基于多模態(tài)MRI原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤老年患者的診斷、療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估

姚振威

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院放射科,上海 200040

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma, PCNSL)在2021年版世界衛(wèi)生組織(world health organization, WHO)造血和淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)中定義為：病變局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system, CNS),包括腦實(shí)質(zhì)、軟腦(脊)膜、脊髓和眼部,無(wú)全身其他部位累及的淋巴瘤[1-4]。95%PCNSL的病理學(xué)類型為彌漫大B-細(xì)胞性淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)[5-7],是一種罕見(jiàn)的結(jié)外非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma, NHL),僅占原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的2%～4%,占成人NHL的1%不到[8-10]。

大于60歲的老年患者因?yàn)轶w能狀態(tài)和免疫力下降,常伴有器官功能不全、合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病以及對(duì)放化療耐受性差,放化療后出現(xiàn)神經(jīng)毒性、認(rèn)知功能障礙比例更高等原因,出現(xiàn)復(fù)發(fā)/難治性(relapsed/refractory, R/R)PCNSL概率更高,病程更短,進(jìn)展更快,預(yù)后更差[11-17]。部分老年患者無(wú)法接受大劑量強(qiáng)效的誘導(dǎo)化療,只能選擇低強(qiáng)度化療或支持治療,與腫瘤和平相處、帶瘤生存的狀態(tài)反而會(huì)更有利于延長(zhǎng)老年患者壽命和保證生活質(zhì)量,而從追求達(dá)到完全緩解(complete remission, CR)的化療方案到以提高生活質(zhì)量為目的的放化療、免疫、分子靶向等綜合治療,促使新的針對(duì)老年患者療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的指南誕生。

目前, MRI是PCNSL診斷和療效評(píng)價(jià)的最重要影像學(xué)技術(shù),本文重點(diǎn)闡述多模態(tài)MRI檢查應(yīng)用于免疫功能健全的老年初發(fā)PCNSL患者的臨床實(shí)踐中,在明確診斷、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估方面的重要作用,以及指導(dǎo)個(gè)體化、精準(zhǔn)治療、改善預(yù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 老年P(guān)CNSL患者的治療方案和臨床預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)

對(duì)于老年P(guān)CNSL患者而言,疾病復(fù)發(fā)、進(jìn)展是常見(jiàn)的,盡管初始治療取得成效,但幾乎90%的患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展(progress disease, PD),預(yù)后很差,自然病程僅為數(shù)月,目前規(guī)范化治療后5年生存率僅為20%[11, 17]。和其他顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤不同的是, PCNSL不適宜根治性外科切除,因?yàn)閱渭冃允中g(shù)切除并不能延長(zhǎng)總生存(overall survival, OS)時(shí)間。手術(shù)目的也僅限于解除占位效應(yīng),緩解顱高壓癥狀及立體定向穿刺活檢明確病理[6]。PCNSL腫瘤組織對(duì)放射線敏感,在疾病初期對(duì)全腦放療(whole brain radiotherapy, WBRT)有很高的反應(yīng)率,然而,復(fù)發(fā)率很高,中位OS時(shí)間僅為12～18個(gè)月, 5年生存率僅有5%,且WBRT被認(rèn)為是PCNSL患者,尤其是60歲以上老年患者遲發(fā)性神經(jīng)毒性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11, 16]。它可以導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙、癡呆、大小便失禁、步態(tài)障礙、定向力障礙、卡氏功能狀態(tài)評(píng)分(Karnofsky Performance Status, KPS)下降20～50,加快腦小血管病(cerebral small vessel disease, CSVD)進(jìn)展。基于此, WBRT不再作為初發(fā)PCNSL常規(guī)治療方案。

目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的老年P(guān)CNSL患者一線治療方案是以大劑量甲氨蝶呤(high-dose methotrexate, HD-MTX)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。該方案對(duì)于部分PCNSL患者療效較好,能夠有效改善預(yù)后、降低復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存(progression-free survival, PFS)和OS時(shí)間,總反應(yīng)率(overall response rate, ORR)可達(dá)到60%～70%,中位PFS可達(dá)到10～15個(gè)月,中位OS可達(dá)到30～40個(gè)月[11-13]。但是,部分患者對(duì)治療無(wú)應(yīng)答,只能更換包括免疫調(diào)節(jié)劑、靶向制劑在內(nèi)的二線化療方案,或者WBRT,這些療效和預(yù)后差的患者多為R/R PCNSL,在老年患者中比例要高于中青年患者[14-15]。而自體造血干細(xì)胞移植(autologous stem cell transplantation, ASCT)僅適用于60歲以下年輕患者,此外,能充分通過(guò)BBB的化療藥物有限,二線化療方案藥物更是捉襟見(jiàn)肘,加之長(zhǎng)期放化療后會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)毒性為主的不良反應(yīng),破壞身體免疫力,致使R/R PCNSL病程短,進(jìn)展快,預(yù)后差,致殘致死率高,遠(yuǎn)期療效不理想,絕大多數(shù)老年患者最終死于腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展[7]。

目前,評(píng)估PCNSL預(yù)后大多為臨床指標(biāo),如年齡、 KPS、深部累及與否、腦脊液(cerebrospinal fluid, CSF)累及與否、血清乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)水平、 CSF蛋白質(zhì)水平、細(xì)胞核增殖指數(shù)(Ki-67/MIB-1 labeling index, LI)、病理學(xué)免疫組化酶標(biāo)BCL-6和MUM-1表達(dá)與否、單核苷酸多態(tài)性等[6-8, 18],但預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一,且這些指標(biāo)的獲得多數(shù)是有創(chuàng)性檢查和操作。國(guó)際上公認(rèn)的PCNSL三大預(yù)后模型和評(píng)分系統(tǒng)：國(guó)際結(jié)外淋巴瘤研究組(International Extranodal Lymphoma Study Group, IELSG)、諾丁漢/巴塞羅那(Nottingham/Barcelona, NB)評(píng)分系統(tǒng)、斯隆-凱特林癌癥紀(jì)念中心(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, MSKCC)評(píng)分系統(tǒng)認(rèn)為年齡和KPS是影響預(yù)后獨(dú)立因素,且同樣適用于老年患者[11-12, 17]。但是,關(guān)于PCNSL預(yù)后評(píng)估的臨床指標(biāo)其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性仍有爭(zhēng)議,且由于PCNSL存在較明顯的異質(zhì)性,在臨床實(shí)踐中,大多數(shù)預(yù)后差的老年患者在病程初期仍不能被有效篩選出來(lái), R/R PCNSL成為治療的難點(diǎn)和瓶頸,而現(xiàn)有預(yù)后模型和評(píng)分系統(tǒng)尚不夠完善,指導(dǎo)臨床早期風(fēng)險(xiǎn)分層、個(gè)體化精準(zhǔn)治療的價(jià)值有限,如何基于影像組學(xué)(radiomics)和基因組學(xué)(genomics),科學(xué)、精準(zhǔn)地篩選出預(yù)測(cè)老年P(guān)CNSL患者預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)記物,進(jìn)一步構(gòu)建預(yù)后模型,探索老年P(guān)CNSL患者的治療新策略,已成為國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生聚焦研究的熱點(diǎn)和攻堅(jiān)難點(diǎn)。

2 老年P(guān)CNSL患者多模態(tài)MRI影像表現(xiàn)、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估

2.1常規(guī)MRI在PCNSL診斷、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用迄今為止,憑借安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射和高軟組織分辨率的優(yōu)點(diