個體強化及集體分享交替教育模式對維持性血透患者自護能力及并發(fā)癥的影響

王宏秀 （廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405）

目前我國45歲以上人群中慢性腎臟病發(fā)病率高達11.5%[1]，血液透析是終末期腎功能衰竭病人的主要治療方法[2], 透析質(zhì)量直接決定了腎功能衰竭病人的生活質(zhì)量[3]。然而由于該疾病具有病程長、不可逆轉(zhuǎn)的特點，血液透析在延長患者生命的同時，對患者的身心及社會功能造成了方方面面的影響，患者的生理健康和心理健康均較差，生活質(zhì)量較普通人群顯著下降[4]。透析質(zhì)量除主要受到透析時間及方案影響外，與患者的自護能力也有較大關(guān)系，部分患者對疾病缺乏足夠認知及正確的自護能力，進而影響透析治療效果和生存質(zhì)量。健康教育有利于患者從被動接受治療和護理，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃硬扇☆A(yù)防疾病的行為, 提高自護能力[5]，然而傳統(tǒng)的健康教育方法存在缺乏針對性、重輸入輕輸出等弊端，往往效果欠佳，積極尋求合適的教育模式以提高患者認知水平，對于疾病治療和康復(fù)具有重要意義[6]。個體強化及集體分享交替是一個綜合性、個性化、具有決策反饋功能的教育模式，通過有計劃、分步驟的個體與集體交互式教育活動，納入患者、照護者及同伴教育者等群體已被證實能降低血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生風險[7]。本研究通過在維持性血透患者中探討個體強化及集體分享交替教育模式對自護能力及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月-2020年12月于廣州市中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的108例維持性血透患者作為研究對象，隨機分為對照組（n=54）和實驗組（n=54）。對照組男30例，女24例，年齡38-83歲，平均年齡（54.32±6.32）歲，小學(xué)及以下、初高中/中專、大專及以上文化背景者分別為7例、27例與20例，血清肌酐140.5-708.3μmol/L，平均（410.12±122.86）μmol/L。實驗組男28例，女26例，年齡35-82歲，平均年齡（55.82±6.01）歲，小學(xué)及以下、初高中/中專、大專及以上文化背景者分別為6例、30例與18例，血清肌酐143.3-714.4μmol/L，平均（412.10±121.54）μmol/L。兩組患者一般資料和疾病資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。納入標準：①年齡≥18歲；②行血液透析治療持續(xù)時間≥3個月；③患者知情同意。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②嚴重認知、語言功能障礙者。

1.2 實施方法 對照組實施常規(guī)護理，發(fā)放血液透析相關(guān)資料手冊，講解血透原理及注意事項等，指導(dǎo)患者戒煙戒酒，養(yǎng)成良好生活習慣；實驗組在此基礎(chǔ)上實施個體強化及集體分享交替教育模式。

1.2.1 個體強化教育 由血透責任護士于上機時實施床旁個體強化教育，教育形式包括PPT講解、圖文宣教、視頻素材、PBL教學(xué)等，并將所有課件內(nèi)容制作成圖文對照手冊發(fā)放給患者，引導(dǎo)患者邊聽講邊思考，督促患者下機回家后及時復(fù)習當日所學(xué)。持續(xù)教育六周，每周一個主題。各周主題依次為：①建立健康教育計劃：由主治醫(yī)師、責任護士、患者及照護者共同參與，根據(jù)患者的病情、自我管理能力及生活質(zhì)量等進行綜合評估，制定健康教育計劃及管理目標。②血液透析相關(guān)知識：原理機制、血透方式及注意事項。③血液透析常見并發(fā)癥危害：血液生化監(jiān)測項目意義，低鈣血癥、高鉀血癥、高磷血癥形成機制及危害性。④科學(xué)生活方式宣教：告知飲食及水分攝入原則，陳列含鉀磷量較高的食物清單，飲食控鉀磷的具體方式等；指導(dǎo)控制體重以及科學(xué)鍛煉。⑤指導(dǎo)患者及家屬進行飲食記錄，對照食物圖譜卡檢查飲食記錄內(nèi)容，有意識地發(fā)現(xiàn)自身飲食誤區(qū)。⑥與患者共同回顧前五周學(xué)習內(nèi)容，重點檢查第四周知識點掌握情況與第五周技能點執(zhí)行情況，根據(jù)患者各項檢查結(jié)果、服藥情況以及飲食記錄單中存在的不合理情況，與患者進行交流并解答疑問。由責任護士每周對患者進行電話隨訪，了解患者本周體重、飲食、血壓控制等情況，對患者存在的問題進行遠程指導(dǎo)。

1.2.2 互動式集體分享教育 由經(jīng)過專項培訓(xùn)的血透室護士負責，每周一次，時間安排于兩次個體強化教育之間，每次20-30分鐘，持續(xù)干預(yù)六周（第六次安排于末次個體強化教育之后）。參加人員包括患者及其主要照顧者、疾病控制良好的患者。教育活動分為六個階段，第一個階段由血透室護士全面概述血透相關(guān)知識與飲食相關(guān)知識，第二個階段由疾病控制良好的患者進行科學(xué)飲食效果展示，講述自身飲食體會與經(jīng)驗，第三個階段為患者、主要家庭照顧者與其他患者、照顧者間的經(jīng)驗交流，第四階段由血透室護士和同伴教育者對患方提出的問題進行解答，第五階段由血透室護士對疾病控制情況較為理想的患者及家屬進行表揚，鼓勵其做簡短分享，第六階段由血透室護士發(fā)起對出現(xiàn)血透相關(guān)并發(fā)癥的患者的生活習慣進行原因挖掘與分析，共同探討可行性較高的解決方法。

