基于圓運動理論探討齊玉茹運用大柴胡湯診療經驗※

毛淑嫻 孫良生

(1.廣州中醫藥大學2018級本科生,廣東 廣州 510405;2.廣東省中醫院中醫經典病房,廣東 廣州 510120)

齊玉茹,副主任中醫師,全國名老中醫學術經驗繼承人,師承全國著名老中醫李可先生,著有《李可學術經驗學步實錄》,并擔任《實踐中醫》系列叢書的主編、主審及學術顧問,自2011年起擔任廣東省中醫院中醫經典病房的學術指導老師,目前該科室的中醫經典病房診療模式已得到國家發展和改革委員會及國家中醫藥管理局認可,并于2017年11月向全國99家中醫院推廣[1]。圓運動理論由清代醫家黃元御提出,清末彭子益繼承,并受到李可老中醫的極力推崇[2]。齊玉茹一方面全面繼承李可老師的學術經驗,同時宗于《傷寒雜病論》辨治精神,師其法而不泥其方,善于結合圓運動理論和《傷寒雜病論》辨治精神,運用經方治療各種急危重癥以及復雜疑難病。大柴胡湯是《傷寒雜病論》的名方之一[3],齊玉茹靈活運用大柴胡湯治療臨床多種疾病,甚至急危重癥,療效甚佳。本文將基于圓運動理論探討齊玉茹運用大柴胡湯的診療經驗,介紹如下。

1 齊玉茹學術思想簡介

經典中醫即古中醫學,是指漢代及漢代以前的中醫學,是以中國古天文學為背景,以中國文化的總源頭《易經》的辯證思想為哲學基礎,以陰陽五行學說為理論核心,立足于天、地、人一體的生命宇宙整體觀,以基于氣一元論的圓運動為思維模型,以《內經》《傷寒雜病論》的辨證論治理論為準繩,以《傷寒雜病論》的方藥為主要武器,而達到恢復人體陰平陽秘、陰陽自和的目標。齊玉茹認為,世界為一大宇宙,是一太極,人身是一小宇宙,也是一太極,世界萬事萬物的變化均是一陰一陽的變化,天、地、人均是一陰一陽變化而產生的,人最早的生命是天地之氣氤氳而生,并與天地之氣的千變萬化保持和諧一致[4],臨證以《傷寒雜病論》的辨治精神為主,善用經方,臨證療效顯著,屢起沉疴。

2 圓運動理論基本原理

圓運動理論由清末名醫彭子益先生在其著作《圓運動的古中醫學》中提出[5],并以“中氣為軸,四維為輪”為基本模型,結合陰陽、五行、六氣、十二經、二十四節氣等對其原理進行闡發,其理論核心觀點為一氣周流,左升右降,中土斡旋。

2.1 圓運動理論淵藪 齊玉茹認為,圓運動理論源于天地宇宙規律,是天地宇宙規律的縮影。《易經》中有言“易有太極,是生兩儀,兩儀生四象,四象生八卦”“一陰一陽之謂道”,此道即陰陽之道,為宇宙自然一陰一陽的變化,認為世界是一個從無到有、圓道周流、無限發展的變化過程[6]。宋·周敦頤在《太極圖說》中有言:“無極而太極。太極動而生陽,動極而靜,靜而生陰。靜極復動。一動一靜,互為其根;分陰分陽,兩儀立焉。陽變陰合而生水火木金土,五氣順布,四時行焉。五行一陰陽也,陰陽一太極也,太極本無極也。”太極動而生陽,靜而生陰,兩儀是指太極產生的,并動態平衡運動的陰陽,而宇宙萬物萬象亦各有陰陽。四象是由陰陽和諧運動而自然產生的少陽、老陽、少陰、老陰,亦指春、夏、秋、冬四個節氣,亦指東、南、西、北(青龍、白虎、朱雀、玄武)四方等。八卦是指世界萬事萬物,也指八方,認為四季變化是循環往復永無止境,萬物的成長、消亡都取決于四季的變化,而四季變化的現象即是陰陽變化的結果,人體的變化能與其保持和諧一致,方能健康無病,生生不息。由此可知,圓運動實為天地宇宙氣化的規律模型,正如太極陰陽二者的運動變化,亦同大自然春生、夏長、秋收、冬藏的規律,如環無端,周流復始。見圖1。

