早期高容量血液濾過對重癥膿毒血癥患者的臨床療效

亢翠翠，張保軍，鄒秀麗

山東省聊城市人民醫院重癥醫學科，山東聊城 252000

重癥膿毒血癥為感染、創傷、燒傷等多因素引發的全身性炎癥反應綜合征，容易造成多器官的衰竭[1]，病情嚴重者可危及生命。其中身體過度或者不受控制的炎癥反應為膿毒癥主要發病機制[2]。當前臨床上治療該病多以感染控制和器官功能支持為主，盡可能地消除炎癥介質來改善患者預后[3]。目前相關研究顯示，高容量血液濾過可改善膿毒血癥患者的預后，實施連續性血液凈化清除炎癥介質一直是近年來臨床廣泛應用的治療手段，但是否可以有效調節患者的免疫功能、改善血流動力學仍然存在較多爭議。由于促炎反應與抗炎癥反應間不平衡為膿毒癥發展關鍵，為了研究具體療效，本研究在2019年4月—2021年4月期間對山東省聊城市人民醫院收治的45例重癥膿毒血癥患者的治療中采用了高容量血液濾過療法，分析治療前后患者的細胞因子水平變化、血流動力學等指標，分析高容量血液濾過對重癥膿毒血癥患者的可能影響機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的90例重癥膿毒血癥患者作為研究對象，按照入院順序分成兩組，各45例。本研究已經過本院醫學倫理委員會審批通過。對照組中男23例，女22例；年齡51~66歲，平均（56.72±5.63）歲。觀察組中男20例，女25例；年齡47~67歲，平均（56.67±5.57）歲。兩組性別，年齡一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者均符合重癥濃度血癥疾病診斷標準；②患者均存在腎損傷；③所有患者均具有本研究的知情權，且自愿簽署知情協議書；④患者的臨床資料完整。排除標準：①腎移植手術史患者；②存在嚴重性腫瘤疾病與器質性病變患者；③存在嚴重性認知障礙以及精神疾病患者。

1.3 方法

對照組進行常規治療，抗感染、糾正水電解質、液體復蘇、營養支持。必要時進行機械通氣，給予靜脈注射營養液，給予血培養陽性者急性抗感染、血培養陰性人群經驗性用藥。

觀察組給予早期高容量血液濾過療法，儀器選取德國費森尤斯血濾機。使用血液濾過器和儀器配套血流管道，50~60 mL/（kg·h）置換液，在濾器前置換，24 h更換濾器1次，持續治療72 h。對于沒有出血傾向的患者，可以使用肝素抗凝，對于存在出血傾向的患者可通過無肝素血液濾過。對于血液濾過器和血液管道需要定時使用生理鹽水進行沖洗。

1.4 觀察指標

記錄患者治療前后的炎癥指標，包括白細胞介素-6（interleukin-6, IL-6）、白細胞介素-10（interleu?kin-6, IL-10）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis fac?tor-α, TNF-α）。統計患者治療前后的序貫器官衰竭估計評分（Sequential Organ Failure Assessment,SOFA）和急性生理與慢性健康評分（Acute Physiol?ogy and Chronic Health Evaluation, APACHEII）：SOFA評分為43分，其中包括腎臟、凝血、呼吸、神經、肝、循環等內容，分值越高病情越重；APACHEⅡ評分為急性生理學評分、慢性健康狀況、年齡評分3個部分組成，最后得分是三者之和，生理學評分又包括心率、平均動脈壓、氧合作用、呼吸等，分值越高病情越重。臟器功能指標，包括谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase, ALT）、血肌酐（serum cre?atinine, Scr）。記錄患者的血流動力學，包括平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate,HR）、心排血量（cardiac output, CO）。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用(±s)表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者炎癥水平比較

治療前，兩組炎癥水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組炎癥水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后炎癥水平對比[(±s),pg/mL]

表1 兩組患者治療前后炎癥水平對比[(±s),pg/mL]

