腫瘤科護士醫學敘事能力與職業倦怠的=相關性研究

牛 萌,張 曦,杜 雪,杜麗麗,王學蘭,張 紅,高俊霞,張春仙

“健康中國2030”規劃綱要明確提出需“加強醫療服務人文關懷,構建和諧醫患關系”,人文關懷重要性日趨顯著[1]。敘事醫學和敘事護理是人文關懷逐步發展的衍生產物[2]。護士是敘事護理的直接實踐者和執行者,醫學敘事能力的高低直接決定了敘事護理質量[3]。醫學敘事能力的提高有助于提升護士對病人的共情能力、職業精神、親和力和自我行為的反思,其核心是共情與反思[4-7]。有利于引導病人改善負性情緒,減少癥狀群的困擾,促使護患關系和諧發展[8-9]。同時可挖掘病人自身的潛在動力,增強對自身疾病的認知,有利于疾病預后。

職業倦怠感指各種原因導致工作中產生的熱情喪失、情感封閉、工作成就感下降等,影響員工的工作積極性和主觀幸福感[10]。職業倦怠在造成護士生理及心理耗竭的同時可降低護理服務質量,影響組織機構護理隊伍的穩定[11]。相關研究發現,腫瘤科護士職業倦怠率高,人文關懷能力需要進一步加強。而醫學敘事能力越強的護理人員人文關懷品質越高,人文關懷能力更強,有助于進一步了解關懷照護的本質和內涵[12-13]。同時護士共情能力與職業倦怠間存在相關關系,共情是護士醫學敘事能力的核心要素之一,共情能力的提高有利于護士醫學敘事能力的提升[14]。

當前少有針對護士醫學敘事能力現狀研究,已經明確人文關懷品質和共情與職業倦怠間的相關性,但尚不明確醫學敘事能力與職業倦怠間的關系。因此本研究通過調查腫瘤科護士醫學敘事能力現狀,并探討其與護士職業倦怠的相關性,為后期醫學敘事能力培訓的開展提供參考依據,為腫瘤科良好護患關系的創建奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法,于2021年1月18日—2021年1月24日選擇寧夏地區三級醫院腫瘤科護士228人為研究對象。納入標準:①在職在崗的腫瘤科注冊護士;②在三級醫院腫瘤科工作≥1年;③知情同意,自愿參加本次調查。排除標準:輪轉、進修、實習的護理人員。根據Kendall粗略估計的計算方法,樣本量至少為自變量的5～10倍,本研究中使用的量表條目最多為27條,考慮到20%的失訪率,最終樣本量為162～324。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 腫瘤科護士一般資料調查表 研究者根據研究目的自行設計,內容包含年齡、工作單位、工作年限、壓力來源、家中是否有腫瘤病人、對敘事護理的了解程度等7個條目。

1.2.1.2 醫護人員醫學敘事能力量表 采用馬婉貞等[2]于2020年研制的醫護人員醫學敘事能力量表,包括3個維度27個條目,其中關注傾聽9個條目、理解回應12個條目、反思再現6個條目。各條目采取Likert 7級評分法,從“非常不符合～非常符合”依次計1～7分,其中條目4、條目11反向計分,總分27～189分,分值越高醫學敘事能力水平越高。得分參考值劃分:<145分為較弱,145～163分為中等,>163分為較強。該量表的Cronbach′s α系數為0.950,內容效度為0.890,問卷信效度良好。

1.2.1.3 馬氏職業倦怠量表 采用由我國學者彭美慈翻譯的馬氏職業倦怠量表[15],包括3個維度、22個條目,其中情感衰竭9個條目、去人格化5個條目、低個人成就感8個條目。采用Likert 7級評分法,“從來沒有～每天都有”依次計0～6分,各維度得分為條目得分之和,情感衰竭及去人格化兩維度得分越高表示職業倦怠程度越嚴重,個人成就感得分越低表示職業倦

