刻意練習法在鄉醫三年制消化科臨床實習中的應用探索

程利,宋進展,劉一昱,韓琪 （首都醫科大學延慶教學醫院,北京 102199）

臨床實習是醫學生成長非常關鍵的階段，需要將書本知識應用于臨床實際工作當中，需要大量的練習和訓練才能做到知行合一。但是單純的反復練習并不能達到很好的效果，因為臨床工作中會遇到千奇百怪的問題，需要帶教老師及時反饋并且給予指導。傳統教學模式要求學生自覺地跟隨帶教老師進行學習，帶教老師雖然會定期給予指導，但并不能及時反饋。這就造成學生隨意性強、參與度不高、學習積極性不強等缺陷。在臨床教學過程中應用刻意練習法，首先對學生設定學習目標，提高學生的緊迫感，為學生提供大量的練習，并且對學生進行及時反饋，以最高效率提升學生的臨床診療能力。本研究選取在我院消化科臨床實習的40名學生，應用刻意練習法學習問診和查體，對比傳統教學方法有無差異，現進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018級、2019級鄉醫消化內科40名實習生為研究對象，將實習生根據實習順序進行隨機分組，對照組，男6名，女14名，年齡20-27歲，平均年齡（24.25±0.54）歲，入科時總成績（133.7±8.0）分；實驗組，男5名，女15名，年齡21-29歲，平均年齡（24.34±0.84）歲，入科時總成績（137.8±10.1）分。兩組實習生在性別、年齡、入科成績方面無統計學差異（P＞0.05），所有實習生均順利完成教學課程并參與考核。

1.2 方法 前期準備：兩組選定固定帶教老師，兩組帶教老師年資相同，均為消化內科主治醫師，并對兩組老師進行統一培訓。兩組實習同學設定統一的教學大綱：消化系統常見疾病的問診及腹部體格檢查。制定入科前考試內容：根據首都醫科大學五站式考試問診及查體評分標準，入科前評價兩組實習生基線水平。制定個性化教學方案：根據學生具體情況。反饋方式：分為帶教老師反饋及自我反饋。帶教老師反饋：每次進行帶教時發現學生的問題及時指出并糾正。自我反饋：學生每次練習時進行錄像、錄音，然后進行回放，進行自我糾錯。對照組實習生接受傳統教學模式，實驗組實習生應用刻意練習教學模式，刻意練習法實施步驟如下。

①找出不足：入科前考試，找出短板及不足。例如有些同學理論知識較扎實，但是問診技巧不足，有些同學善于和患者溝通，但是理論知識不夠扎實。②制定微小目標：每次練習前確定一個可以達到的小目標，并努力完成。例如體格檢查的練習，首先要保證全面檢查，不能遺漏，然后要手法正確，還要能夠識別陽性體征，最終融會貫通，能夠熟練掌握。舒適區之外的練習：一旦熟悉掌握一個目標，立即進入下一個目標。及時反饋并提出解決辦法：看錄像-練習-老師反饋不足-再次看錄像-練習-老師反饋不足-再次看錄像。

1.3 觀察指標 以出科考核的形式對兩組實習生進行問診和查體兩個方面的考核，考核標準為首都醫科大學五站式考試問診及查體評分標準，各方面滿分均為100分。以我院自制的教學滿意度測評量表從滿意、一般滿意及不滿意3個選項評價兩組教學滿意度。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，進行t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 考核成績 實驗組實習生總考核成績顯著高于對照組，兩組之間相比，有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學生考核成績比較(,分)

表1 兩組學生考核成績比較(,分)

注：組間比較，*P＜0.05。

組別 人數 問診成績 查體成績 總成績實驗組 20 82.3±6.1* 85.1±6.1* 167.3±12.0*對照組 20 76.9±6.4 77.2±5.9 153.1±11.1

