超聲引導前鋸肌阻滯在胸腔鏡肺癌手術麻醉及術后鎮痛中的應用效果分析

洪李萍，朱恩華，周娟

揚州市江都人民醫院麻醉科，江蘇揚州 225200

肺癌屬于臨床常見的惡性腫瘤，隨著臨床醫學的發展，胸腔鏡手術在肺癌治療中已經有了較多應用，療效確切且具有微創優勢[1]。但胸部手術可致嚴重疼痛，疼痛持續時間長，術中如鎮痛不完善，很容易產生呼吸抑制，造成患者通氣功能降低[2]。而老年肺癌患者代謝能力弱，對麻醉、鎮痛藥物清除能力弱，使用阿片類鎮痛藥物的風險會增加，故常規靜吸復合全麻雖然能滿足麻醉要求，但存在一定麻醉風險[3-4]。而美國麻醉師協會（american society of anesthesiologists, ASA）指南中指出，通過多模式鎮痛，聯用不同的鎮痛方案，能起到良好的鎮痛效果[5]。前鋸肌阻滯屬于胸部手術的新型鎮痛方法，能阻滯胸內側、外側表面神經及肋間神經等，起效迅速且安全有效，而利用超聲引導則可使穿刺針到達目標位置，促使藥液均勻擴散[6-7]。基于此，本研究選擇2020年5月—2022年4月揚州市江都人民醫院收治的胸腔鏡肺癌手術患者80例，通過隨機對照法，探討超聲引導前鋸肌阻滯干預的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的胸腔鏡肺癌手術患者80例，隨機分為兩組，對照組40例，男20例，女20例；年齡 60~75歲，平均（66.35±3.17）歲；手術時間 95~146 min，平均（121.25±12.39）min；ASA分級Ⅰ級11例，Ⅱ級29例。觀察組40例，男20例，女20例；年齡 60~75歲，平均（66.41±3.20）歲；手術時間 92~148 min，平均（121.07±11.57）min；ASA分級Ⅰ級10例，Ⅱ級30例。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已申報醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①滿足肺癌診斷標準者；②采用胸腔鏡手術治療者；③患者年齡60~75歲；④臟器功能正常者；⑤認知正常者；⑥患者知情同意。排除標準：①合并心腎等臟器疾病者；②對研究用藥過敏者；③凝血障礙者；④合并嚴重心腦血管疾病者；⑤依從性極差者。

1.3 方法

觀察組采用超聲引導前鋸肌阻滯結合常規靜吸復合麻醉方案。①超聲引導前鋸肌阻滯時，患者保持側臥位，使用MyLab 30CV型超聲診斷儀及配套6~12 MHz高頻探頭進行掃查，放在胸廓腋中線第五肋間上方，探頭平面和肋骨平行，通過掃查明辨背闊肌、大圓肌以及前鋸肌。使用22號阻滯針穿刺，通過超聲引導采用平面內穿刺法從后到前穿刺進針，到達肌群構成的間隙后，予試驗劑量2 mL 0.25%羅哌卡因，超聲掃查發現液性暗區且回抽無血無氣，即可繼續注入18 mL 0.25%羅哌卡因。②常規靜吸復合麻醉時，通過靜注丙泊酚（國藥準字H20123138，規格：20 mL:0.2g）2 mg/kg、咪達唑侖（國藥準字H20227066，規格：5 mL:5 mg）0.03 mg/kg、羅庫溴銨（國藥準字 H20093186，規格：5 mL:50 mg）1.0 mg/kg、舒芬太尼（國藥準字H20054171，規格：1 mL:50 μg）0.5 μg/kg進行麻醉誘導。氣管插管成功后，接入麻醉機，吸入1%~2%七氟烷（國藥準字H20223616，規格：250 mL），流量 1 L/min。以丙泊酚4~8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（國藥準字H20030197，規格：1 mg）1 μg/（kg·h）靜脈泵入維持麻醉，根據患者體征追加麻醉藥物。拔管后連接自控鎮痛泵，藥液為舒芬太尼2 μg/kg+曲馬多（國藥準字H10980060，規格：2 mL:100 mg）5 mg/kg，并以氯化鈉注射液稀釋至100 mL。背景劑量2 mL/h，自控追加 2 mL/次，鎖定 15 min。

對照組則將超聲引導前鋸肌阻滯時的羅哌卡因更換為氯化鈉注射液20 mL，其他方法與觀察組相同。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者生命體征。對比兩組患者入室后、插管即刻、切皮時、拔管時的心率及平均動脈壓。②比較兩組患者鎮痛效果。于術后4、12、24 h采用疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Score,VAS）評估靜息狀態、運動狀態（咳嗽）時的疼痛評分，VAS評分0~10分，分值越高疼痛越嚴重。③比較兩組患者麻醉藥物用量及鎮痛泵按壓次數。麻醉藥物設定為舒芬太尼、瑞芬太尼。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生命體征比較

麻醉前，兩組心率、平均動脈壓對比，差異無統計學意義（P>0.05）。插管即刻、切皮時、拔管時，觀察組心率、平均動脈壓均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者生命體征比較(±s)

表1 兩組患者生命體征比較(±s)