怠程度越嚴重。職業倦怠臨界值劃分:情感衰竭得分≥27分,去人格化得分≥8分,個人成就感得分≤24分為陽性。職業倦怠分級標準:3個維度得分均低于臨界值為職業倦怠陰性;某1個維度得分高于臨界值為輕度職業倦怠;某2個維度得分高于臨界值為中度職業倦怠,3個維度得分均高于臨界值為重度職業倦怠。該量表總體Cronbach′s α系數為0.830,顯示該量表信度良好。

1.2.2 調查方法 2021年1月10日—2021年1月13日使用紙質版的《腫瘤科護理人員醫學敘事能力調查問卷》對20名腫瘤科護士開展預調查,修訂完善調查問卷內容。聯系寧夏地區6所有腫瘤科醫院的護理部主任,說明調查的意義并取得支持后,建立微信群。于2021年1月18日—2021年1月24日通過問卷星平臺收集問卷,在微信群發放問卷二維碼并告知填寫注意事項,腫瘤科護士點擊知情同意后方可填寫問卷。填寫問卷前采用提示語向腫瘤科護理人員闡述本研究的目的和意義,強調問卷選項并無對錯之分,一切根據自身實際情況進行填寫。本次研究共收集問卷228份,有效問卷228份,有效問卷回收率100%。

1.2.3 質量控制 調查問卷所有條目均設為必答題,如出現漏填、錯填等情況,點擊提交后將出現相關提示,全部填寫完整后方可成功提交。剔除問卷填寫時間小于5 min的問卷。為避免重復填寫,后臺設置同一賬號、同一設備僅能填寫1次問卷。剔除被調查者的個人信息明顯不一致的數據。數據采用雙人錄入。

2 結果

2.1 腫瘤科護士基本資料(見表1)

表1 腫瘤科護士基本資料(n=228)

2.2 腫瘤科護士醫學敘事能力得分情況(見表2)

表2 腫瘤科護士醫學敘事能力總分及各維度得分 單位:分

2.3 腫瘤科護士職業倦怠感得分情況(見表3)

表3 腫瘤科護士職業倦怠感總分及各維度得分 單位:分

2.4 腫瘤科護士醫學敘事能力與職業倦怠感相關性分析 Spearman秩相關分析結果顯示,228名腫瘤科護士醫學敘事能力與職業倦怠的情感衰竭和去人格化維度呈低度負相關(r=-0.395,P<0.01),與低個人成就感維度呈中度正相關(r=0.497,P<0.01),與職業倦怠感總分呈低度負相關(r=-0.149,P<0.05)。各維度相關性見表4,各條目相關性見表5。

表4 腫瘤科護士醫學敘事能力與職業倦怠感相關性(r值)

表5 醫學敘事能力與職業倦怠各維度相關性(n=228)

3 討論

3.1 腫瘤科護士醫學敘事能力現狀 醫學敘事能力是對疾病故事的識別、吸收、解釋和行動的能力[4]。本研究中腫瘤科護士醫學敘事能力總分為(158.72±21.30)分,根據醫學敘事能力量表得分參考值劃分,處于中等偏上水平,略高于崔金銳等[13]對三級甲等醫院臨床護士的調查結果(149.46±20.00分)。分析認為:可能與腫瘤科護士護理對象的特殊性有關。由于腫瘤病人癥狀困擾,身體形象改變,家庭角色轉變,病人長期遭受病痛的折磨,承受較大的痛苦和負性生活事件,心理問題日趨明顯[16-17]。相關研究表明,約有20%的腫瘤病人存在著各種類型的抑郁癥,發生率為普通人群的3倍以上,腫瘤科護士在腫瘤病人護理過程中扮演者精神關懷的角色[18],為盡快適應并做好本職工作,對腫瘤病人的情緒變化趨勢及心理狀態的關注度較高。同時相關研究顯示[8,19]工作年限較長的腫瘤科護士人文關懷能力較強,醫學敘事能力得分越高。本研究中工作6年以上的護士占75%,因此本次研究中腫瘤科護士對醫學敘事能力得分偏高。提示醫院護理管理層可優先以腫瘤專科醫院/腫瘤科為試點,將提高腫瘤科護士醫學敘事能力作為探索階段,逐步以點帶面、循序漸進呈輻射狀開展全院的醫學敘事能力培訓工作。

