長期護理保險制度下老年肺癌病人的生存質量和心理狀態研究

黃艷萍

數據顯示我國現確診有慢性病病人2.6億人,其中60歲以上老年人占半數以上,慢性疾病是老年人失能的主要原因[1]。基于人口老齡化帶來的社會、醫療壓力,以及急需解決的老年病人養老服務質量低問題,2015年黨中央首次提出建立長期護理保險制度,2016年6月人社部發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》,長期護理保險制度在多個城市啟動試點[2-3]。長期護理保險與目前大家熟知的社會養老服務保障不同,養老服務主要提供日常生活照料;長期護理保險是為患有慢性疾病或處于生理、心理傷殘狀態而導致生活不能自理老年人提供基本生活照料、醫療護理保障以及心理慰藉服務的社會保險制度[4]。20世紀60年代,法國、德國、日本等歐亞國家已經實施長期護理保險制度,并成功證實該制度可以有效應對人口老齡化的養老服務保障危機、滿足了老年人長期護理服務的需求[5]。繼青島、南通、上海等城市啟動長期護理保險制度試點后,廣東省也于2017年開始正式實施該制度。本院作為廣東省最早一批開展該項工作的公立醫院之一,我科將對老年肺癌病人在長期護理保險制度下的生存質量和心理狀態進行分析,期望為長期護理保險制度的臨床應用提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法,選擇2018年1月—2019年11月在本院化療的晚期肺癌病人為研究對象。納入標準:①年齡≥60歲;②首次在本院確診為肺癌,符合2016版《中國晚期原發性肺癌診治專家共識》晚期肺癌相關診斷標準[6],且未接受過手術及放射治療,無化療禁忌證;③均有職工社會醫療保險且正常享受職工社會醫療保險待遇;④因年老或疾病等原因生活不能自理,即日常生活能力評定量表評估低于60分,但病情穩定、精神正常、意識清楚,具有正常溝通交流能力。排除標準:①合并其他系統腫瘤,或其他系統腫瘤轉移肺部者;②合并嚴重心肺功能不全,或存在嚴重肝、腎功能不全,或其他系統嚴重疾病者。本研究嚴格按照《赫爾辛基宣言》要求進行。最終共納入111例晚期肺癌病人,男71例,女40例;年齡60～84(71.49±8.11)歲。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療方案 根據病人是否享有長期護理保險分為護理保險組和非護理保險組,所有病人均采用培美曲塞500 mg/m2+順鉑/奈達鉑60 mg/m2,每3周給藥1次為1個療程,總共6個療程;同時進行鎮吐、升白細胞、止痛、護胃、護肝、護腎等輔助治療。

1.2.2 研究護士及其職責 護士長選擇2名腫瘤專科護士作為專職研究護士,篩選要求:在腫瘤專科工作滿5年、工作認真負責、溝通能力強、待病人熱情,至少參與過1次科研項目。研究護士負責病人隨訪管理、量表調查、資料收集及整理。在隨訪管理過程中需注意態度誠懇、親切,提高病人及家屬依從性。對化療治療過程中常見的食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉或便秘、疼痛、失眠等癥狀予以指導。給予必要的精神心理安慰和鼓勵。

1.2.3 評價指標 ①生活質量:采用歐洲癌癥研究與治療組織(European Organization for Research on Treatment of Cancer,EORTC)研制的生活質量核心量表(QLQ-C30)進行調查[7]。該量表包括3個癥狀項目(惡心嘔吐、疼痛、疲乏)、6個單項測量項目(腹瀉、便秘、食欲喪失、呼吸困難、失眠、經濟困難)、5個功能項目(軀體功能、認知功能、角色功能、社會功能、情緒功能)和1個整體生活質量量表。其中功能指標和總體分值越高,代表生活質量越高;癥狀項目及單項測量項目分值越高代表生活質量越低。該量表的Cronbach′s α為系數0.821,各維度Cronbach′s α系數為0.859～0.958,EORTC是國際上評價癌癥病人生命質量權威組織和體系,QLQ-C30有較好的臨床效度,也廣泛應用于中國大陸癌癥病人生活質量的評估[7]。②心理狀態:采用癥狀自評量表(Self-Reporting Inventory 90,SCL-90)進行評估,該量表是1975年由Derogatis編制,主要根據病人自覺癥狀和嚴重程度來衡量心理狀態,是臨床常用的精神癥狀自評量表[8]。SCL-90包括軀體化癥狀、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執和精神病性9個維度內容。所有條目采用5級評分法,無癥狀為1分,輕度為2分,中度為3分,重度為4分,嚴重為5分。總得分越高說明身心健康水平越低。該量表Cronbach′s α系數為0.932[9]。③生存率:即截至某時刻的存活例數/總例數,比較護理保險組和非護理保險組病人6個月、12個月及18個月生存率。

1.2.4 資料收集 研究護士在病人入組時收集性別、年齡、身高、體重、體質指數(BMI)、TNM分期、已化療時長(周)以及照顧者屬性(親屬或看護人員);入組時及入組后半年對所有存活病人進行生活質量和心理狀態調查,整理記錄調查結果。研究護士從病人入組開始即定期隨訪,截至2021年5月所有病人完成18個月隨訪,記錄病人的生存狀態(存活或死亡),記錄生存期。