1.3 觀察指標

1.3.1 自護能力 于干預(yù)前和干預(yù)3個月后采用自護能力測定量表進行評價[8]，量表包括自我概念、健康知識、自我護理技能、自我護理責任感共四個維度43個條目，采用0-4分評分法，最低分為0分，最高分為172分，得分越高反映患者自護能力越強。

1.3.2 血透相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計隨訪3個月期間患者低鈣血癥、高鉀血癥、高磷血癥等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自護能力比較 干預(yù)前，兩組ESCA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，實驗組ESCA評分（92.88±7.65）分，高于對照組的（67.93±6.22）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者自護能力得分比較

2.2 兩組患者血透相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)后實驗組的低鈣血癥、高鉀血癥、高磷血癥發(fā)生率分別為3.70%、1.85%、3.70%，均低于對照組的11.11%、18.52%、14.81%，其中兩組間高鉀血癥、高磷血癥發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血透相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

血液透析是一個漫長的治療過程，部分患者年齡較大、文化水平偏低，對疾病和治療知識認知不足，難以長期堅持良好的健康行為，進而增加低鈣血癥、高鉀血癥、高磷血癥等并發(fā)癥發(fā)生風險，易導(dǎo)致其對治療產(chǎn)生抵觸情緒，不利于疾病治療[6]。常規(guī)護理以疾病護理為中心，僅通過口頭宣教方式進行透析相關(guān)知識宣教，易忽視患者個體差異性，并且存在起效緩慢且影響力不足的缺陷，導(dǎo)致部分患者對疾病健康知識掌握水平不一，健康教育效果不夠理想。

本研究中，觀察組干預(yù)后ESCA評分高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明個體強化及集體分享交替教育模式能夠提高血透患者自護能力，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，與曾東梅[7]、孔麗[9]等人的研究結(jié)果一致。本研究實施的個體強化及集體分享交替教育模式特點在于教育手段多元化、教育強度遞進式、教育內(nèi)容精細化。個體強化教育階段的特點為“評估-診斷-計劃-實施-評價”五部曲[10]，針對患者知識盲區(qū)精準指導(dǎo)；集體分享交替教育模式的特點為通過同伴教育激發(fā)患者內(nèi)在自我改變動機，化被動為主動。個體強化及集體分享交替兩種教育模式互為補充、互為促進，雙管齊下能提高健康教育效率及效果[7,9,11]。

臨床實踐中，個體強化教育適用于健康素養(yǎng)相對較高的群體，此階段通過評估結(jié)果、共同建立教育計劃，能循序漸進地增強患者的健康生活的認知及行為[12]，同時在最后一周的評價階段能通過形成教育閉環(huán)體系，有效查漏補缺，再次強化教育效果，于盛楠[13]的研究同樣發(fā)現(xiàn)對維持性血液透析患者進行個體化健康管理，能有效提高患者的治療依從性，優(yōu)化患者自主感覺及血液控制，對維護血液透析患者的健康狀況具有積極意義。然而對于部分健康素養(yǎng)弱勢群體如文化程度低、病程長、高齡、女性等[14]，應(yīng)針對其認知水平較低、改善健康意愿較弱、學(xué)習能力不足等主要問題，實施切實有效的干預(yù)措施。同時將其主要照顧者納入教育體系至關(guān)重要，此時集體分享交替教育模式能起到良好的補充作用。此模式能為患者及主要照顧者與專業(yè)護理人員、同伴教育者、其他病友及照顧者之間搭建起經(jīng)驗交流分享平臺，幫助患者通過直接經(jīng)驗傳遞與間接經(jīng)驗的碰撞而加深對血透相關(guān)并發(fā)癥危害性的理解，及時發(fā)現(xiàn)自身行為中存在的問題，提高患者主動參與疾病管理意識，幫助患者養(yǎng)成并保持健康生活行為，此階段教育對象不再局限于患者，更加針對患者的主要家庭成員，讓家屬參與疾病管理，充分發(fā)揮家庭和社會支持力量，并起到良好監(jiān)督作用，對于促進疾病康復(fù)和轉(zhuǎn)歸具有積極意義[15]。唐穎[16]的研究也證實微課及團體健康教育有利于緩解維持性血液透析患者的負性情緒，提高自我效能感，進而提高護理滿意度。

需要注意個體強化及集體分享交替教育模式對醫(yī)護人員本身的能力提出較高要求，宣教護士首先需要掌握專科診療知識、專科操作技能、行為管理、心理學(xué)等多方面知識及技能，同時要具有較好的語言表達能力、溝通技巧、共情能力等，其次需要對患者整體的身體、心理、家庭情況有較深入的了解，并依據(jù)患者的心理狀態(tài)、個人性格特點及家庭資源等實施健康教育，因此護士本身能力的培養(yǎng)及鍛煉應(yīng)引起管理者重視[13]。

綜上所述，維持性血液透析患者的健康教育不容忽視，針對患者的全程健康管理應(yīng)基于患者的綜合評估結(jié)果，根據(jù)評估問題制定健康管理方案。本研究證實采用個體強化及集體分享交替教育模式對血透患者實施干預(yù)，可顯著提高該類患者自我護理能力、降低并發(fā)癥發(fā)生風險，是一種較為理想的健康教育模式，值得臨床推廣應(yīng)用。