圖1 兩儀四象八卦圖

圓運動規律亦見于河圖。《尚書大傳·五行傳》中有言:“天一生水,地二生火,天三生木,地四生金。地六成水,天七成火,地八成木,天九成金,天五生土。”由此可見,河圖之象,天一生水,地六成之,為北水;地二生火,天七成之,為南火;天三生木,地八成之,為東木;地四生金,天九成之,為西金;天五生土,地十成之,為中土。河圖四正方位及中間均為一陰一陽相配,白點為陽,黑點為陰,下方代表大氣的下沉,上方代表大氣上浮,左方代表大氣上升,右邊代表大氣下降,中間代表升降浮沉的中氣,代表中氣為陰陽化合圓運動的樞軸。下方一點加五點為六點,代表沉氣中有中氣,下沉仍然上浮,以構成圓運動。上方兩點加五點為七點,代表浮氣中有中氣,則上浮仍然下沉,以構成圓運動。左方三點加五點為八點,代表升氣之中有中氣,則左升仍然右降,以構成圓運動。右方四點加五點為九點,代表降氣中有中氣,則右降仍然左升,以構成圓運動。由此可以看出左上木火為陽,右下金水為陰,與中央中土相配,形成了陽升陰降的太極陰陽變化圖。《易經·說卦傳》言:“帝出乎震,齊乎巽,相見乎離,致役乎坤,說言乎兌,戰乎乾,勞乎坎,成言乎艮。”是為后天八卦,八卦位居八方,實際反映的是天、地、人一氣,從升浮降沉、生長化收藏、生長壯老已的過程[6]。見圖2。

圖2 河圖

清·黃元御在《四圣心源·天人解》中從陰陽變化、五行生克、臟腑生成等角度詳細闡述了圓運動理論[7]。黃元御認為,“陰陽未判,一氣混茫。氣含陰陽,則有清濁,清則浮升,濁則沉降,自然之性也。升則為陽,降則為陰,陰陽異位,兩儀分焉。清濁之間,是謂中氣,中氣者,陰陽升降之樞軸,所謂土也。樞軸運動,清氣左旋,升而化火,濁氣右轉,降而化水。化火則熱,化水則寒。方其半升,未成火也,名之曰木。木之氣溫,升而不已,積溫成熱,而化火矣。方其半降,未成水也,名之曰金。金之氣涼,降而不已,積涼成寒,而化水矣。水、火、金、木,是名四象。四象即陰陽之升降,陰陽即中氣之浮沉”。概言之,黃元御所論即為一氣周流,左升右降,中土斡旋,土樞四象之圓運動理論。見圖3。

圖3 圓運動理論

清末民初著名白族醫學家彭子益先生謹遵《內經》主旨,承醫圣張仲景正統,以《易經》河圖中氣升降圓運動之理,破解《內經》《難經》《神農本草經》《傷寒雜病論》、溫病學說的千古奧秘,客觀的繼承、發展了古中醫學,并自著《圓運動的古中醫學》一書。該書以圓運動陰陽中氣升降立論,仍為中氣如軸,四維如輪,軸運輪行,輪運軸靈,軸旋轉于內,輪升降于外,左升右降以成一氣之圓運動,并以此解釋天地宇宙運行規律、人體生理病理以及《傷寒雜病論》方藥。劉赟[8]認為圓運動其實是正常人體氣機的升、浮、降、沉,如環無端的運動形式。

2.2 圓運動與六經辨證關系 圓運動實為宇宙天地自然氣化的規律模型,是太極陰陽運動變化的規律反映。陰陽實質源于地球自轉產生的晝夜變化,古人將此規律名為陰陽。《易經》言:“易有太極,是生兩儀,兩儀生四象,四象生八卦。”太極陰陽兩儀交感變化產生了四象,即太陽、少陰、太陰、少陽,此即“二陰二陽”。《素問·至真要大論》言:“帝曰:陽明何謂也?岐伯曰:兩陽合明也。帝曰:厥陰何也?岐伯曰:兩陰交盡也。”[9]此即少陽、太陽兩陽合明謂之陽明,少陰、太陰兩陰交盡謂之厥陰,陽明與厥陰是太陽生少陰、太陰生少陽的陰陽互相轉化的過渡狀態,如此便產生了三陰三陽,即后世謂之“六經”。陰陽和五行是本為一體的,陰陽化生五行,五行是地球自轉及圍繞太陽公轉形成陰陽變化的五種狀態和變化規律,稱之為木、火、土、金、水五行,木實為陽氣的升發、疏泄,金實為陽氣的收藏、斂降,火實為陽氣的升極或陽極狀態,水實為陽氣的降極或陰極的狀態。《素問·陰陽應象大論》言:“左右者,陰陽之道路也;水火者,陰陽之征兆也;金木者,生成之終始也。”[9]由此觀之,陰陽化生五行,五行復有陰陽,五行可以再分十行,故有甲乙木、丙丁火、辛庚金、壬癸水、己戊土,而五行合起來又為陰陽一氣。見圖4。

《素問·天元紀大論》言:“陰陽不測謂之神……神在天為風,在地為木;在天為熱,在地為火;在天為濕,在地為土;在天為燥,在地為金;在天為寒,在地為水。故在天為氣,在地成形,形氣相感而化生萬物也。”“寒暑燥濕風火,天之陰陽也,三陰三陽上奉之。木火土金水火,地之陰陽也,生長化收藏下應之。”[9]天之陰陽化六氣,生寒、暑、燥、濕、風、火,地之陰陽化五行,生木、火、土、金、水,天之六氣與地之五行交感,形氣相感而化生萬物,故而形成了六經的名目,謂之太陽寒水、陽明燥金、少陽相火、太陰濕土、少陰君火、厥陰風木,故六經實質是融合了陰陽五行六氣為一體,如太陽寒水,太陽為陰陽,寒為六氣,水為五行,合而稱之為太陽寒水。《傷寒雜病論》的六經包括三陰經、三陽經,六經辨證是從三陰三陽的角度去辨證,六經本身包含了氣、陰陽、五行、六氣、十二經及臟腑等中醫核心理論,而這些理論蘊含圓運動的規律與思想,所以六經自然也蘊含著圓運動的規律與思想。《傷寒雜病論》六經生理、病理及其治療與人體生理、病理及其治療中的圓運動規律有密切的聯系,表現為六經運動圓為生理,六經運動不圓為病理,恢復六經運動圓為六經病的治療。《傷寒雜病論》的理、法、方、藥幾乎無不體現圓運動的思想。《傷寒雜病論》論述的病為人身陰陽偏頗、運動不圓之病,《傷寒雜病論》記載的方實為調和陰陽,以復五行六氣運動圓之方。因此,我們結合圓運動理論以及三陰三陽六經辨證的思想,稱之為“圓運動六經辨證”。見圖5。

圖5 圓運動六經辨證

3 運用圓運動理論分析大柴胡湯證病機

3.1 大柴胡湯概述 大柴胡湯證在《傷寒論》中有3處記載[10],《金匱要略》中有1處記載[11]。《傷寒論》第103條:“太陽病,過經十余日,反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯,下之則愈。”第136條:“傷寒十余日,熱結在里,復往來寒熱者,與大柴胡湯。”第165條:“傷寒,發熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。”《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治》言:“按之心下滿痛者,此為實也,當下之,宜大柴胡湯。”從條文中分析,103條、136條及165條論述的大柴胡湯證多為外感所致,是太陽病失治誤治病傳少陽、陽明,病傳至少陽膽與三焦,導致少陽樞機不利,則相火及三焦水液運化敷布失常;病傳至陽明胃與大腸,導致陽明失闔,傳導失司,而形成中土填實。而《金匱要略》所論述的大柴胡湯條文多為飲食或情志內傷所致,《素問·陰陽應象大論》有言“水谷之寒熱感則害人六腑”[9],故大柴胡湯治療的病機為少陽陽明合病。李云虎等[12]認為,大柴胡湯的證治特點主要有4種,分別是少陽不和、陽明腑實,膽腑熱實、少陽重癥,表里同病、邪熱內蘊,樞機不利、郁之重癥。齊玉茹老師從圓運動角度分析認為,大柴胡湯治療的病機是土實木盛,病機的主要矛盾在于中土填實,中土失于斡旋,己土不升,戊土不降,其次為乙木不升,甲木不降,是為軸不運而輪不行,故病機的主要矛盾在于中土的運化失常,而同時木之氣輪轉不行,又影響到金氣不降,從而更加重土實,中土失運,右路金氣不降,左路木氣不升,陰陽反作,病由此生。

3.2 大柴胡湯臨證辨識要點 齊玉茹老師認為,大柴胡湯病證病機從陰陽辨證為陽證,從五行辨證為土實木盛,三陰三陽辨證為三陽實證或少陽陽明合病,病理反應為太過,寒熱辨證為熱證,虛實辨證為實證,病傳為由表而里亦可由里出表。大柴胡湯的功效主治從陰陽立法為以陰制陽,從五行立法為金克木法(疏木降金松土),功效為外解少陽郁熱,內瀉臟腑之水熱互結,主治為少陽陽明之實證或三陽合病之實證。總而言之,本方具推陳致新之功效。臨診辨識主要證見:往來寒熱,或潮熱汗出不解,或但熱不寒,或烘熱出汗,或但頭汗出;口苦,咽干,口干,目眩;胸脅苦滿或脹痛,心下急,心下痞硬,或心下滿痛;嘔不止;腹滿不大便,大便干結,或脅熱下利,大便黏膩不爽,或臭穢不堪;郁郁微煩,或驚悸躁擾不寧;性格急躁易怒;舌苔黃或白,或黃厚膩,舌質瘀暗,舌下靜脈曲張;脈實者,弦滑有力,或數或不數,或大;脈虛者,細或沉細澀。可用于治療現代醫學多種疾病,如心血管疾病、腦血管疾病、呼吸系統疾病、消化道系統疾病、精神類疾病、五官皮膚疾病等。

3.3 大柴胡湯組方配伍分析 大柴胡湯由“柴胡、半夏各半斤,黃芩、芍藥各三兩,大黃二兩,生姜四兩,枳實四枚,大棗十二枚”[10]組成,具有“疏木降金松土、推陳致新”的功效,可將其分為金木之圓運動和中土之圓運動進行分析。

3.3.1 金木之圓運動 《素問·天元紀大論》言:“左右者,陰陽之道路也。”“金木者,生成之終始也。”[9]柴胡、黃芩、生半夏、芍藥、枳實合為木升金降之圓運動,《神農本草經》中謂柴胡“味苦,性平,主心腹,去腸胃中結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”[13],謂白芍“味苦,性平,主邪氣腹痛,除血痹,破堅積,寒熱,疝瘕”[13],《名醫別錄》謂黃芩“苦寒,主諸熱,黃疸,腸澼,泄利,逐水,下血閉,惡創疽蝕,火瘍”[14],謂白芍“味酸,微寒,主通順血脈,緩中,散惡血,逐賊血,去水氣,利膀胱大小腸”[14],謂半夏“味辛,性平,主傷寒寒熱,心下堅,下氣,喉咽腫痛,頭眩,胸脹,咳逆,腸鳴”[14],謂枳實“味苦,性寒,主大風在皮膚中如麻豆,苦癢,除寒熱結,止利”[14]。上述諸藥構成了圓運動的左升右降,其中柴胡升發乙木之氣以疏肝,疏木以達土助圓運動的左路氣機升發,黃芩苦寒、芍藥酸苦微寒而清降甲木膽火以助圓運動右路氣機斂降,且芍藥可養營血以養肝木,使得肝木有序升發,半夏、枳實以降圓運動右路陽明燥金,黃芩、芍藥、枳實、半夏與柴胡相配,一升一降,升中有降,降中有升,以復左升右降、木升金降的圓運動。