2 結果

2.1 基本情況 入組時護理保險組43例,非護理保險組68例;入組時兩組病人在性別、年齡、BMI、TNM分期、已化療時間等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基本情況比較

2.2 兩組各時間段生存率比較 護理保險組和非護理保險組病人6個月生存率分別為88.37%、85.29%,12個月生存率分別為79.07%、58.82%,18個月生存率分別為60.46%、36.76%。生存率比較差異具有統計學意義(Log-Rank=5.044,P=0.025)。詳見表2。兩組Kaplan-Meier曲線見圖1。

表2 兩組病人各時間段生存率比較 單位:例(%)

圖1 護理保險組和非護理保險組病人累計生存率Kaplan-Meier曲線

2.3 兩組各時間段生活質量比較 入組時兩組QLQ-C30得分差異無統計學意義(P>0.05);護理保險組6個月、12個月及18個月的QLQ-C30得分均比非護理保險組高,且差異有統計學意義(P<0.05);護理保險組各時間段QLQ-C30得分比較差異無統計學意義(P>0.05),非護理保險組QLQ-C30得分逐漸下降,且各時間段得分比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人各時間段QLQ-C30得分比較 單位:分

2.4 兩組各時間段心理狀態比較 入組時兩組SCL-90得分比較差異無統計學意義(P>0.05);護理保險組6個月、12個月及18個月的SCL-90得分均比非護理保險組低,且差異有統計學意義(P<0.05);護理保險組各時間段SCL-90得分比較差異無統計學意義(P>0.05),非護理保險組SCL-90得分逐漸升高,且各時間段得分比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組病人各時間段SCL-90得分比較 單位:分

3 討論

老年人的養老服務質量一直是社會關注的焦點問題,尤其是患有慢性疾病的老年人,疾病治療費用和長期護理費用顯著高于健康老年人。有研究對我國老年人群長期護理服務需求進行評估預測時發現,從2015年至2050年中國失能老人將從8 000萬人增長至2.1億人,所需長期護理服務費用則將從3.09億元上升至4.27萬億元[10]。目前我國仍主要以養老保險和醫療保險解決老年人群的養老服務問題,雖然它可以保障一定程度生活質量和疾病風險,但并不能為老年人提供長期護理的保障,尤其是因年老或疾病等原因生活不能自理的老年人。根據發達國家應對人口老齡化和生活不能自理老年人長期護理帶來的社會及醫療壓力經驗,建立長期護理保險制度有較好成效[11]。我國早期試點長期護理保險制度的城市通過實踐證實了該制度可以以較低支付成本滿足病人較高醫療護理服務支出的問題,在減輕醫保基金支出壓力和病人家庭醫療負擔方面發揮重要作用[12]。

肺癌作為我國發病率及死亡率第一位的惡性腫瘤,仍以老年人多見[13]。晚期肺癌老年病人無論是化療還是姑息治療,均需要特殊醫療照護和生活看護,對于生活無法自理病人更是如此。本次研究以我科最常見的惡性腫瘤肺癌病人為研究對象,觀察享有長期護理保險病人和不享有長期護理保險病人生存質量和心理狀態的差異,結果發現護理保險組的生存率和生活質量均明顯高于非護理保險組,且病人心理狀態較非護理保險組好。日本一項針對長期護理保險的觀察也發現享有長期護理保險病人較同等身體狀況但不享有該保險的病人的生活質量好[14]。另外一項關于探討全心衰竭老年病人長期護理保險對1年內全因再入院率研究發現,享有長期護理保險的病人具有更低再入院率[15]。國內目前針對長期護理保險制度的研究多以探討老年病人選擇該保險影響因素、方案設計、制度探索等為主[16-17],暫無觀察病人生存質量及心理狀態的研究。本研究作為首個觀察長期護理保險對病人生存質量和心理狀態的研究,暫僅進行隨訪觀察以及生活質量和心理狀態的追蹤調查,并未進行特殊具體干預。后期本團隊將逐步形成與養老機構、社區衛生服務體系等共同參與對長期護理保險人員的干預和管理,為更好推進長期護理保險制度提供更多實踐經驗。此外,本研究結果顯示護理保險組病人各時間段QLQ-C30和SCL-90得分雖有波動,但無明顯差異;而非護理保險組病人隨著時間推移QLQ-C30逐漸下降及SCL-90逐漸上升,說明病人生活質量和心理狀態越來越差。護理保險組出現該優勢考慮與病人享有的護理服務質量得到提高,家庭醫療負擔減輕等有關。

長期護理保險制度在我國試點已經5年余,仍存在籌資機制不完善、保障對象缺乏科學統一評估確認標準、照料和護理體系暫未標準化等諸多問題[18-19],需要更多的實踐經驗來完善本制度的建立和實施。而更多的臨床觀察研究結果也可為該制度的推行提高實踐依據。本研究通過1年多觀察,認為與無長期護理保險病人相比,長期護理保險制度下的老年肺癌病人可能有更高生活質量和健康心理狀態,以及更高生存率。期待后期有更大樣本量、多中心及更嚴格設計的前瞻性研究來證實該制度的優越性及可能存在問題。