正念減壓療法對脊髓損傷居家病人負性情緒及生活質量的影響

趙文飄,黃春麗,趙先旺,張 琰,梁 麗,陳石主,鄧玲玲,陳文彬

外傷導致的脊髓損傷(spinal cord injury,SCI),可出現肢體感覺、運動功能障礙或膀胱直腸功能障礙。隨著社會的發展,全球脊髓損傷病人例數逐年增加,我國為脊髓損傷發病率較高的國家之一,國內脊髓損傷的發病率可達每年每百萬人50～60人,脊髓損傷常見的原因多為外傷引起,如交通事故、高處墜落等,傷后具有較高的致殘率及致死率,且多發生在青壯年男性人群[1-2]。脊髓神經損傷后,導致病人截癱或四肢癱,在現有的醫療條件下仍無法完全康復。在康復期病人抑郁癥的發病率約71.34%,同時SCI病人睡眠障礙發生率高達77.1%[3-4],自理能力缺如或降低給病人生活帶來極大的痛苦,面對失業及康復預后的不確定性對其身心的雙重打擊,更容易產生焦慮、抑郁等負性情緒,影響病人的康復效果從而降低其生活質量。

正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)是一種以“正念”為基礎并基于情緒與壓力冥想的心理療法,研究表明MBSR通過正念方法包括靜心練習、正念呼吸、身體掃描、正念冥想等有效的引導病人減輕壓力、焦慮、抑郁癥狀,達到降低其消極情緒的效果[5-7]。但以往的正念減壓研究局限于住院期間的干預,對于脊髓損傷病人出院后需要長期居家康復護理,這就需要在居家護理時延續性干預并解決其心理和睡眠問題。因此,本研究旨在通過為期3個月的正念減壓法進行延續性干預,探討正念減壓護理策略在脊髓損傷病人出院后負性情緒及生活質量的干預效果。

1 資料與方法

1.2 納入標準 ①各種創傷引起的不同程度的脊髓損傷病人;②急性期治療結束,脊髓損傷病情穩定的病人;③年齡≥18歲;④具有小學及以上文化程度;⑤無認知障礙,能進行正常交流者;⑥經篩查有焦慮情緒及睡眠障礙者;⑦自愿參與本次研究,所有參與課題病人均簽署知情同意書。同時符合以上條件方可納入本研究。

1.3 排除標準 ①合并有其他損傷及嚴重并發癥者;②既往有嚴重的心理疾病病史或精神類疾病病史或睡眠障礙或服用睡眠藥物者;③曾經參與或正在參與類似治療或護理干預;④不會使用智能手機及視、聽、閱讀障礙者。符合以上任一項者即予排除。剔除標準:①未完整參與課題始末者;②失訪者。符合以上任一項者即予剔除。

按隨機數字表法將120例病人分為對照組、干預組各60例,干預后結合剔除標準最終納入對照組46例,干預組51例。兩組病人在病程、年齡、學歷、性別等基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1,具有可比性,在出院時建立微信、釘釘等便于管理及日后隨訪,出院后由課題組成員每2周電話隨訪1次,隨訪時間為3個月,了解病人病情改善情況。

表1 兩組病人一般資料比較

1.4 干預方法

1.4.1 對照組 出院時對照組實施常規睡眠宣教,給予健康睡眠手冊,出院后囑咐病人保持良好心態,每天睡前1 h用手機播放利于睡眠的曲子,同時每周進行1次心理健康線上授課,指導其保持健康作息習慣,課題組成員每2周電話隨訪1次。

1.4.2 干預組 在對照組基礎上,采取正念減壓練習方式,出院前3 d由本院擁有心理咨詢師資格證的護士及治療師負責干預前評估,引導研究者對病人采取個體化指導的方式。干預時聽取微信“睿心冥想”音頻小程序,練習時佩戴耳機,排除外界干擾,在病人出院前3 d向病人介紹正念減壓的相關理論知識和練習流程,講解小程序的使用方法,課題組設立隨訪小組,每組3人或4人,負責出院后隨訪工作及反饋與追蹤,嚴格按照干預計劃,采用循序漸進的方法進行并于每周召開線上“釘釘”課程授課,正念課程線上授課30 min,集中答疑20 min。居家病人每天通過微信群小程序“睿心冥想”進行練習,病人或家屬每日在釘釘軟件進行打卡表示完成,每天練習不少于60 min。具體如下。

①第1周:出院后第1周根據音頻進行呼吸(1 min)—身體掃描(3 min)—減壓(3 min)—專注(3 min)—提神(4 min)—呼吸(3 min)—自然冥想(自然中的森林、松湖、雨聲、溪流、鳥語等)(15 min);②第2周～第4周:慈心練習(3 min)、感恩練習(5 min)、正念呼吸(10 min)、正念靜坐/臥(20 min)、身體掃描(10 min)、優眠冥想(10 min);③第5周～第8周:慈心練習(3 min)、感恩練習(5 min)、正念呼吸(15 min)、正念靜坐/臥(30 min)、身體掃描(20 min)、優眠冥想(26 min);④第9周～第12周:慈心練習(3 min)、感恩練習(5 min)、正念呼吸(15 min)、正念靜坐/臥(30 min)、身體掃描(20 min)、優眠冥想(45 min)。