2.2 教學滿意度 實驗組實習生教學滿意度為95.00%，高于對照組的85.00%，組間比較，有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學生教學滿意度比較[n(%)]

3 討論

鄉村定向醫生將來主要在基層社區工作，問診和查體等基本功很重要，但在臨床實習過程中經常發現學生存在問診不熟練、查體手法不規范、不熟練等問題，傳統的帶教模式只有泛泛的學習目標，學生只有被動的、目標模糊的學習方式，并且受限于帶教老師工作忙碌等條件限制，及時反饋不足，對于自己哪些知識已經掌握，哪些知識沒有掌握，并不十分清楚，最終導致學生實習過程收獲不大。刻意練習是Ericsson[1]等人提出的一種學習模式，是一種有目的的練習，有以下特點。①制定明確的目標：如果反復進行“自我可接受”水平的練習，無論練習多久都不會有大的進步，因此，必須在練習前設定明確具體、可衡量、可達到的目標。②走出練習“舒適區”：大腦具有無限的適應能力，對于處在舒適區之外但通過努力又能完成的挑戰，其對練習者能力的提升最為迅速。③強調練習過程需專注：練習時完全把注意力集中在練習任務上，只有進行專注的練習，才能創建心理表征，改變形成知識技能對應的心理結構。④進行及時精準的反饋并改進：量化練習者的表現水平和范圍，用客觀的測量指標檢測練習者的訓練成效和進步程度，從而建立技能與心理表征之間的良性循環，最終使練習者的技能和訓練方法共同發展，并強化鞏固練習者由訓練引起的認知變化。目前，國內外對刻意練習理念在飛行員、教師、外科醫生、音樂家等培養塑造中有較多的研究與運用，并取得了不錯的成效[2]。醫學護理研究也表明，刻意練習相結合的訓練方案可以提升學生的操作技能[3]。本研究在消化科實習生臨床實習過程中應用刻意練習法進行問診及查體的學習，首先在入科時進行摸底測試，使學生能夠找到自己的短板，有些同學理論知識掌握較好，可以重點針對其問診技巧及查體手法等進行練習，避免了時間的浪費。有些同學基礎知識比較薄弱，則應該循序漸進，首先從基礎做起，避免因拔苗助長產生挫敗感。通過教師及時指導或進行視頻記錄的方法給予學生及時反饋，可以使學生清晰地發現自身缺點和不足，并且不斷改進，走出舒適區，以最高效率提升學生的問診及查體能力。在刻意練習過程中最重要的一個環節就是進行及時反饋，但是在帶教過程中如果頻繁打斷學生的問診及查體過程又會打斷學生的思路，不能保證其連貫性，本研究應用現代科技手段結合傳統教學，將學生練習時的技術操作動作及問診過程記錄下來，再通過影像自動回放功能給練習者和其他學生進行查看，讓學生自己從中對比發現錯誤，以便在下一輪練習中加以糾正，這種方法不但可以節省帶教老師的時間，還能使學生養成自我學習的能力。同樣有研究[4]表明，應用視頻反饋法能激發學生的學習興趣，而且可以縮短教學時數、提高教學效率和質量，加速推動學習進程。在本課題中發現應用視頻反饋法同樣可引起學生的學習興趣，取得了良好的效果。所以應用刻意練習法進行教學，使學生的學習方式從過去泛泛的、被動的、目標模糊的學習方式，轉變為目標及時間明確、緊湊的學習方式。從過去沒有學習反饋或反饋較少的模式，轉變為及時反饋并且及時糾正錯誤的學習方式。這種學習方式的轉變可以使學生的學習興趣更高、水平提高更快。本研究結果顯示，實驗組學生總考核成績顯著高于對照組，兩組之間相比，有統計學意義（P＜0.05）；實驗組實習生教學滿意度均顯著高于對照組，兩組之間相比，有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，刻意練習教學模式可有效提高學生實習考核成績及滿意度，值得在內科臨床教學中應用推廣。