APACHE Ⅱ評分聯合CD4/CD8值對膿毒癥導致急性腎損傷老年患者預后預測價值評估

張強,丁宏勝,王杰,王海波,王笑然,丁文森,張偉

1. 南通大學附屬海安醫院重癥醫學科,江蘇海安 226600; 2. 海安市曲塘中心衛生院外科,江蘇海安 226600

急性腎損傷,是指各種病因引起短時間內腎功能快速減退而導致的臨床綜合征[1-2]。醫院獲得性急性腎損傷的患者約占急性腎損傷總數的7%～18%[3]。急性腎損傷與多器官功能衰竭密切相關[4]。在住院重癥患者中,急性腎損傷的發病率可以達到70%[4]。

膿毒癥是急性腎損傷的主要原因之一。老年患者一旦發生膿毒癥,其發生急性腎損傷的概率明顯升高。這可能與以下因素有關：老年人群基礎疾病復雜,腎損傷誘因增多;老年患者臟器功能受損比例高,腎臟儲備功能弱;老年人群需要長期服用藥物增加腎損傷風險;老年人群中更容易發生意外事件且對抗應激反應能力差。而急性腎損傷的老年患者需要面對更高的死亡風險[5]。依據臨床易獲得的指標預測膿毒癥導致的急性腎損傷老年患者預后,及時進行針對性干預,可以降低患者死亡風險,具有重要臨床意義。本研究旨在篩選膿毒癥導致急性腎損傷老年患者死亡的預測因子,并建立危險評分計算公式,評估其預測效能。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究回顧性分析2019年6月—2022年6月在南通大學附屬海安醫院進行治療的膿毒癥導致的急性腎損傷的老年患者病例資料。本研究為病例對照研究,按照患者90 d內生存狀態將患者分為生存組和死亡組。死亡組和生存組比例設置為1∶2,樣本量計算公式為n=4(Uɑ)2S2/δ2。考慮到病例脫落,比例上調10%。本研究最終納入死亡組患者34例,生存組患者68例。入組標準： (1)患者年齡≥60歲; (2)患者診斷為膿毒癥合并急性腎損傷,診斷標準參照膿毒癥和急性腎損傷診斷指南[6-7]; (3)患者臨床病例資料完整。符合以上所有標準的患者納入本研究。排除標準： (1)患者合并患有惡性腫瘤; (2)非膿毒癥導致的急性腎損傷; (3)泌尿系統畸形或單側腎臟切除術后患者; (4)腎移植術后; (5)患者處于腎病終末期; (6)近1周內使用腎毒性藥物?；颊叻仙鲜鋈我?項標準即不納入本研究。本研究共納入急性腎損傷老年患者病例102例,其中90 d內全因死亡的患者34例,生存患者67例, 1例患者因入院前1 d服用中藥,藥物腎毒性不明,剔除出研究。2組患者一般資料經比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2觀察指標收集患者臨床資料,包括患者年齡、性別、體質指數、高血壓病病史、糖尿病病史、冠心病病史、 APACHE Ⅱ評分[8]、腎小球濾過率。收集患者確診后首次實驗室檢查結果,包括血清K+水平、尿素氮、血肌酐、血清白蛋白、 C反應蛋白、 CD4/CD8。

2 結果

2.1患者生存組和死亡組臨床因素比較死亡組患者的體質指數、高血壓病史的患者比例、血清K+、尿素氮水平、血肌酐水平、 C反應蛋白水平、 APACHE Ⅱ評分、血清CD4/CD8值高于生存組(P<0.05)。死亡組患者白蛋白水平、 eGFR水平低于生存組(P<0.05)。生存組和死亡組患者在年齡、男女性別比例、冠心病史患者比例、糖尿病史患者比例等方面差異不存在統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2死亡危險因素篩選單因素Logistic回歸分析表明, BMI(OR=1.36,P=0.035)、高血壓病病史(OR=1.05,P=0.022)、血清K+水平(OR=1.42,P=0.019)、血肌酐(OR=1.64,P=0.031)、 C反應蛋白(OR=1.05,P=0.047)、 APACHE Ⅱ評分(OR=1.55,P=0.004)、 CD4/CD8(OR=1.62,P=0.009)是膿毒癥導致急性腎損傷老年患者死亡的危險因素。白蛋白是膿毒癥導致急性腎損傷老年患者存活的保護因素(OR=0.87,P=0.025)。見表2。

2.3死亡獨立危險因素篩選多因素Logistic回歸分析表明, APACHE Ⅱ評分(OR=1.34,P=0.017)、 CD4/CD8(OR=1.21,P=0.011)是膿毒癥導致急性腎損傷老年患者死亡的獨立危險因素。見表3。

2.4危險評分公式建立及診斷效能評估為了進一步提高臨床變量對膿毒癥導致急性腎損傷老年患者死亡的預測效能,本研究以及多因素Logistic回歸分析,聯合獨立危險因素,建立危險評分計算公式：危險評分=1.36+0.86×APACHE Ⅱ評分+1.13×(CD4/CD8)。ROC曲線顯示,危險評分、 APACHE Ⅱ評分和CD4/CD8曲線下面積分別為0.86(P=0.003), 0.65(P=0.031)和0.70(P=0.014)。危險評分曲線下面積最大。見圖1和表4。