3.3.2 中土之圓運動 中土為陰陽升降的樞紐,中土分太陰脾土和陽明胃土,太陰主升,陽明主降,以成中土之圓運動,大柴胡湯中生姜、大棗、大黃、半夏、枳實合為中土之圓運動。《神農本草經》謂生姜“味辛,性溫,主胸滿,咳逆上氣,溫中止血,出汗,逐風,濕痹,腸澼,下利”[13],謂大棗“味甘,性平,主心腹邪氣,安中,養脾,助十二經,平胃氣,通九竅,補少氣少津液,身中不足”[13],謂大黃“味苦,性寒,主下瘀血,血閉,寒熱,破癥瘕積聚,留飲,宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調中化食,安和五臟”[13]。上述諸藥,生姜味辛能散能升,生姜多汁又可生津潤陽明之燥以助陽明胃土右降,大棗甘平養脾安中助太陰脾土左升,加之半夏、枳實主右降,共同作用于中土,以成中土之脾升胃降的圓運動,以助軸運輪行。

綜上所述,大柴胡湯諸藥,柴胡升發左路厥陰肝木,黃芩、芍藥斂降右路少陽膽木,以恢復木氣的圓運動,是為“疏木”也;枳實、半夏、大黃降右路陽明胃土及陽明燥金,如此,厥陰風木與陽明燥金為一左一右,一升一降,風木得升則燥金亦得降,生姜、大棗安中培土、補氣養津以脾升胃降,恢復中土斡旋。彭子益在《圓運動的古中醫學》中提到:“人身中氣如軸,四維如輪,軸轉輪行,輪運軸靈。”此使脾胃圓運動正常,則木金之氣機亦調暢也。“左升右降,中土斡旋,一氣周流”,故其證當解。見圖6。

圖6 圓運動解析大柴胡湯

4 典型病例

譚某,女,44歲。2021年4月20初診。主訴:周身皮疹伴瘙癢2個月余。患者平素嗜食肉類及海鮮,2021年2月上旬無明顯原因手臂出現散在皮疹伴瘙癢,曾給予抗過敏藥、激素類藥物口服及外用抗過敏藥物等治療后效果不佳,進入4月后周身皮疹伴瘙癢進一步加重,皮疹擴展至胸、腹、腰、背、四肢,并伴有糜爛、滲出、脫屑,隨收入住院治療。刻診:皮膚瘙癢,胸、腹、腰、背、四肢見密集丘疹,部分干燥結痂、脫屑,有皸裂,惡寒、惡風,口干,喜飲溫水,舌淡暗,苔黃膩,左脈浮細弱,右脈浮弦滑。既往有雙乳腺纖維囊性增生、甲狀腺多發結節、肝血管瘤等病史。西醫診斷:頑固性濕疹。中醫診斷:濕瘡(太陽陽明合病)。處方:桂枝二越婢一湯加減。藥物組成:桂枝10 g,白芍10 g,生姜15 g,大棗10 g,炙甘草10 g,麻黃10 g,石膏15 g,葛根20 g,苦杏仁10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共3劑。2021年4月24日二診,患者服藥后全身微微汗出,惡寒、惡風減輕,皮膚瘙癢減輕,但皮疹處滲液增多,皮疹無明顯減少。辨證考慮應為三陽合病,以少陽樞機不利,膽火內郁,陽明濕熱內結為主。故改用大柴胡湯治療。藥物組成:柴胡40 g,黃芩15 g,生半夏20 g,白芍15 g,生姜25 g,大棗15 g,大黃10 g,枳實10 g。3劑。2021年4月27日三診,服藥后患者皮膚瘙癢減輕,皮疹滲液減少,腰背部皮疹逐漸消退,服藥期間日解稀爛而臭穢大便3次,惡寒、惡風減輕,舌苔變薄。二診方加黃連5 g,苦寒清熱燥濕止癢,以加強右路陽明燥金的斂降,共7劑。2021年5月4日四診,患者全身皮疹明顯消退,顏色明顯變淺,但睡眠欠佳,舌象脈象均有改善,舌偏暗。考慮陽明、少陽濕熱郁久,熱入血分,擾及心神故失眠。故在三診方基礎上合用桃核承氣湯治療,以加強右路通腑化濁,且化瘀清熱。加芒硝10 g、炙甘草10 g、桂枝10 g、桃仁10 g,共3劑。2021年5月7日五診,患者皮膚瘙癢明顯減輕,全身皮疹明顯消退,顏色明顯變淺,無干燥結痂,無皸裂,無滲出,無壓痛,口干明顯減輕,大便每日2次,成條狀,無臭味,舌淡稍暗,苔薄黃稍膩,左脈浮細滑,右脈浮弦滑。患者諸癥好轉遂出院,定期門診復診,鞏固療效,恢復良好。

