全面質量管理模式在肝內外膽管結石微創術圍術期中的應用研究

梁麗萍,趙新穎,范 培

膽管結石是臨床常見的膽道疾病,也是發生率較高的結石類型之一,病人主要表現為上腹部疼痛、部分病人可伴有發熱和黃疸等癥狀,根據結石所在部位可分為肝外膽管結石和肝內膽管結石[1]。手術是其主要的治療措施,目前微創手術已成為臨床治療肝內外膽管結石的主要手術方式,其對病人機體損傷小,術中出血量也少,有利于病人術后康復[2-3]。然而圍術期高質量的護理卻是影響病人術后康復的關鍵因素之一,加強圍術期醫療質量管理是保證圍術期醫療行為正常運行的前提和保障[4]。

全面質量管理模式是以質量為核心,全員參與為基礎,旨在讓使用者滿意、所有參與成員均受益并達到長期成功的一種新型的管理模式,該模式主張“今日事,今日畢”,對提高工作效率及工作質量均有較好的成效[5-6]。全面質量管理模式最早于20世紀60年代由美國著名學者菲根堡姆提出,最初被應用于企業的管理中,近些年在臨床[7]及臨床教學[8]中也逐漸應用,但目前并沒有在臨床大范圍推廣。本研究以接受肝內外膽管結石微創手術治療的病人為研究對象,探討全面質量管理模式在其圍術期中的應用效果,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年2月—2021年12月在我院接受肝內外膽管結石微創手術治療的病人110例,采用隨機數字表法分為對照組和研究組各55例,兩組病人性別、年齡等一般資料見表1,經統計學比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。該研究已獲我院醫學倫理委員會審核批準。納入標準:符合《肝膽管結石病診斷治療指南》[9]中肝內外膽管結石相關診斷標準并經影像學檢查證實者;年齡<70歲者;Child-Pugh肝功能分級A級或B級者;簽署知情同意書者。排除標準:肝癌或其他惡性腫瘤者;伴有免疫系統、血液系統或神經系統疾病者;合并有循環系統疾病或因心臟問題不能耐受手術治療者;伴有嚴重認知功能障礙者;未按要求完成本研究所有調查項目者;同時參與其他項目研究者等。

表1 兩組病人術后恢復情況相關指標比較

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 病人給予常規的圍術期護理管理,術前由責任護士對病人及其家屬進行面對面健康宣教,向其講解肝膽管結石相關知識、手術治療的必要性及術后需要注意事項等;術中做好全程心電監護,術后注意觀察病人傷口滲血、滲液情況,監測病人血壓、體溫,發現異常及時告知主管醫師。

1.2.2 研究組 研究組采用全面質量管理模式進行干預,首先分析我院圍術期管理中存在的主要問題,給予全面質量管理模式理論構建適合我科室的護理管理模式,確保圍術期醫療行為正常運行。

1.2.2.1 建立全面質量管理模式的組織結構 成立全面質量管理小組,由醫務處主任擔任組長,手術室負責人、麻醉科主任及普外科主任擔任副組長,普外科全體成員作為該小組的組員,組長作為決策者,負責圍術期管理所有事務的決策;副組長主要負責圍術期管理政策、制度的制定,并監管組員按制度執行,還負責組內成員的培訓和考核工作;組員是具體的執行者,對日常工作中出現的問題及時反饋;上述人員形成三級管理,分工明確,各司其職。具體的組織框架如圖1。

圖1 全面質量管理小組組織框架圖

1.2.2.2 護士長明確管理責任 護士長根據小組內組員在臨床實際工作中發現的問題,查閱相關資料,針對肝內外膽管結石微創手術圍術期需要注意的護理事項進行整理,之后定期培訓,并由副組長進行監督和定期考核。

1.2.2.3 護士明確護理責任 針對術前、術后的健康宣教、飲食指導、病人不良心理狀態的疏導、術后并發癥的預防及護理措施、術后疼痛的干預方法、術后緊急情況的應對措施等內容,必須每日嚴格執行,嚴格按照“今日事,今日畢”的標準要求自己,每日工作完成后仔細記錄、登記,形成護理工作表。

1.2.2.4 持續質量改進 PDCA循環管理模式plan(方案)、do(執行)、check(檢查)和action(行動)是全面質量管理模式的核心管理方法,在臨床的實際工作中按照plan、do、check和action的方法不斷完善圍術期管理模式,并強化科室間所有成員的相互監督,醫務處主任不定期巡查,可通過現場提問的方式考察小組內所有成員對圍術期護理要點的掌握程度。副主任根據出現的問題完善現有制度和流程,形成循環的、持續性的質量改進模式,以提高護理質量。