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值心率（次/min）麻醉前76.33±5.26 75.81±5.34 0.439 0.662插管即刻98.57±7.39 86.78±6.54 7.556<0.001切皮時93.50±6.23 82.17±5.72 8.473<0.001拔管時94.03±5.71 84.03±5.30 8.118<0.001平均動脈壓（mmHg）麻醉前82.57±6.25 83.15±6.32 0.413 0.681插管即刻108.64±9.27 97.51±8.46 5.609<0.001切皮時99.54±8.36 93.12±6.84 3.759<0.001拔管時98.25±7.51 94.10±6.14 2.706 0.008

2.2 兩組患者鎮痛效果比較

觀察組術后4、12 h的靜息、運動VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后24 h靜息、運動VAS評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者鎮痛效果比較 [(±s),分]

表2 兩組患者鎮痛效果比較 [(±s),分]

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值靜息狀態術后4 h 2.57±0.62 0.93±0.34 14.669<0.001術后12 h 2.64±0.70 1.26±0.45 10.488<0.001術后24 h 2.30±0.65 2.08±0.68 1.479 0.143運動狀態術后4 h 3.76±0.85 1.52±0.60 13.617<0.001術后12 h 3.89±0.93 2.24±0.56 9.613<0.001術后24 h 3.85±0.84 3.51±0.81 1.843 0.069

2.3 兩組患者麻醉藥物用量及鎮痛泵按壓次數比較

觀察組瑞芬太尼、舒芬太尼用量及鎮痛泵按壓次數均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉藥物用量及鎮痛泵按壓次數比較(±s)

表3 兩組患者麻醉藥物用量及鎮痛泵按壓次數比較(±s)

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值舒芬太尼用量（μg）53.58±6.25 38.44±5.02 11.945<0.001瑞芬太尼用量（μg）1 052.87±96.53 1 004.13±77.26 2.493 0.013鎮痛泵按壓次數（次）17.65±3.25 9.15±2.77 12.589<0.001

3 討論

胸腔鏡肺癌手術多于第5或第6肋間行3~4 cm切口，可減輕手術創傷及疼痛，但胸腔鏡器械造成的肋骨杠桿作用以及胸腔鏡套管對肋間神經的損傷與壓迫，可導致患者術中、術后疼痛加重，容易引發應激反應，造成術中生命體征不穩定，并影響患者術后康復[8-9]。氣管插管靜吸復合全麻屬于臨床常用麻醉方案，能在一定程度上減少對呼吸、循環的影響，但因其對交感-腎上腺髓質系統阻滯作用欠佳，患者仍然存在一定的應激反應[10-11]。再加上本病患者年齡普遍較大，使全麻用藥劑量大，患者術后麻醉藥物代謝緩慢，可能導致增加不良反應風險。前鋸肌阻滯屬于新型胸壁阻滯技術，以胸神經阻滯為基礎發展而來，能實現對肋間神經外側皮質的有效阻滯，可起到較好的鎮痛作用[12-13]。但盲探穿刺存在一定難度及風險，容易導致出血、氣胸等，而采用超聲引導進行阻滯，則能夠提高穿刺的準確性及效率，成功率高，注入局麻藥物能在可視化下進行，學習曲線短，操作簡單可靠[14-15]。通過超聲引導前鋸肌平面阻滯與靜吸復合全麻的聯合應用，能增強鎮痛效果，減輕患者應激反應，有利于維持血流動力學指標的穩定，減少阿片類鎮痛藥物的使用，有利于患者的術后康復[16]。

本次研究中，觀察組切皮時心率（82.17±5.72）次/min、平均動脈壓（93.12±6.84）mmHg均低于對照組（P<0.05），說明超聲引導前鋸肌平面阻滯能維持患者術中血流動力學指標的穩定。李其金等[8]的研究中，C組手術切皮時MAP、HR分別為（93.23±7.58）mmHg、（82.16±7.83）次/min，均低于 A 組（P<0.05），與本次研究一致。而觀察組術后4、12 h靜息 VAS評分（0.93±0.34）分、（1.26±0.45）分，活動VAS評分（1.52±0.60）分、（2.24±0.56）分均低于對照組（P<0.05），說明本方案術后鎮痛效果理想。黎銓初等[17]的研究中，研究組術后6、12 h靜息狀態VAS評分（2.1±0.3）分、（3.4±0.7）分，運動狀態（2.2±0.3）分、（3.8±0.8）分，均小于對照組（P<0.05），與本文研究結果一致。而本次觀察組舒芬太尼、瑞芬太尼用量及鎮痛泵按壓次數分別為（38.44±5.02）μg、（1 004.13±77.26）μg、（9.15±2.77）次，均低于對照組（P<0.05），則說明該方案能減少麻醉藥物用量及按壓鎮痛泵次數。董禮等[18]的研究中，SAPB組舒芬太尼用量（41.20±9.93）μg、自控鎮痛泵 0~24 h按壓（2.80±0.76）次均低于對照組（P<0.05），也證實了本方案對減少麻醉用藥劑量的作用。

綜上所述，對胸腔鏡肺癌手術患者采用超聲引導前鋸肌阻滯能維持患者術中生命體征穩定，可提高術后鎮痛效果，減少麻醉藥物用量，值得推廣。