離。(2)術后4周,比較兩組患者的皮瓣成活率、皮瓣并發癥發生率及供區并發癥發生率。皮瓣成活率參考《穿支皮瓣的臨床應用原則專家共識》[8]中的相關標準,從皮膚色澤、質地、彈性、移動度、松弛度等方面判定皮瓣成活情況;術后皮瓣并發癥包括皮下血腫、皮瓣感染壞死;供區并發癥包括傷口延遲愈合、感染壞死。(3)術后4周,采用英國醫學研究委員會制訂的感覺功能評價標準[9]評價兩組患者移植皮瓣區的感覺功能,共分為S0～S45個等級,其中S0級為無任何感覺恢復,S1級為僅深部痛覺恢復,S2級為僅淺表痛覺和觸覺恢復,S3級為淺表痛覺、觸覺及兩點辨別覺恢復,S4級為所有感覺恢復。

1.4 統計學分析 使用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對樣本t檢驗;計數資料采用例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗;等級資料的組間比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 觀察組穿支血管術前測量值與術中實際測量值的比較 術前CT血管造影數字化三維重建技術測量的穿支起始點直徑、穿支起始點至髕骨上緣直線距離、穿支起始點至大腿外側緣直線距離與術中實際測量值的差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 觀察組穿支血管術前測量值與術中實際測量值的比較(x±s,mm)

2.2 兩組患者皮瓣成活率、皮瓣并發癥發生率及供區并發癥發生率的比較 術后4周,觀察組患者皮瓣并發癥發生率低于對照組(均P<0.05),而兩組患者皮瓣成活率和供區并發癥發生率差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者皮瓣成活率、皮瓣并發癥發生率及供區并發癥發生率的比較[n(%)]

2.3 兩組患者移植皮瓣區感覺功能的比較 術后4周,觀察組患者移植皮瓣區的感覺功能優于對照組(H=-2.058,P=0.040)。見表3。

表3 兩組患者移植皮瓣區感覺功能的比較(n)

3 討 論

目前,股前外側穿支皮瓣移植已經成為大面積軟組織缺損重建的最常用治療方案[10]。旋股外側動脈是股深動脈的重要分支,其降支可分為外側支和內側支,其中外側支主要向外行走于股直肌和股外側肌之間,并可向周圍發出分支,通過肌間隙形成穿支動脈分布于股外側皮膚,其中管徑最粗的穿支動脈外徑可達0.5～0.9 mm,并有1～2條靜脈血管伴行,可作為皮瓣動脈供血和靜脈回流的重要血管[11-12]。一般情況下,以髂前上棘和髕骨下緣連線的中點作為圓心,并以3 cm為半徑取皮瓣,大部分穿支動脈血管穿出位置均位于該皮瓣,但仍有部分患者的股前外側穿支血管的解剖位置存在變異[13]。既往臨床醫師僅依靠自身經驗在術中進行皮瓣設計可能不能應對復雜多變的血管變異情況,無法針對患者進行個體化的皮瓣設計。多普勒超聲檢查雖然在明確股前外側動脈主干及其分支分布和血流特點上具有一定的優勢,但該項檢查依賴于檢查者的臨床經驗與主觀判斷,難以做到標準化操作,導致其特異性低,假陽性率高[14-15]。以上因素均可能導致術中更改取瓣方案,甚至導致手術失敗。

隨著醫學影像技術的不斷發展,CT血管造影和數字化三維重建技術逐漸被應用于臨床。劉宏波等[16]對股前外側動脈進行CT血管造影及數字化三維重建,進一步明確股前外側穿支血管與周圍組織的解剖關系,并設計股前外側穿支皮瓣,可以進一步縮短手術時間,提高皮瓣成活率,減少術后并發癥的發生。本研究結果顯示,觀察組術前CT血管造影數字化三維重建技術測量的穿支起始點直徑、穿支起始點至髕骨上緣直線距離、穿支起始點至大腿外側緣直線距離與術中實際測量值的差異均無統計學意義(均P>0.05),這提示通過術前CT血管造影數字化三維重建技術可以精確測量穿支血管,明確其管徑粗細和解剖位置特點,從而為皮瓣設計提供可靠的參考依據。研究表明,獲取足夠長的血管蒂是創面修復成功的關鍵因素[17-18]。相較于傳統取瓣手術,逆行股前外側穿支皮瓣可以獲得較長的血管蒂,且不需要吻合動脈,具有皮瓣成活率高、術后并發癥少的優點[19]。本研究中,術者在影像學技術輔助下設計觀察組患者的逆行股前外側穿支皮瓣,由旋股外側動脈降支和股直肌支或斜支穿支血管共同構成皮瓣血管蒂,最大限度延長了皮瓣血管蒂的長度,結果顯示,術后4周,觀察組患者皮瓣并發癥發生率低于對照組,移植皮瓣區感覺功能優于對照組(均P<0.05),而兩組皮瓣成活率、供區并發癥發生率差異均無統計學意義(均P>0.05),其主要原因可能與本研究樣本量較小有關。趙書明等[20]研究結果提示下肢大面積軟組織缺損患者術前采用CT血管造影數字化三維重建技術設計皮瓣,可維持皮瓣良好血運,提高皮瓣移植成活率,降低術后皮瓣并發癥發生率,利于移植皮瓣區感覺功能的恢復,與本研究結果類似。越來越多的學者認為術前皮瓣設計已經成為皮瓣移植手術中的重要環節,術前充分評估皮瓣供血情況對設計合理的皮瓣移植方案具有重要意義[21-22],相較于傳統的基于術中多普勒超聲設計皮瓣,術前采用CT血管造影數字化三維重建技術設計皮瓣具有較高的準確性和有效性[23-24]。然而,CT血管造影數字化三維重建技術也存在一些不足,如檢查過程需要使用造影劑,不適用于對造影劑過敏患者;檢查對影像學醫師的專業技術水平要求較高,基層醫療機構尚不能廣泛推廣;相較于多普勒超聲探查,CT血管造影數字化三維重建技術的檢查成本較高,而且存在放射性。

綜上所述,術前采用CT血管造影數字化三維重建技術可以準確了解旋股外側動脈分支及穿支血管的解剖學特點,以此設計穿支皮瓣進行逆行股前外側穿支皮瓣移植可維持皮瓣良好血運,降低術后皮瓣并發癥發生率,利于移植皮瓣區感覺功能的恢復。