神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開顱顯微手術(shù)治療幕上高血壓腦出血的效果對比

李永康，沙躍

1.邳州市中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇邳州 221300；2.邳州市中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇邳州 221300

高血壓腦出血為臨床常見的非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血性疾病，多發(fā)于患者精神緊張、屏氣用力、過度興奮、用力排便、情緒激動等情況，具有進展快、病發(fā)突然、致殘致死率高等特點，多見于幕上出血[1]。當前臨床在治療高血壓腦出血中應用何種外科手術(shù)方案仍有一定爭議，但病情允許下大部分患者均可接受手術(shù)治療[2]。小骨窗開顱顯微手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)均是現(xiàn)階段常見的治療高血壓腦出血的措施，其中小骨窗手術(shù)可有效解除血腫占位，減輕占位效應，但針對術(shù)前無清晰意識、腦疝患者的療效有限，而且容易引發(fā)大腦神經(jīng)功能損傷[3-4]；神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)則能夠于直視下充分暴露術(shù)區(qū)，快速清除患者顱內(nèi)血腫，且在清除深部血腫死角中也具有良好效果，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢[5]。對此，為進一步證實有效的幕上高血壓腦出血手術(shù)方案，本研究選取2020年6月—2022年5月邳州市中醫(yī)院收治的58例幕上高血壓腦出血患者為研究對象，分析神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)、小骨窗開顱顯微手術(shù)治療的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。選取本院收治的58例幕上高血壓腦出血患者為研究對象，以隨機數(shù)表法分為兩組，每組29例。對照組男女比例為 16：13；年齡47~67歲，平均（57.62±6.12）歲；血腫量 35~60 mL，平均（44.84±5.27）mL。觀察組男女比例為 15：14；年齡 48~69歲，平均（57.79±6.37）歲；血腫量 30~60 mL，平均（44.91±5.38）mL。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①與《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》[6]中關(guān)于高血壓腦出血診斷標準一致，且經(jīng)臨床診斷出血部位為幕上；②既往有高血壓病史；③頭顱CT掃描可見明確出血部位、體積，血腫呈高密度影像；④參與患者與家屬知曉研究內(nèi)容。

排除標準：①合并腦干出血、動靜脈畸形、顱腦損傷、動脈瘤等嚴重病變者；②合并心肝腎等重要臟器功能障礙者；③凝血障礙者。

1.3 方法

對照組采用小骨窗開顱顯微術(shù)：經(jīng)頭顱CT指引明確血腫位置，選擇與腦表距離最近、血腫最厚點中心做直切口，長6 cm左右。完成腦穿刺后，將部分血腫抽吸，降顱壓，將腦皮質(zhì)部分沿著穿刺通道切開，以顯微鏡為指引進行方向調(diào)整，清除各方向血腫，止血，退鏡，常規(guī)放置止血紗布，留置引流管，縫合切口。

觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)：仰臥位，經(jīng)頭顱CT對血腫中心進行定位，計算血腫量，確定手術(shù)切口、穿刺方向及深度，一般做直切口，長4.0 cm左右，切開各層頭皮，分離骨膜，乳突牽開器牽開，暴露顱骨，動力系統(tǒng)鉆孔后銑除骨瓣，直徑2 cm左右，懸吊硬腦膜并“十”字切開，避開皮質(zhì)血管，先以腦針穿刺，確定無誤后以一次性微創(chuàng)腦手術(shù)套管順腦針穿刺隧道穿刺，至血腫腔后拔除內(nèi)芯。蛇形牽開器固定工作鞘，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，使用顯微吸引器吸除血腫，如遇出血點，可用雙極電凝止血，血腫清除滿意，無活動性出血點，可放置速即紗，血腫腔留置引流管，修補硬膜，還納骨瓣，縫合切口。

1.4 觀察指標

①圍術(shù)期指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、ICU住院時間。②血腫清除率、手術(shù)并發(fā)癥：血腫清除率為術(shù)前、術(shù)后24 h CT下血腫體積差值/術(shù)前CT下血腫體積；手術(shù)并發(fā)癥主要記錄腦積水、再出血、腦梗死、顱內(nèi)感染發(fā)生情況。③神經(jīng)因子：術(shù)前、術(shù)后兩周分別采集2 mL空腹靜脈血，離心（3 000 r/min；10 min）獲取血清，血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuronspe?cific enolase, NSE）測定方法為免疫比濁法。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標對比

觀察組手術(shù)、ICU住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，血腫清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標對比(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標對比(±s)

組別對照組（n=29）觀察組（n=29）t值P值手術(shù)時間（min）125.92±15.48 97.20±12.44 7.788<0.001術(shù)中出血量（mL）322.70±16.52 62.05±10.55 71.610<0.001 ICU住院時間（d）11.87±2.21 6.96±1.23 10.454<0.001血腫清除率（%）76.85±7.12 85.46±9.41 3.929<0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%，低于對照組的27.59%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

