不同止血方法應用于腦血管介入診療效果的分析

孫 遲,衛彬彬,廖雯俊

2016年全世界約有8 000萬卒中幸存者,隨著人口的增長和老齡化卒中病人的絕對人數逐年增長,是全球公共性衛生問題[1]。腦血管介入診療常用于腦血管疾病的檢查、診斷和治療,是不同于內科藥物和外科手術的第三種重要醫療方式,且具有微創、明確早期診斷、治療效果顯著、恢復迅速等優點,在腦血管疾病防治中極具價值[1-2]。股動脈位置表淺、管徑粗大、不易痙攣且操作方便,常為腦血管介入診療的首選穿刺路徑,但術中使用抗凝藥物、抗血小板藥物導致的凝血功能障礙及老年病人身體機能差、凝血功能異常等原因,易致使穿刺點出血時間長、出血量多[3]。血管介入操作技術不斷取得新進展,經股動脈徑路穿刺的病人數量也逐年增多,但臨床尚缺乏對穿刺點止血和術后管理方面的權威性指南及證據,臨床護理也多局限于經驗積累[2]。

穿刺部位的有效止血是血管介入診療的重要一環,與病人預后直接相關,也是廣大研究者的關注焦點[4],經歷了傳統的人工按壓止血、重物(鹽袋或砂袋等)壓迫止血、彈力繃帶加壓止血及機械壓迫止血、血管閉合裝置止血等。現有的研究已證實應用動脈壓迫器或血管閉合器較傳統按壓止血法可縮短止血時間、術后肢體制動時間、住院時間,并可減少穿刺點處局部滲血、血腫形成等并發癥的發生,提高病人的舒適度[5-8]。但動脈壓迫器與血管閉合器作為新興的兩類止血方式,何種更適用于臨床仍無定論,基于此本研究開展評價,以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準采用PICOS格式界定納入標準。①S(研究設計類型,study design):隨機對照試驗或同期臨床對照試驗。②P(研究對象,population):以股動脈為穿刺徑路行腦血管介入診療的病人,兩組病人性別、年齡、凝血功能、病情等基線資料及護理方法具有一致性。③I(干預措施,intervention):應用血管閉合器對股動脈穿刺點進行止血。④C(對照措施,control):應用動脈壓迫器對股動脈穿刺點進行止血。⑤O(結局指標,outcome):止血成功率;滲血或血腫;排尿困難;腰背疼痛;血壓下降;病人舒適度(采用Kolcaba舒適量表評分);止血時間;制動時間。排除標準為重復發表的文獻、數據資料不完整或不可信、無對照組、非中英文文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索萬方(WanFang Data)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普中文科技期刊數據庫(VIP)、中國知網(CNKI)和PubMed、Cochrane Library、Embase,檢索時限從建庫起至2021年2月,檢索策略為主題詞和自由詞相組合,中文檢索詞以“動脈壓迫止血器/壓迫器/止血器/止血帶”“血管閉合器/血管閉合裝置/閉合器/縫合器/封堵器”“腦介入術/腦血管造影/腦動脈疾病”“股動脈/經股動脈介入治療”進行檢索,英文檢索詞以“tourniquet/mechanical compressive hemostasis/artery compression device/artery compressor/ vascular compression device/artery compression hemostat/hemostasis compression device/ hemostatic compression device”“vascular closure devices/vascular suturing device/vascular stapler”“interventional neuroradiology/digital subtraction angiography/dsa/brain angiography/cerebral angiography/cerebrovascular disorders/cerebrovascular intervention”“femoral artery/underwent the transfemoral intervention therapy”進行檢索。

1.3 文獻篩選、資料提取 由2名研究員獨立進行文獻檢索,通過閱讀題目和摘要排除不符合納入標準的文獻,再進一步閱讀全文對可能符合標準的文獻進行篩選,將納入的文獻以表格的形式列出提取的信息,如遇分歧,則進行討論或咨詢第三名研究員以達成共識。提取的資料包括作者、發表年份、研究類型、樣本量、年齡、手術方式、干預措施以及結局指標。

1.4 納入研究的方法學質量評價 偏倚風險由2名研究員根據Cochrane手冊5.1.0版提出的評價標準獨立進行評價。偏倚風險評估內容包括隨機序列的產生、分配隱藏、對研究對象及干預者實施盲法、對結果測評者實施盲法、失訪偏倚風險、選擇性報告結果偏倚風險及其他偏倚風險,風險評價結果分為高、低及不清楚。如遇到分歧,進行討論或咨詢第三方,最終達成共識以表格列出方法學質量評價結果。各類風險評價結果均為“高”的文獻被視為低質量文獻并予以剔除。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3軟件進行數據處理。定性資料以相對危險度(RR)作為效應指標,定量資料以均數差(MD)作為本研究的效應指標,各效應量均以95%CI表示。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗,當P≥0.10、I2≤50% 時,采用固定效應模型進行Meta分析;反之,則采用隨機效應模型進行Meta分析,檢驗水準α=0.05。若數據無法合并則行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索出374篇文獻,經逐層篩選最終確定納入7篇文獻[9-15]。文獻篩選流程圖見圖1。

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價(見表2)

表2 納入研究的方法學質量評價結果

2.4 Meta分析結果

2.4.1 止血成功率 3篇研究[11-12,14]比較了血管閉合器組和動脈壓迫器組病人的止血成功率,共納入297例病人。研究間的異質性檢驗顯示I2=68%,故采用隨機效應模型分析,結果顯示血管閉合器組與動脈壓迫器組病人術后止血成功率比較差異無統計學意義[RR=1.05,95%CI(0.95,1.16),P=0.31]。為進一步探究該結果,對異質性來源進行了分析,發現其中一項研究[12]將止血成功定義為無動脈鞘止血失敗,而另兩項研究[11,14]則將止血成功定義為首次止血即成功,且直至出院無需對穿刺點進行二次止血,將前者剔除后發現研究間無統計學異質性(P=0.75,I2=0%),故采用固定效應模型分析,結果顯示兩組間術后止血成功率比較差異無統計學意義[RR=1.01,95%CI(0.96,1.07),P=0.59]。見圖2、圖3。

圖2 動脈壓迫器組與血管閉合器組成功止血的Meta分析

2.4.2 滲血或血腫 5篇研究[9-11,13,15]比較了兩組病人術后滲血或血腫的發生率,共納入485例病人。研究間無統計學異質性(P=0.88,I2=0%),故采用固定效應模型分析,結果顯示血管閉合器組病人術后穿刺點滲血或血腫發生率低于動脈壓迫器組 [RR=0.20,95%CI(0.10,0.40),P<0.000 01],差異有統計學意義。見圖4。

圖4 動脈壓迫器組與血管閉合器組術后滲血或血腫的Meta分析

2.4.3 排尿困難 5篇研究[10-12,14-15]比較了兩組病人術后排尿困難的發生率,共納入516例病人。研究間無統計學異質性(P=0.75,I2=0%),故采用固定效應模型分析,結果顯示血管閉合器組病人術后排尿困難的發生率低于動脈壓迫器組[RR=0.28,95%CI(0.15,0.52),P<0.000 1],差異有統計學意義。見圖5。

圖5 動脈壓迫器組與血管閉合器組術后排尿困難的Meta分析

2.4.4 腰背疼痛 5篇研究[10-12,14-15]比較了兩組病人術后腰背疼痛的發生率,共納入516例病人。研究間無統計學異質性(P=0.61,I2=0%),故采用固定效應模型分析,結果顯示血管閉合器組病人術后腰背疼痛的發生率低于動脈壓迫器組[RR=0.21,95%CI(0.13,0.33),P<0.000 01],差異有統計學意義。見圖6。

圖6 動脈壓迫器組與血管閉合器組術后腰背疼痛的Meta分析

2.4.5 血壓下降 2篇研究[9,11]比較了兩組病人術后血壓下降的發生率,共納入146例病人。研究間無統計學異質性(P=0.76,I2=0%),故采用固定效應模型分析,結果顯示血管閉合器組病人術后血壓下降的發生率低于動脈壓迫器組[RR=0.19,95%CI(0.06,0.62),P=0.006],差異有統計學意義。見圖7。

2.4.6 病人舒適度 2篇研究[11,15]比較了兩組病人術后舒適度情況,根據評價時間節點(術后6 h、術后24 h)進行亞組分析。

2.4.6.1 術后6 h舒適度評分 2篇文獻[11,15]共納入217例病人,研究間的異質性檢驗顯示I2=67%,故采用隨機效應模型分析,結果顯示血管閉合器組病人術后6 h舒適度評分高于動脈壓迫器組[RR=6.05,95%CI(2.36,9.75),P=0.001],差異有統計學意義。

2.4.6.2 術后24 h舒適度評分 2篇文獻[11,15]共納入217例病人,研究間的異質性檢驗顯示I2=91%,仍采用隨機效應模型分析,結果顯示兩組病人在該時間節點舒適度評分差異無統計學意義 [RR=5.18,95%CI(-2.36,12.73),P=0.18]。見圖8。

圖8 動脈壓迫器組與血管閉合器組術后舒適度的Meta分析

2.4.7 止血時間 2篇研究[11-12]比較了兩組病人術后止血時間,共納入174例病人。研究間存在統計學異質性(P<0.000 01,I2=94%),分析異質性來源發現兩研究間結局指標的評價標準不一致,故只采用描述性分析。1篇文獻[11]明確將止血時間定義為從動脈鞘拔出開始至止血完成的時間,另1篇文獻[12]并未明確止血時間的定義,但結果均表明血管閉合器組病人術后止血時間少于動脈壓迫器組,差異均有統計學意義(P=0.000、P<0.000 1)。

2.4.8 制動時間 4篇研究[10-12,15]比較了兩組病人術后制動時間,共納入393例病人。研究間存在統計學異質性(P<0.000 01,I2=100%),分析異質性來源發現各研究間結局指標的評價標準不一致,故只采用描述性分析。2篇文獻[11,15]評價了止血開始至下床活動的時間,1篇文獻[10]評價了術側肢體開始制動至更換體位的時間,另1篇文獻[12]并未明確制動時間的定義,但結果均表明血管閉合器組病人術后制動時間短于動脈壓迫器組,差異均有統計學意義(P=0.000、P=0.000、P<0.000 1、P<0.05)。

3 討論

3.1 血管閉合器與動脈壓迫器的止血效果評價分析 當前介入診療技術迅速發展,更大的血管鞘被應用于臨床,術后穿刺部位的管理尤其是有效止血也成了臨床醫護人員面臨的重大挑戰[16],人工壓迫止血法因費時費力且引發諸多并發癥已非臨床首選。目前臨床常見的止血方法為應用動脈壓迫止血器及血管閉合器止血。動脈壓迫器的臨床應用廣泛且已發展至成熟階段[6],同時血管閉合器被開發以來種類不斷增多、裝置持續改善,這兩種方法的止血效果及術后并發癥等方面相比較尚存爭議[17],故本研究就該兩類新型止血方法的止血成功率、止血時間、相關并發癥及病人舒適度方面繼續進行探索。

目前股動脈壓迫器常見的有YM-GU動脈壓迫器及femostop氣壓裝置、C形夾壓迫器等[18],以YM-GU動脈壓迫器為例,其由透明基座、螺旋手柄、度盤、壓板和自粘固定繃帶組成,通過度盤和螺旋手柄調節壓板對穿刺點的壓力,以達到穿刺點體外閉合而止血。血管閉合器根據原理分為主動血管閉合器(AngioSealTM、PercloseTM、StarcloseTM)和被動血管閉合器(FynxTFTM、VascadeTM及ExoSealTM)兩類。前者通過縫線、夾子或塞子與動脈壁直接結合以止血,后者通過吸收血液和皮下黏液形成穿刺腔道栓塞以止血[4]。

本研究結果表明血管閉合器與動脈壓迫器止血成功率比較無明顯差別,分別為97.3%、95.9%,這與國外研究[19]報告的血管閉合器、動脈壓迫器止血功效相似,成功率均達96.0%～98.6%基本一致。盡管研究間存在較大異質性,但本研究結果表明血管閉合器較動脈壓迫器縮短了止血耗時,這與Cochrane圖書館2016年發布的系統評價[20]相符。術后并發癥事關病人的安全,是除止血效率外的另一重要考察指標。本研究結果顯示血管閉合器較動脈壓迫器減少了滲血或血腫、排尿困難、腰背疼痛、血壓下降的發生率,縮短了術后制動時間,提高了病人的舒適度。此與姬馨彤等[3]的研究結果相似。有研究指出穿刺部位血腫是腦血管介入術的最常見并發癥,占比高達術后總體并發癥的35.7%,這與抗凝類藥物的使用、術者穿刺經驗缺乏及病人自身凝血功能較差有關[21]。對于應用動脈壓迫器壓迫止血者,壓迫器未穩定固定致使壓迫點移位及壓迫力度、時間不到位均可造成滲血或血腫的發生,一旦發生則須再次壓迫、延長制動時間甚至外科手術處理;而應用血管閉合器者即使術中大量應用抗凝藥物也不影響止血效果,安全性較高。排尿困難、腰背疼痛的發生與術后制動時間密切相關,應用動脈壓迫器者術側肢體需處于強迫伸直制動體位,使得骨骼肌長時間收縮,易致腰背疼痛,且臥床時間長不利于病人排尿,給病人及醫護人員工作增加了負擔。及時取下壓迫器、解除制動是避免術后諸多并發癥的關鍵,但壓迫器解除的最佳時間至今仍未確定[21]。應用血管閉合器壓迫者肢體制動時間短,對病人的運動能力影響小,有力地減少了排尿困難、腰背疼痛的發生[3]。本研究發現血管閉合器組病人血壓下降的發生率明顯低于動脈壓迫器組(4.7%與25.6%),僅1篇研究[11]報告了迷走神經反射發生率(0%與26.2%),血管迷走神經反射(Vasovagal Reaction,WR)表現為血壓下降、心率減慢、面色蒼白等,研究指出WR一旦發生,將迅速進展且易致心、腦、腎等重要臟器的缺血性損害[22]。盡管本研究結果顯示動脈壓迫器更易引發WR,但已有Angio Seal閉合器封堵血管后出現嚴重迷走神經反射導致病人心搏驟停的研究報告[23],這提示不論應用何種止血方法,都應密切觀察病人血壓、心率并注意鑒別病情。本研究發現術后6 h內血管閉合器組病人更為舒適,術后24 h舒適度評分也傾向于血管閉合器組,這主要是因為應用血管閉合器者術后制動時間更短且并發癥更少。姬馨彤等[3]的研究也得出相似結論。

3.2 本研究的局限性 檢索策略較完善,但僅限于公開發表的中英文文獻檢索,且未發現與本研究目的相符的英文文獻,可能存在漏檢;納入的7篇文獻方法學質量評價均不高,可能存在實施偏倚,且因研究數量少未予漏斗圖評價發表偏倚;研究對象的原發疾病、具體手術方式、具體止血器械及操作方法等基線資料不完全一致。

3.3 結論與展望 綜上所述,經股動脈穿刺腦血管介入診療術后應用血管閉合器止血成功率與動脈壓迫器無明顯差別,但在止血耗時、術后滲血或血腫、排尿困難、腰背疼痛、血壓下降、制動時間及舒適度方面優于動脈壓迫器,但血管閉合器費用較高且操作難度較大、一旦操作失敗處理較困難等缺點;而動脈壓迫器兼具價格低廉、操作簡便等優點及持續高壓可能引發迷走反射等危險并發癥增加醫療成本等缺點。本研究缺乏對這兩類止血裝置應用的遠期預后、經濟學等方面的綜合評價,今后尚需更多大樣本、多中心、設計嚴謹的隨機對照試驗進行探索,為臨床選擇高效、安全、經濟的止血方法提供依據。