10 cmH2O跨肺壓指導呼氣末正壓對創傷性顱腦損傷合并ARDS病人的影響

楊 芳,莊 端,翟明月

創傷性顱腦損傷(TBI)是一種由直接或間接暴力導致的腦外傷,具有較高的死亡率[1],其中急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是TBI病人死亡的主要原因,發病率可達60%～65%,而死亡率可達30%～40%[2-3],對顱腦損傷病人的預后造成諸多不良影響?，F有研究發現[4]因嘔吐、誤吸等產生的酸性胃內容物對肺泡及毛細血管的損害以及肺泡內大量分泌物的蓄積是導致ARDS發生的主要原因,因此臨床治療該疾病除藥物常規對癥治療外常會輔以機械通氣。呼氣末正壓通氣(PEEP)是常用的輔助通氣方式,通過防止肺組織塌陷而發揮相應作用[5]。既往研究結果表明,適宜的PEEP不僅可有效改善呼吸功能還能減少肺內血液分流及相關肺損傷[6]。目前臨床常根據指南推薦進行設定,仍無法達到有效的效果?？绶螇?Ptp)是反映肺泡組織呼吸時承受的壓力,其可作為參照指導正壓通氣。故本院對其效果進行探討,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 嚴格執行納入及排除標準后,前瞻性選取本院2020年3月—2022年5月收治的87例TBI合并ARDS病人為研究對象。納入標準:①符合顱腦損傷的診斷標準[7];②符合ARDS的診斷標準[8];③18歲<年齡<60歲;④均取得病人家屬的書面知情同意書。排除標準:①既往有顱腦損傷史;②伴有精神障礙疾病史;③合并有氣胸、縱隔氣腫等待需處理疾病者;④伴有嚴重凝血功能障礙者;⑤臨床資料不完整者。按照隨機數字表法分為兩組,對照組43例,男24例,女19例;年齡21～58(44.16±5.34)歲;體質指數(BMI)18～25(22.15±1.35)kg/m2;急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分23～31(25.31±4.25)分。觀察組44例,男21例,女23例;年齡23～60(45.21±4.98)歲;BMI 19～25(22.35±1.76)kg/m2;APACHEⅡ評分23～32(25.54±4.39)分。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本院倫理委員會已對本研究予以審核批準,倫理批號:20200313。

1.2 干預方法 兩組均接受積極治療原發病、鎮痛、抗感染等基礎治療。

1.2.1 對照組 設置小潮氣量為6 mL/kg,呼吸比1∶2,頻率為20/min,PEEP為5 cmH2O,吸入氧濃度1.00,pH值>7.2。

1.2.2 觀察組 予以Ptp為導向進行:連接Ptp檢測設備,設置潮氣量為6 mL/kg,吸氣30%,吸氣暫停0.1 s,根據Ptp調節PEEP。平臺壓在30 cmH2O以下,呼氣末Ptp24 h、48 h和72 h均在0以上,吸氧濃度從高濃度降到低濃度選擇最佳PEEP,維持脈搏血氧飽和度>90%。兩組均持續治療3 d。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 氧合狀態 于治療前以及治療3 d后抽取病人動脈血1 mL采用血氣分析儀檢測動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(PaO2/FiO2)。

1.3.2 呼吸力學指標 于治療前以及治療3 d后采用呼吸機檢測肺順應性(Cst)、PEEP、血管外肺水指數(ELWI)、氣道阻力。

1.3.3 血流動力學 于治療前以及治療3 d后連接PiCCO儀檢測平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CPV)、心臟指數(CI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。

2 結果

表1 兩組病人氧合狀態比較 單位:mmHg

表2 兩組病人呼吸力學比較

表3 兩組病人血流動力學比較

3 討論

3.1 概述 TBI是我國青壯年致死致殘的一個主要原因,ARDS是TBI常見的并發癥,ARDS的發生不僅是TBI病人不良預后的獨立因素也是死亡的危險因素[9],因此積極治療ARDS是降低TBI病人死亡的重要內容。一般情況下保護性肺通氣策略是治療ARDS病人的主要方式,其中無創正壓通氣是臨床常用方式,目前小潮氣量PEEP是主要方式,但是因病人肺內差異性的存在小潮氣量PEEP的治療效果也存在諸多差異[10-11]。同時也有研究報告高水平的PEEP 易導致肺泡過度膨脹,增加發生低氧血癥的概率[12]。Ptp是靜態下胸膜腔內壓與肺泡內壓的差值,可反映肺泡的壓力,本研究以其為基礎用于指導PEEP進行研究[13]。

3.2 10 cmH2O跨肺壓指導對病人氧合狀態以及呼吸力學的影響 據研究結果顯示ARDS多伴有肺泡大量塌陷,而大量肺泡的塌陷易造成肺內分流升高,使得大量的高濃度CO2靜脈血涌入至動脈血,從而引發無效腔樣效應[14],隨著無效腔的增加對病人呼吸的影響也隨之增加,影響呼吸力學[15]。本研究中觀察組氧合指數各指標以及Cst、PEEP高于對照組,氣道阻力、ELWI低于對照組(P<0.05),說明對TBI伴ARDS病人予以10 cmH2O跨肺壓指導PEEP可更好地改善病人的氧合狀態,調節呼吸力學。可能的原因是首先PEEP可使得塌陷的肺泡復張,降低肺內分流,減少高濃度CO2靜脈血涌入動脈血的量,減少無效腔,改善呼吸力學,增加攝氧量,提高氧合指數[16]。若PEEP過高則容易導致肺泡的過度膨脹,提高毛細血管阻塞的概率,降低血流中斷發生的概率,從而造成無效腔,反而不利于呼吸力學的改變,但是基于10 cmH2O跨肺壓指導可避免PEEP水平過高或者過低,更有助于呼吸力學以及氧合指數的恢復[17],此結論同黃明禮等[18]的研究結果一致,支持本研究結果,同時也提示筆者對TBI合并ARDS病人予以無創正壓通氣時,基于10 cmH2O跨肺壓指導可提高治療效果。

3.3 10 cmH2O跨肺壓指導對病人血流動力學的影響 無創正壓通氣是臨床治療ARDS的有效方式,但是其可對血流動力學造成不同程度的影響,因此在使用PEEP過程中保護病人血流動力學發生改變對于臨床具有重要的指導意義[19]。本研究中觀察組和對照組MAP、CPV、CI、SBP、DBP以及HR對比差異無統計學意義(P>0.05),說明對TBI合并ARDS病人予以10 cmH2O跨肺壓指導PEEP不影響血流動力學。分析原因為首先本研究所納入病人均為成年病人,因此自主神經功能的調節均已發育完善,因此相比較于小潮氣量PEEP,10 cmH2O跨肺壓指導PEEP雖可導致靜脈回流受阻但是可保證大腦的正常灌注,故可減輕對血流動力學的影響[20],本研究結果同姜福富等[21]的研究結果一致,支持本研究結果。提示筆者應密切關注接受無創正壓通氣治療的TBI合并ARDS病人的血流動力學,根據10 cmH2O跨肺壓指導PEEP。

4 總結及不足

對TBI合并ARDS病人予以10 cmH2O跨肺壓指導PEEP可更好地改善病人的氧合狀態、調節呼吸力學且不影響血流動力學。但是由于本研究所納入樣本量小。因此,研究結果可能會出現偏倚性,屬本研究的不足之處,此不足提示筆者在日后研究中應擴大樣本量進行多中心研究,從而為臨床提供更具有價值的研究結果。