表1 生存組和死亡組臨床因素比較

表2 膿毒癥導致急性腎損傷老年患者死亡危險因素篩選

表3 膿毒癥導致急性腎損傷老年患者死亡獨立危險因素篩選

注： AUC表示曲線下面積(area under the curve)。圖1 危險評分及危險因素受試者工作特征曲線

表4 危險評分診斷效能評估

3 討論

老年人發生膿毒癥的幾率遠高于其他年齡段的群體,并且需要面對更嚴重的器官功能損傷的風險和更加惡劣的預后。在膿毒癥的并發癥中,急性腎功能損傷的發生率高于其他器官功能損害的發生率,可能是疾病進一步惡化的扳機點。臨床上缺乏高效的血清學標志物,評估膿毒癥導致急性腎損傷老年患者的病情,預測患者預后。本研究篩選了膿毒癥導致急性腎損傷老年患者死亡的預測因子。結果表明, APACHE Ⅱ評分和CD4/CD8水平是膿毒癥導致急性腎損傷老年患者死亡的獨立危險因素, 2者作為聯合指標可以準確預測患者死亡風險。

APACHE-Ⅱ評分是危重癥患者使用最多的預測評分系統之一,在預測預后方面被廣泛應用[9]。既往的研究結果與我的研究結果相符。唐迎迎等[10]研究認為, APACHE Ⅱ評分(≥24分)是急性腎損傷患者預后不良的獨立危險因素,可以用于患者短期生存率的預測。王海波等[11]研究認為, APACHE Ⅱ評分(>22分)是膿毒癥急性腎損傷患者的預后不良的獨立危險因素,并且APACHE Ⅱ評分隨著KDIGO分期增高而增高。該研究還認為,聯合KDIGO分期和APACHE Ⅱ評分和SOFA評分,可以提高預測效能。但是需要指出的,在該研究中, APACHE Ⅱ評分與KDIGO分期存在相關性, APACHE Ⅱ評分和SOFA評分存在信息重疊, 3者聯合用于患者預后預測效能需要進一步評分。另外,既往研究雖然證實APACHE Ⅱ對患者生存狀態的預測價值,但是將APACHE Ⅱ評分劃分為高評分組和低評分組,沒有探索評分和生存狀態之間的關系,丟失了大量數據信息。APACHE Ⅱ在其他疾病中同樣展現了較好的對預后的預測價值。在1項包括3 008例患者的前瞻性研究中, APACHE Ⅱ對ICU死亡率和院內死亡率的曲線下面積分別為0.81和0.77[12]。Gong等[13]研究認為APACHE Ⅱ和SOFA都是AKI危重患者住院死亡率的可靠預測因子。1項對522例入住ICU的實體腫瘤患者的前瞻性隊列研究顯示, APACHE-Ⅱ評分具有較好的預測性。其AUC為0.62[14]。1項包括104例病例的回顧性隊列研究顯示, APACHE-Ⅱ評分是ICU癲癇狀態患者死亡率的一個較好的預測指標,其AUC為0.58(0.45, 0.72)[15]。本研究認為, APACHE Ⅱ評分用于急性腎損傷后預測指標具有以下的優勢：首先是APACHE Ⅱ評分納入了較多的臨床變量,可以更加全面的反應臨床信息;其次是APACHE Ⅱ評分更適用于危重癥患者的預后評價,尤其適用于臟器功能衰竭患者。

本研究提示, CD4/CD8水平是膿毒癥導致急性腎損傷老年患者死亡的獨立危險因素。目前一些研究支持本研究的觀點,免疫細胞亞群變化與腎損傷相關。程亮等[16]研究認為外周血Th1/Th2比值與估算腎小球濾過率呈負相關關系,外周血Tregs比例與估算腎小球濾過率呈正相關關系。分析認為免疫與炎癥是腎功能損傷的重要機制。林曉明[17]研究認為,羥苯磺酸鈣可以調節腎損傷患者免疫功能,改善患者預后。該研究證實,免疫功能紊亂與疾病的發生進展相關。趙莉[18]研究認為,血必凈聯合連續性腎臟替代治療急性腎損傷患者后可以提高患者CD4水平,降低APACHEⅡ評分。需要指出是, CD4/CD8水平降低或升高都是免疫功能紊亂的表現,可能都會對患者的預后產生不良影響。其機制可能與炎癥反應導致的免疫細胞亞群失調有關。

本研究存在一些不足。一是觀察指標不全面,需要納入更多的指標,篩選患者死亡的獨立危險因素。其次是,本研究的樣本量較小,在死亡組中,部分患者存在較高的尿素氮水平,從而導致平均水平上升,標準差較大,存在組間差異。在單因素Logistic回歸分析中,尿素氮不是患者死亡的危險因素。分析認為,這種可能性是存在的。但是這需要擴大樣本量進行進一步探索。

然而,本研究為單中心回顧性分析,結論仍有待前瞻性、多中心研究加以證實。在今后的研究中,需要對預測模型進行驗證,評估模型的實際效應,輔助臨床評估疾病預后。

綜上所述, APACHE Ⅱ評分和CD4/CD8水平是膿毒癥導致急性腎損傷老年患者死亡的獨立危險因素, 2者作為聯合指標可以準確預測患者死亡風險。