1.5 評價工具 兩組病人出院時、出院后1個月、2個月、3個月后采用以下量表進行評定。

1.5.1 病人健康問卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9) 內容包括9個條目:愉快感、心情、睡眠、精力、飲食、自我評價、集中注意力、動作和觀念。每個條目得分0～3分(0=完全不會;1=幾天;2=一半以上;3=幾乎每天),總得分最高27分。按總分的多少將抑郁嚴重程度分為5級,0～4分為正常,5～9分為輕度抑郁,10～14分為中度抑郁,15～19分為重度抑郁,≥20分為極重度抑郁[8]。

1.5.2 廣泛性焦慮量表(Generalized Anxiety Disorder-7,GAD-7) 包括7個條目,每個條目得分0～3分(0=完全不會;1=幾天;2=一半以上;3=幾乎每天),總分最高21分,以5分、10分、15分界值分為輕、中、重度焦慮3級。

1.5.3 匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI) 由19個自評條目和5個他評條目構成,總分值范圍為0～21分,總分越高,表明睡眠質量越差,該量表具有內在一致性及重測信度良好(Cronbach′s α系數為0.842 0～0.851 9、r=0.85)[9]。

1.5.4 壓力知覺量表中文版(CPSS) 量表由14個項目組成,采用5點計分的方法,得分越高說明被試者心理壓力越明顯。計算分值的方法為“從不”計1分、“偶爾”計2分、“有時”計3分、“時常”計4分、“總是”計5分,總分14～70分。此量表已經證實信度和效度良好,量表Cronbach′s α系數為0.78,各項Cronbach′s α系數為0.37～0.53[10]。

1.5.5 生活質量以莫氏生活質量健康調查簡表(SF-36) 內容包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度。其中轉換分數=(原始分數-最低可能分數)/可能最高得分與最低得分之差×100,各維度標準分值之和為SF-36總得分,得分越高說明健康狀況或軀體功能狀況越好[11]。

1.6 統計學方法 采用SPSS 23.0版統計學軟件進行統計分析,定量資料采用均數±標準差表示,兩組定量資料(正態分布)比較采用兩獨立樣本t檢驗。定性資料比較采用χ2檢驗;重復測量資料,采用重復測量方差分析方法來探究正念減壓練習對脊髓損傷病人睡眠質量、抑郁、焦慮指標的時間變化趨勢;以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組廣泛性焦慮量表(GAD-7)比較 兩組在出院時、出院后1個月、2個月、3個月用重復測量方差分析,主體內效應檢驗,F時間=53.210,P<0.05,廣泛性焦慮得分隨時間有變化的趨勢;組間效應檢驗,F組別=14.500,P<0.05,不同組間差異有統計學意義。兩組在時間上存在交互作用F時間×組別=5.934,P<0.05,單獨效應結果:組間不同時間比較,在出院時、出院1個月無差異,出院2個月、3個月均有差異;組內比較:對照組各時間點兩兩比較,出院時與出院1個月無差異,與出院2個月、3個月均有差異、出院2個月與出院3個月無差異;干預組各時間點兩兩比較均有差異(見表2)。

表2 兩組病人不同時間GAD-7得分比較

2.2 兩組病人健康問卷抑郁量表(PHQ-9) 兩組在出院時、出院后1個月、2個月、3個月用重復測量方差分析,主體內效應檢驗,F時間=109.954,P<0.05,PHQ-9得分隨時間有變化的趨勢;組間效應檢驗,F組別=23.318,P<0.05,不同組間差異有統計學意義。兩組在時間上存在交互作用F時間×組別=9.672,P<0.05,單獨效應結果:組間不同時間比較,在出院時無差異,出院1個月、2個月、3個月均有差異。組內比較:對照組各時間點兩兩比較,出院時與出院1個月無差異,與出院2個月、3個月均有差異,出院1個月與出院2個月、3個月有差異;干預組各時間點兩兩比較均有差異(見表3)。

表3 兩組病人不同時間PHQ-9得分比較

2.3 兩組匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)比較 兩組在出院時、出院后1個月、2個月、3個月用重復測量方差分析,主體內效應檢驗,F時間=18.012,P<0.05,PSQI得分隨時間有變化的趨勢;組間效應檢驗,F組別=6.456,P<0.05,不同組間差異有統計學意義。兩組在時間上存在交互作用F時間×組別=4.954,P<0.05,單獨效應結果:組間不同時間比較,在出院時無差異,出院后1個月、2個月、3個月均有差異;組內比較:對照組各時間點兩兩比較,出院1個月、3個月有差異;干預組各時間點兩兩比較均有差異(見表4)。