2.3 兩組患者神經(jīng)因子水平對比

治療前，兩組NSE水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組NSE水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)因子水平對比[(±s)，μg/L]

表3 兩組患者神經(jīng)因子水平對比[(±s)，μg/L]

組別對照組（n=29）觀察組（n=29）t值P值治療前21.55±1.89 21.61±1.92 0.120 0.905治療后12.68±1.40 10.27±1.03 7.467<0.001

3 討論

幕上高血壓腦出血是繼發(fā)于高血壓的出血性腦血管疾病，患病后可導致腦組織發(fā)生原發(fā)性和繼發(fā)性損傷，以功能障礙、腦細胞水腫、腦疝、顱內(nèi)高壓等為主要表現(xiàn)，臨床致殘率、致死率均較高[7]。因而在幕上高血壓腦出血發(fā)生后，需盡快將顱內(nèi)血腫清除，降低顱內(nèi)壓，減少或預防腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)階段臨床針對幕上高血壓腦出血的手術(shù)治療中小骨窗開顱顯微手術(shù)為常見術(shù)式之一，其可將患者顱內(nèi)血腫有效清除，但存在視野差、血腫殘留等不足，尤其在腦內(nèi)深部手術(shù)光線不斷衰減下，更難以發(fā)現(xiàn)出血部位，止血效果受限[8-9]。而伴隨微創(chuàng)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在高血壓腦出血治療中已逐步得到應用與重視，其能夠在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下將血腫清除，具有相對寬闊的視野，能夠清晰辨認血腫附近細小血管，以便更好地發(fā)現(xiàn)細微出血點，提升止血效果[10]；且該術(shù)式可在短時間內(nèi)清除血塊，同時能夠有效避免因盲目穿刺造成的神經(jīng)功能區(qū)或血管受損，保護正常腦組織[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、ICU 住院時間為（97.20±12.44）min、（62.05±10.55）mL、（6.96±1.23）d，均優(yōu)于對照組的（125.92±15.48）min、（322.70±16.52）mL、（11.87±2.21）d，觀察組血腫清除率為（85.46±9.41）%，高于對照組的（76.85±7.12）%（P<0.05）；同時觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.90%）低于對照組（27.59%）（P<0.05）。提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的實施較小骨窗開顱顯微手術(shù)血腫清除效果更為理想，且具有較高的手術(shù)安全性。陶治鶴等[12]在相關(guān)研究中也發(fā)現(xiàn)，予以幕上高血壓腦出血患者神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療，A組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%，血腫清除率93.33%較B組（小骨窗開顱顯微術(shù)）的26.67%、70.00%均更具優(yōu)勢（P<0.05），與本研究結(jié)論具有一致性。分析可見，小骨窗開顱顯微手術(shù)操作過程中，受到患者出血位置較深、深部照明較差的影響，易出現(xiàn)血腫顯露不充分、血腫殘留、術(shù)中止血不徹底、術(shù)后再出血等情況；且該術(shù)式操作較為復雜，手術(shù)時間長，顱內(nèi)暴露時間長，對正常腦組織也存在一定損傷[13-14]。而神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)則可經(jīng)骨孔入路，經(jīng)內(nèi)鏡直視下吸除血腫，且不需要實施骨瓣操作，能夠在操作中實現(xiàn)對血管及腦組織的保護，有效控制出血；此外，神經(jīng)內(nèi)鏡可實現(xiàn)多角度旋轉(zhuǎn)，有利于提升視野及各方向血腫清除，能夠有效提升血腫清除效果，減少手術(shù)并發(fā)癥[15]。NSE在常規(guī)機體狀態(tài)下含量極低，而一旦腦組織發(fā)生缺氧則會促使神經(jīng)元變性、壞死，導致血- 腦屏障受到破壞，其進入血液后則會促使血液中NSE水平升高[16]。小骨窗開顱手術(shù)耗時較長，因而術(shù)中對患者全身及腦部均會產(chǎn)生較大損傷，患者腦組織、神經(jīng)系統(tǒng)恢復也需要耗費較長的時間，難以短時間恢復；而神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)則能夠在內(nèi)鏡引導下吸除血腫，避免對正常腦組織、大血管造成損傷，可有效控制損傷范圍，促進患者術(shù)后盡快恢復，改善其神經(jīng)功能[17-18]。結(jié)合本研究來看，觀察組術(shù)后NSE明顯低于對照組（P<0.05），提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療能夠有效改善神經(jīng)功能。

綜上所述，較小骨窗開顱顯微鏡下手術(shù)治療幕上高血壓腦出血，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)效果及安全性更佳，值得推廣。