1.3 評價指標 ①比較兩組病人術后恢復情況相關指標,記錄術后肛門首次排氣時間、首次排便時間、下床活動時間及住院時間。②比較兩組病人干預前后心理狀態,采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[10]、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[11]評估病人干預前后心理狀態,HAMA及HAMD評分越高,病人焦慮、抑郁程度越嚴重。③比較兩組病人干預前后自護能力:采用自我護理能力測量量表(ESCA)[12]進行評估,包括健康知識水平(40分)、自我概念(44分)、自我護理技能(56分)及自我責任感(32分)4個維度,各項分值越高,提示病人自護能力越強。④比較兩組病人術后并發癥發生情況,包括急性胰腺炎、膽道感染、術后出血、膽汁漏等。

2 結果

表2 兩組病人干預前后心理狀態比較 單位:分

表3 兩組病人干預前后自護能力比較 單位:分

表4 兩組病人術后并發癥發生情況比較 單位:例(%)

3 討論

醫療行為安全是醫院管理中最為重要的核心內容,肝內外膽管結石微創手術是治療膽管結石的最常用手術方式,但術后膽道感染、出血及急性胰腺炎等并發癥的發生卻是影響病人術后恢復的主要因素[13],而圍術期高質量的護理則是預防肝內外膽管結石術后并發癥的重要措施。護理質量的高低不但受護理人員技術水平與素養的影響,更重要的是受護理管理水平高低與護理管理方法優劣的影響[14],因而提高院內護理管理水平是提高護理質量、保障醫療行為安全的重要環節。

常規的護理質量管理模式缺乏針對性,對臨床實踐中發現問題的處理方法也略顯滯后且不全面。全面質量管理是以質量為中心,要求全員、全程、全面參與,以達到長期成功的管理模式[15],該模式最早應用于制造企業,直至20世紀90年代才率先由美國將其引入醫學領域。全面質量管理模式具有全面性(管理方法及內容的全面性)、全程性(管理范圍的全程性)、全員性(全體人員參與的全員性),正是由于這“三全”性,才使得醫療機構引入該管理模式后即提高了工作效率,又保障了醫療行為的安全,而若將其應用于護理領域,則其實質就是護理質量的持續改進[16-17]。本研究結果顯示,研究組病人術后肛門首次排氣、排便時間及首次下床活動時間均明顯早于對照組,ESCA各項評分均高于對照組,住院時間少于對照組;術后并發癥總發生率低于對照組,說明相較于常規的圍術期護理管理,全面質量管理模式可降低肝內外膽管結石微創手術后并發癥發生風險,提高醫療行為的安全性,同時還有助于提高病人自護能力,促進病人術后恢復。究其原因主要有以下幾點[18-19]:①全面質量管理模式明確每個護理人員的崗位職責,工作流程更加清晰,提高了護理人員的工作積極性,同時對工作人員提出“今日事,今日畢”的要求,也提高了工作效率;②全面質量管理模式明確護士長監督、管理責任,對肝內外膽管結石微創手術圍術期需要注意的護理事項定期培訓,并由副組長實施監督和定期考核,因而對于術后并發癥的預防及處理就更加的完善;③采用PDCA循環管理模式持續質量改進,對發現的問題及時匯總、分析、解決,對護理工作中存在的不足及時改進,而這也是提高護理質量的關鍵。

護理工作過程中的最大問題在于護理服務能夠滿足病人的個性化需求,協調各組成要素的關系,而高質量的護理有助于為病人提供更好的護理體驗,既可以給予病人溫暖,又有助于拉近護患之間的關系,讓病人更愿意相信護理人員,這樣有助于讓病人放松緊張心態,平復其焦慮等的不良心態,而良好的心態對病人術后的恢復也是至關重要的[20]。本研究結果顯示,干預后研究組病人HAMA、HAMD評分均低于對照組,說明相較于常規的圍術期護理管理,全面質量管理模式可緩解肝內外膽管結石微創手術病人術后不良心理狀態。

4 小結

全面質量管理模式可降低肝內外膽管結石微創手術后并發癥發生風險,提高醫療行為的安全性,還有助于改善病人術后不良心理狀態,增強其自護能力,促進病人術后恢復。