按:本例患者年過四十,“陰氣自半”,加因平素嗜食肥甘厚味,“飲食自倍,腸胃乃傷”,中土脾胃受損,土虛填實,痰濕瘀阻,后因感受風、寒、濕等外邪,營衛不和,內外合邪,久延失治,發為濕疹。此次發病于冬春之交,入院時以全身皮膚瘙癢伴皮疹、惡寒、惡風、口干、舌淡暗、苔黃膩、左脈浮細弱、右脈浮弦滑等為主癥。首診辨證考慮為太陽陽明合病,以桂枝二越婢一湯以外開太陽表寒,內清陽明郁熱。患者服藥后惡寒惡風、瘙癢減輕,但皮疹滲液明顯,全身皮疹無明顯好轉,故二診考慮患者太陽表寒解后,少陽、陽明里熱里燥之證突顯,三陽合病而偏于陽明合少陽,故調整為大柴胡湯以降陽明、和少陽,患者服藥后皮疹滲液明顯減少,皮膚瘙癢、全身皮疹逐漸好轉。三診時合用桃核承氣湯以加強通腑泄熱、活血化瘀之功效,服藥后患者皮疹無滲液,全身皮膚瘙癢、皮疹明顯好轉,效如桴鼓。后續觀其脈癥,隨證治之,共治療2周余,患者周身皮疹基本痊愈而出院。

濕疹是由于多種內外因素引起的瘙癢劇烈的一種皮膚炎癥反應性疾病,皮疹具有多形性、對稱性,伴有滲出、浸潤和肥厚等特點。目前西醫多以抗組胺藥、糖皮質激素等藥物治療為主,病情容易反復,纏綿難愈[15]。中醫學認為,濕疹雖然病變表現在皮膚,然病因多為或外感、或內傷致臟腑功能失常而表現于皮膚,正所謂“有諸內必形之于外”,而治療上需要謹遵《素問·陰陽應象大論》所言“故邪風之至,疾如風雨,故善治者治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈,其次治六腑,其次治五臟。治五臟者,半死半生也”。齊玉茹老師按照圓運動六經辨證體系進行辨證施治,“見皮不治皮,見癢不止癢”,皮膚病雖病在皮膚肢節,卻內聯臟腑,需要“察色按脈,先辨陰陽”,根據患者臨床表現,四診合參,判斷病位、病性、病機及病勢,三陽證多屬陽、屬表、屬熱、屬實證,治療多用汗法解表、下法清里,而三陰多屬陰、屬里、屬寒、屬虛證,治療多用溫補救里散寒。“邪之所湊,其氣必虛”,故皮膚病多為整體氣血本氣先虛,衛表不固,導致風寒濕、燥熱火乘虛而入,治皮之道,當首重整體氣血,調燮臟腑氣血陰陽,以扶正托透,里邪出表,陰證轉陽,祛邪外出,“邪之來路,即邪之去路”,最終達到陰陽五行六氣恢復一氣周流,陰陽自和。