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）t值P值TNF-α治療前29.43±6.15 29.14±6.14 0.223 0.823治療后18.36±4.24 24.42±5.17 6.079<0.001 IL-6治療前278.36±3.84 278.27±3.81 0.111 0.911治療后121.31±2.83 167.73±3.64 67.537<0.001 IL-10治療前102.36±6.82 103.37±6.81 0.703 0.483治療后67.53±4.52 70.21±4.63 2.778 0.006

2.2 兩組患者臟器功能與SOPA、APACHEⅡ評分比較

治療前，兩組相關指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組的SOPA、APACHEⅡ評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后臟器功能指標和SOPA、APACHEⅡ評分對比(±s)

表2 兩組患者治療前后臟器功能指標和SOPA、APACHEⅡ評分對比(±s)

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）t值P值SOFA（分）治療前9.74±3.12 9.71±3.11 0.045 0.963治療后6.47±1.82 7.99±1.94 3.833 0.001 APACHEⅡ（分）治療前18.73±4.34 18.71±4.29 0.022 0.982治療后10.18±3.18 14.75±3.26 6.731<0.001 SCR（μmol/L）治療前440.21±114.12 440.26±114.16 0.002 0.998治療后142.31±65.24 219.27±85.21 4.809<0.001 ALT（U/L）治療前326.41±114.11 324.38±112.09 0.085 0.932治療后142.31±54.52 215.54±87.53 4.763<0.001

2.3 兩組患者血流動力學指標比較

治療后，觀察組的MAP、CO均高于對照組，HR低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動力學指標對比(±s)

表3 兩組患者血流動力學指標對比(±s)

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）t值P值CO（L/min）治療前3.01±0.91 3.02±0.89 0.052 0.958治療后5.84±1.34 4.74±1.16 4.163 0.001 MAP（mmHg）治療前61.01±6.03 60.41±5.45 0.495 0.621治療后74.53±6.76 70.48±6.71 2.852 0.005 HR（次/min）治療前132.13±23.26 132.16±23.29 0.006 0.995治療后84.51±13.14 102.34±17.56 5.435<0.001

3 討論

膿毒血癥為感染所引發的全身性炎癥反應性綜合征，主要的癥狀表現為全身性炎癥反應導致的多器官功能損傷[4]。因膿毒血癥發病率高，且病情危險，具有較高的病死率，對于人體生命與健康可構成極大的威脅。早期診斷與早期治療可有效減低膿毒血癥的病死率，當前認為膿毒血癥主要發病機制和遺傳多態性、免疫功能障礙等因素具有關聯性。常規的對癥治療雖然可以緩解患者的臨床癥狀，但無法控制炎癥因子與實驗室指標變化[5]。當前隨著醫療技術的發展，血液凈化治療已在臨床上廣泛應用且療效明確，具有消除患者機體炎癥介質以及毒素的作用，通過降低血清促炎因子水平達到緩解全身炎癥反應的效果[6]。當前越來越多醫學研究表示這種治療方式可以有效恢復患者的器官功能。嚴重膿毒癥及多器官功能障礙綜合征為目前ICU中的主要死亡原因，也是當前危重醫學熱點性難題，目前臨床常規治療方案雖有一定效果，但患者治療時間長、花費高，且部分預后不良。而自從血液濾過應用到危重患者的救治中，其臨床效果已經受到國內外臨床醫師廣泛關注[7]。但在治療膿毒血癥的方案擇取中，血液凈化方式一直為爭論焦點話題，當前高容量血液濾過是在持續性腎臟替代治療基礎上發展的一種治療模式，通過增加置換液量，達到提高清除效果的作用，以此來改善患者臟器功能。經過了動物實驗以及醫療專家的研究報道，與常規的持續性靜脈血液濾過相比，高容量的血流濾過在治療該病和多個器官功能障礙中具有更明顯的改善血流動力學狀態、下調炎癥反應、清除部分的可溶性炎癥介質、減少血管活性藥物用量等優勢。

