老年肺動(dòng)脈高壓患者的營養(yǎng)狀況調(diào)查及影響因素分析

蔣金燕,鄭盼盼,韋雅芹,程潔,劉虹婷,王文月,羅慧,孫娜,祝閩蓮,陳薇,袁平,黎金玲

1. 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院肺循環(huán)科,上海 200433; 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院上海市老年醫(yī)學(xué)研究所,上海 200040; 3. 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院腫瘤科,上海 200433; 4. 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院營養(yǎng)科,上海 200433

肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension, PH)是1種以肺血管阻力進(jìn)行性升高為主要特征的惡性肺血管疾病,累及右心,最終致右心衰竭甚至死亡[1]。PH的患病率約占全球人口的1%,所有年齡組都受到影響,值得注意的是,近年來老年人群的患病率迅速增加[2]。營養(yǎng)不良是PH患者疾病進(jìn)展及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。老年P(guān)H患者因器官功能代償及再生能力下降,更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,當(dāng)合并心衰時(shí)會(huì)進(jìn)一步加重心肌能量代謝障礙,加劇營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,如不及時(shí)糾正,最終發(fā)展成難治性心力衰竭。本研究通過調(diào)查老年P(guān)H患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),并分析其影響因素,以期為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者予以有效的營養(yǎng)支持提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料采用便利抽樣法,選取2020年1月—2022年8月收治于上海市肺科醫(yī)院肺循環(huán)科的老年P(guān)H患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)根據(jù)2015年《肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南》確診為PH[4]; (2)年齡≥60歲; (3)患者簽署知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)合并原發(fā)性肝腎功能不全、嚴(yán)重胃腸道疾病和各類腫瘤等惡性消耗性疾病的患者; (2)認(rèn)知功能與語言交流障礙者。具有上述任1標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批號(hào)為K17-114)。

1.2方法

1.2.1 資料收集方法 收集患者一般資料調(diào)查表、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表(nutritional risk screening 2002, NRS-2002)[5]、半定量食物頻率問卷(semi-quantitative food frequency questionnaire, SQFFQ)[6]和社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rating scale, SSRS)[7];由2名研究員同時(shí)調(diào)閱醫(yī)院病史系統(tǒng)摘抄患者的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、疾病診斷、血清白蛋白(Albumin, ALB)、氨基末端-前腦鈉肽(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)和右心導(dǎo)管檢查參數(shù)：平均右心房壓(mean right atrial pressure, mRAP)、平均肺動(dòng)脈壓(mean pulmonary artery pressure, mPAP)、肺動(dòng)脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure, PAWP)、肺血管阻力(pulmonary vascular resistance, PVR)、心輸出量(cardiac output, CO)和心指數(shù)(cardiac index, CI)等資料。

1.2.2 膳食攝入量計(jì)算及評(píng)價(jià)方法 (1)日人均食物攝入量=攝入頻率×每次進(jìn)食量/周期內(nèi)天數(shù);日人均油、鹽攝入量=每月家庭總用油、鹽量·30-1·家庭總?cè)藬?shù)-1。(2)根據(jù)《中國居民膳食指南2016》中對(duì)9類食物及鹽日進(jìn)食推薦量評(píng)價(jià)膳食結(jié)構(gòu),攝入量符合推薦范圍為合理,不符合為不合理。(3)用營養(yǎng)計(jì)算器V2.8計(jì)算患者日均能量和營養(yǎng)素?cái)z入量,根據(jù)中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(dietary reference intakes, DRIs)進(jìn)行評(píng)價(jià),攝入量均符合DRIs為達(dá)標(biāo),只要有1種營養(yǎng)素?cái)z入不符合要求就按不達(dá)標(biāo)計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1老年P(guān)H患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷190份,回收有效問卷179份,有效回收率為94.2%。179例患者中存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的有106(59.2%)例,無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的有73(40.8%)例。

2.22組一般資料比較2組患者的年齡、 BMI、居住方式和社會(huì)支持度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.32組疾病相關(guān)特征比較2組患者的疾病類型、基礎(chǔ)疾病種數(shù)、服藥情況、水腫情況、 ALB以及右心導(dǎo)管檢查部分參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4老年P(guān)H患者膳食及營養(yǎng)素?cái)z入量情況179例老年P(guān)H患者的膳食結(jié)構(gòu)基本不合理,營養(yǎng)素?cái)z入量基本不達(dá)標(biāo)。見表3。

2.5老年P(guān)H患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)影響因素的回歸分析回歸分析顯示,年齡、疾病類型、 mPAP、 PVR和CO是老年P(guān)H患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表4。