腫瘤科護士醫學敘事能力各維度得分由高到低依次為反思再現、理解回應、關注傾聽,這與侯佳坤等[5,19]的調查結果相近。關注傾聽指護理人員傾聽接受病人關于疾病的故事并回應病人的能力。本研究結果提示腫瘤科護士對病人疾病故事的敘事需求關注度較低,傾聽的投入較少。這可能與腫瘤日間病房的逐步開展有關,病人平均住院日縮短,病房運行效率提高的同時護士工作量也逐步增加,而公立醫院人力資源較為緊張,腫瘤科護士對病人基本生理需要的關注度較高,對病人自身疾病故事的敘述和傾聽基本無暇顧及。反思再現指護理人員能夠分析病人問題及需求,反思自身的角色并給予幫助的能力。本研究結果提示護士對病人疾病經歷和生活體驗的反思能力較高。可能與腫瘤科病人治療周期長,需反復住院有關。在護士與病人長期的接觸中,對病人病情、護理過程、住院需求的關注度提高,如住院期間病人有無家屬陪伴、放化療時相關癥狀是否嚴重等問題,使得護士反思再現得分較高。建議護理部層面:①建立長效培訓機制,以腫瘤科護士醫學敘事能力現狀及需求為導向,開展全職業周期的護士分層次培訓,持續優化供給側培養方式,逐步分期提高腫瘤科護士醫學敘事能力;②組建敘事護理多學科團隊,不僅納入醫護人員,也可考慮納入文學界和哲學界相關專家,形成多學科、跨領域的專業團隊合作;③加強醫學敘事能力的養成:以閱讀訓練、傾聽訓練、寫作訓練為方式,組織臨床護士參加精細閱讀、影視欣賞、反思性寫作、平行護理病例、情景行為實錄反思等活動,加強醫學敘事能力的養成[20-22]。同時定期開展敘事護理工作案例分享賽,提高敘事護理的意識,加強敘事護理實踐的動力。科室層面:創建敘事護理環境,提高科室人文氛圍;將敘事護理的理念加入到入院介紹和日常的健康教育過程中;將醫學敘事的實踐與品管圈活動相結合,通過PDCA循環不斷提高敘事護理質量[23]。

3.2 腫瘤科護士職業倦怠現狀 職業倦怠是在以人為服務對象的職業領域中,個體由于長期從事高強度、高負荷的工作而導致的身心俱疲的狀態[24]。本研究中護士職業倦怠總分為(61.86±17.52)分,與余興梅等[25-26]的研究結果基本一致。腫瘤科護士職業倦怠各維度均分由高到低依次為低個人成就感(4.48±1.19分)、情感衰竭(2.18±1.25分)、去人格化(1.28±1.02分)。其中低個人成就感高于楊金蘋[27]的研究結果。這可能與腫瘤科收治病人的特點及所處環境有關。對腫瘤科護士職業獲益感的相關研究發現通過與病人溝通交流,可深刻體會腫瘤病人對于生命的渴求,理解護理工作的重要性,感受到社會認同感[28]。同時病人經過治療及護理后生存期延長,病情穩定能順利回歸家庭和社會,這些正向的結局反饋和認同感能夠讓護士感知工作帶給個人的成就感。而情感衰竭和去人格化高于余興梅等[25]的研究結果,可能與腫瘤科工作環境有關。相關研究發現:護士隱性缺勤發生率越高職業倦怠的情感衰竭和去人格化維度得分越高。而失眠、精神壓抑等健康生產力受損均可能引起隱性缺勤現象[29]。腫瘤科護士工作環境相對較為特殊,面對病人的病情復雜、反復住院,同時要受到放療、化療等物理、化學職業危害,導致情緒消極,健康生產力更易受損。建議護理管理層面:①相關研究發現護士長領導力,尤其是變革型領導力的提升有助于提高護士工作的滿意度,降低職業倦怠[30]。建議以提高護士長變革領導力為前提,從科室的整體發展、學科建設、人文建設等多方面降低護士職業倦怠現狀;②相關研究發現良好穩定的心理狀態能讓護士充分發揮其主觀能動性,從工作中獲得更多個人職業成就感[31]。建議加強護理人員的心理建設,建立心理支持性團隊,研發護理人員心理狀態的預警系統,形成特色的研究方法和普適性的干預處方。科室層面:護理管理者應關注良好安全的工作環境對護士職業倦怠的有效性,加強腫瘤科護士職業防護培訓工作,關注低年資護士職業防護情況,加強自身防護意識。積極探索新冠疫情常態化管理時期有利于護患關系和諧發展的新模式。住院病人實行全封閉式管理,在家屬陪同下,護理管理者可通過組織豐富有趣的護患團建活動,拉近護士與病人間的距離,為腫瘤科護理人員營造和諧的工作環境,更有利于個人成就感的提高。