表4 兩組病人不同時間PSQI得分比較

2.4 兩組莫氏生活質量健康調查簡表(SF-36) 兩組在出院時、出院后1個月、2個月、3個月用重復測量方差分析,主體內效應檢驗,F時間=94.387,P<0.05,SF-36得分隨時間有變化的趨勢;組間效應檢驗,F組別=23.083,P<0.05,不同組間差異有統計學意義。兩組在時間上存在交互作用F時間×組別=2.037,P>0.05。組間不同時間比較,在出院時無差異,出院1個月、2個月、3個月均有差異;組內比較:對照組各時間點兩兩比較,出院時與出院1個月比較無差異,其他各時間點均有差異,干預組各時間點兩兩比較均有差異(見表5)。

表5 兩組病人不同時間SF-36得分比較

3 討論

3.1 正念減壓可改善脊髓損傷病人焦慮、抑郁狀況 脊髓損傷病人在康復治療中花費更多的時間及精力,在漫長的康復鍛煉中,不僅僅是身體上的創傷,而且面臨失業及康復費用的經濟負擔大,預后不佳產生不同程度的焦慮、抑郁等負性情緒[12]。脊髓損傷病人康復初期焦慮及抑郁水平較高,且康復預后的效果也受焦慮、抑郁的影響,如不及時在早期改善病人的焦慮、抑郁水平,可增加致殘結局[13]。正念減壓課程可以改善心理痛苦,減輕病人焦慮及抑郁狀態[12]。本研究運用正念減壓居家干預3個月后,干預組與對照組GAD-7量表在組間不同時間比較,在出院時、出院1個月無差異,出院2個月、3個月均有差異,分析其原因可能是干預初期兩組效果一致,但隨著干預時間的延長,正念減壓3個月后效果更為顯著;組內比較中,對照組各時間點兩兩比較,出院時與出院1個月無差異,與出院2個月、3個月均有差異、出院2個月與出院3個月無差異;干預組各時間點兩兩比較均有差異,說明在對照組中,傳統的健康教育對焦慮評分效果可能不顯著,相比較下正念減壓療法的干預組效果更佳。同樣在PHQ-9中,組間不同時間比較,出院1個月、2個月、3個月均有差異;干預組各時間點兩兩比較均有差異,均提示采用正念減壓法可有效降低抑郁水平,這與研究結果一致[14]。基于網絡的、正念訓練課程,為期8周。參與者每天兩次,每次完成10 min的正念練習,每周6 d正念訓練,能減輕抑郁癥的嚴重程度[15]。

3.2 正念減壓可改善脊髓損傷病人睡眠質量 脊髓損傷病人因受軀體疼痛及負性情緒的影響,睡眠問題相對突出,約62%的脊髓損傷病人居家康復期間存在睡眠問題。脊髓損傷病人居家的睡眠障礙特點表現為入睡困難,入睡的時間過長,實際睡眠時間不足,夜間睡眠不足,白天睡眠時間過長,睡眠效率下降[16]。研究表明每周1次每次2 h的正念減壓療法連續干預8周,有助于減少軀體或心理問題對睡眠的負面影響,從而糾正睡眠障礙[17]。

本研究兩組在出院時、出院后1個月、2個月、3個月PSQI重復測量方差分析,單獨效應結果:組間不同時間比較,在出院時無差異,出院后1個月、2個月、3個月均有差異;組內比較:對照組各時間點兩兩比較,出院1個月與3個月有差異;干預組各時間點兩兩比較均有差異,提示正念減壓療法效果較好,可改善居家脊髓損傷病人的夜間睡眠情況,干預初期效果不顯著,干預3個月后睡眠質量上升,以干預組為最優。

3.3 正念減壓可改善脊髓損傷病人生活質量 脊髓損傷病人不僅僅存在負性情緒困擾,壓力及睡眠障礙同時伴隨,包括睡眠中斷、痙攣,由于過度疲勞,影響脊髓損傷病人的整體生活質量[18]。正念減壓結合微信視頻能有效地降低病人焦慮、抑郁水平,改善病人的生活質量[19]。脊髓損傷病人的睡眠障礙與生活質量顯著相關[20]。何予工等[21]對脊髓損傷病人采用肢體功能鍛煉聯合心理康復的方法,干預3個月后采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、PSQI和改良Barthel指數(MBI)對其抑郁狀態、睡眠質量和日常生活活動能力進行評定,差異均有統計學意義,能明顯改善病人的抑郁癥狀和睡眠質量,提高病人的日常生活能力。本研究中,采用持續漸進的方法逐漸延長干預時間,先由1～2周簡單的壓力入門訓練讓病人適應訓練的強度,3～8周開始形成正念訓練課程,9～12周繼續增加干預時間,病人通過每日正念舒緩情緒,莫氏生活質量健康調查簡表(SF-36),得分隨時間有變化的趨勢,隨著干預時間的延長,正念減壓可減輕病人壓力,改善負性情緒,從而提高生活質量。

4 小結

正念減壓療法越來越多用于存在心理問題的病人,并取得較好的效果,在臨床護理上,不僅僅注重病人的軀體康復,更值得注意的是心理的康復,本研究結果顯示正念減壓療法在延續居家護理中改善了病人的負面情緒,不斷用正念積極面對疾病,對康復達到了一定的效果。由于時間的限制和實驗設計本身存在的誤差,日后課題考慮能滿足大樣本量及進行多中心研究,以探究正念減壓法干預后的遠期效果。