表1 2組一般資料比較

表2 2組患者疾病相關(guān)特征比較

表2(續(xù))

表3 老年P(guān)H患者每日營養(yǎng)素?cái)z入量及參考攝入量

表3(續(xù))

表4 老年P(guān)H患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)影響因素的回歸分析

3 討論

本研究顯示, 179例老年P(guān)H患者的膳食結(jié)構(gòu)基本不合理,營養(yǎng)素?cái)z入量基本不達(dá)標(biāo),多種食物種類及營養(yǎng)素?cái)z入不足,鈉鹽攝入偏高,其中有59.2%的患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例較高。由于國內(nèi)外缺乏對(duì)老年P(guān)H群體營養(yǎng)相關(guān)研究,無法與同類型研究結(jié)果進(jìn)行比較。一方面,隨年齡增長(zhǎng),老年P(guān)H患者的味覺功能、咀嚼功能及胃腸道消化吸收功能減退,活動(dòng)耐力下降,經(jīng)濟(jì)來源受限,導(dǎo)致其飲食結(jié)構(gòu)單一,營養(yǎng)素?cái)z入不足;多數(shù)患者對(duì)合理膳食的知曉率低下,致使其食物選擇的局限性和不合理性。另一方面,患者因肺動(dòng)脈微小血管發(fā)生病理性改變,氣體交換功能下降,疾病進(jìn)展引發(fā)充血性心力衰竭,肝功能受損致蛋白質(zhì)合成減少,胃腸道淤血致營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙。此外,用于治療PH的靶向藥物如前列環(huán)素類似物等,會(huì)引起惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng),加劇了患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

老年P(guān)H患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)受多種因素影響。年齡是老年P(guān)H患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)性因素,年齡越大,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率越高,與韓君等[8]的研究結(jié)果一致。PH類型是老年P(guān)H患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)性因素,尤其是繼發(fā)性PH,如結(jié)締組織疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓(connective tissue-associated pulmonary arterial hypertension, CTD-PAH)等,其營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率均高于特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(idiopathic pulmonary arterial hypertension, IPAH)的老年患者,其中CTD-PAH患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)最高,其次是呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)性PH。結(jié)締組織病是一類自身免疫系統(tǒng)疾病,影響胃腸道消化吸收功能,并發(fā)PH后,患者疾病癥狀加重,對(duì)營養(yǎng)的需求量增加。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)的患者由于通氣功能障礙,往往攝入不足,長(zhǎng)期氣道高阻力,使得呼吸肌負(fù)荷加重,能量消耗增加,并發(fā)PH后氣道阻力進(jìn)一步增加,促使上述病理過程惡化。有報(bào)道也指出,合并PH的COPD患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)更高[9]。右心導(dǎo)管檢查參數(shù)mPAP、 PVR和CO是老年P(guān)H患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素, PVR和mPAP越高, CO越低,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越高。大量炎性細(xì)胞參與PH的發(fā)生和發(fā)展,促使肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖,從而加重肺血管重構(gòu),導(dǎo)致PVR進(jìn)行性增加, mPAP不斷增高,當(dāng)病情持續(xù)性惡化,右心功能不全時(shí), CO減少,機(jī)體循環(huán)效率降低,體循環(huán)淤血,胃腸道消化吸收功能減弱,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加。此外,大量炎性細(xì)胞能抑制脂肪合成和誘導(dǎo)分解,同時(shí)有助于胰島素抵抗,促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)分解,誘發(fā)肌肉能量不足。由此,隨疾病的不斷進(jìn)展,老年P(guān)H患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)不斷增加。

老年P(guān)H患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高,繼發(fā)性PH的老年患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)更高,年齡、 PH類型、 PVR、 mPAP和CO是老年P(guān)H患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素,此外老年P(guān)H患者膳食結(jié)構(gòu)不合理、營養(yǎng)素?cái)z入不足等問題較突出。近年來,老年P(guān)H患者的診斷與治療取得了重大突破,而營養(yǎng)問題卻被忽視。本研究率先對(duì)國內(nèi)老年P(guān)H患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)查并分析其影響因素,旨在為老年P(guān)H患者的營養(yǎng)支持提供參考。本研究結(jié)果提示,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視老年P(guān)H患者的營養(yǎng)狀況,在積極控制疾病進(jìn)展的基礎(chǔ)上,盡早規(guī)范落實(shí)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理。本研究不足之處為研究樣本量較小,使研究結(jié)果的外推性較為局限,后期將擴(kuò)大樣本量,對(duì)老年P(guān)H患者的營養(yǎng)及影響因素進(jìn)行更深入地探討。