3.3 腫瘤科護士醫學敘事能力與職業倦怠的相關性 本研究結果顯示腫瘤科護士醫學敘事能力與情感衰竭和去人格化呈低度負相關(r=-0.395,P<0.01,95%CI分別為:-0.504～-0.283和-0.516～-0.275),與低個人成就感呈中度正相關(r=0.497,P<0.01,95%CI:0.378～0.609)。說明護士醫學敘事能力越強,情感衰竭和去人格化得分越低,個人成就感越高,職業倦怠越輕。腫瘤科護士運用關注傾聽的能力走進病人疾病故事中,可更好地理解病人目前所處的困境,了解此階段內心被疾病自身、家庭、社會等多方面影響的因素,與病人產生共情,激發護士工作的熱情,體現職業幸福感,降低情感衰竭和去人格化。反過來個人成就感的提升有利于腫瘤科護士職業價值感的體現,加強了自我反思的行為,有利于醫學敘事能力的提高,兩者相輔相成、互相影響,因此降低護士職業倦怠和提升護士醫學敘事能力至關重要。

進一步分析發現:職業倦怠中的低個人成就感與醫學敘事能力中的關注傾聽的相關性最高。將腫瘤科護士職業倦怠各條目與醫學敘事能力的相關性進行比較,結果發現相關性排名前3位的條目為:“我感到自己處于山窮水盡的地步”“我能冷靜地處理工作中的情緒困擾”“我覺得我在工作中受到挫折”,從側面反映了個人成就感對提升醫學敘事能力的顯著積極作用。提示提高護理人員的個人成就感,更有利于提升護士的關注傾聽能力,對護士醫學敘事能力的提升更具有優勢。建議科室層面:①營造護理人文關懷氛圍,加強科室磁性護理文化建設,通過提高護士關懷認同感,推進敘事護理理念傳播,提升關注病人需求及疾病故事的意識;②研究發現,護士被關懷程度與其關懷能力成正比,即組織關懷越多,實施關懷能力越強,關懷他人行為越積極[13]。當腫瘤科護士自身體驗到被人關懷的溫暖,才會對關懷產生感知與認同感,有助于提升關懷他人的能力,間接推動醫學敘事能力的提升;③發掘護士自身優勢,注重個人價值感體現。建議以科室學科建設發展為抓手,發揮護士個體優勢,有針對性地為護理人員提供實現自身價值的平臺,不斷增強護士的專業能力和解決問題的能力,從而在工作中獲得個人成就感。

4 小結

本研究結果顯示,腫瘤科護士醫學敘事能力處于中等水平,且醫學敘事能力各維度與護士職業倦怠感中的情緒衰竭和去人格化呈負相關,與低個人成就感呈正相關。建議護理管理者應有針對性地制定合理的措施,探索適合我國發展的醫學敘事能力培訓方案及路徑。同時思考如何利用循證醫學的客觀性補充敘事醫學的主觀性,即如何讓“講證據”和“講故事”相結合。合理安排人力資源,提高護士的工作效率,探索平衡工作效率與敘事效率的方法,降低護士職業倦怠。本研究不足之處在于僅通過便利抽樣法調查了寧夏地區三級醫院的腫瘤科護理人員,樣本的代表性較差,可能存在選擇偏倚。下一步會繼續開展大范圍、大樣本的研究,進一步探討腫瘤科護理人員醫學敘事能力與職業倦怠的相關性。