重癥膿毒血癥在發病時，炎癥反應初期，體內會產生各種抗炎介質以及炎癥介質，它們形成一種互相制約的表現，共同維持內環境穩定。創傷造成的體內炎癥介質過度釋放時，即會導致全身性炎癥反應，臨床上出現體溫異常、血壓偏低、心動過速等癥狀，情況嚴重者可出現休克。持續性降低器官的血供能力，造成器官功能的最終衰竭。反之當機體中抗炎機制代償過度，則可致使免疫抑制，進而出現代償性抗炎反應綜合征，是一種免疫反應失衡的狀態。研究表示，重度膿毒血癥發展的過程中出現促炎和抗炎介質具有水溶性，臨床治療主要從保持促炎抗炎平衡、穩定患者病情為主，從而降低病死率。相關學者的研究中表示，高容量血液濾過治療可以清除感染性休克動物模型中的心肌抑制因子和各種炎性反應介質，尤其為大中分子的炎性介質，這是因為高容量血液濾過在治療時單位時間的血流量增強，通過過濾器炎癥介質和膜接觸，可增強對流吸附效果以及膜吸附能力。本研究在重度膿毒血癥的治療中采用了早期高容量血液濾過治療，得到了較好的治療效果。經過早期的高容量血液濾過治療膿毒血癥的優勢主要可分為以下幾點：①高容量血液濾過治療可有效清除重癥膿毒血癥患者機體中內循環系統血管中水分，以此達到提升患者血漿膠體滲透壓，對于水分從細胞內朝向細胞外轉移具有顯著的作用，可改善外周水腫和肺水腫情況，進而改善心肺功能及患者預后[8]；②高容量血液濾過可有效清除患者的炎癥介質，以此來維持患者體內免疫系統平衡；③高容量血液濾過可清除血液中的激活損傷內皮細胞，以此改善內皮細胞功能，從而降低毛細血管滲透[9]。同時在本研究中，高容量血液濾過組的血流動力學改善可觀，且MAP、CO水平均高于常規治療對照組（P<0.05），可能和以下因素存在關聯[10]：①因膿毒血癥多在病發時產生大量炎性遞質，其中免疫細胞激活與過度反應也參與了其中，使用高容量濾過和高通透性有利于清除血液中多余的炎性介質，改善免疫抑制狀態，重建體內的免疫系統內部穩定；②通過清除水負荷，減輕肺水腫來改善氧彌散以及肺泡2型細胞功能[11]；③通過高容量血液濾過治療，機體內血液循環中存在的某些影響血管舒縮功能的炎性介質得以清除，改善血管內皮細胞功能[12]。當超濾量增強到6 L/h時，肝膽血流量與平均動脈壓則進一步提升，因此得到將感染動物超濾液注入到健康動物體內，可以導致低血壓或左心室射血分數降低。而細胞因子包括了干擾素、白細胞介質、腫瘤壞死因子等，高容量血液濾過治療可以通過對流以及吸附兩種手段清除大量的細胞因子，因此，在感染性休克和膿毒血癥的治療上發揮重要的作用[13-15]。本研究中，經過治療后，觀察組的IL-10（67.53±4.52）pg/mL 和 IL-6（121.31±2.83）pg/mL 炎癥因子水平均低于對照組（P<0.05），表明了高容量濾過治療清除炎癥因子的能力較好。在袁峰等[16]的研究中，對72例重癥膿毒癥患者進行早期高容量血液濾過的對照分析治療得出，與常規治療對照組相比，患者的IL-6炎癥指標下降程度更為明顯，早期高容量血液濾過組的SOFA、APACHEⅡ評分均低于對照組，生理指標以及癥狀得以改善（P<0.05），和本研究炎癥因子水平改善結果相似。

綜上所述，高容量濾過在重癥膿毒癥的治療中效果可觀，同時改善了機體的血流動力學、改善患者整體的免疫功能、維持機體的內環境穩定、降低重癥膿毒血癥的病死率，值得臨床推廣應用。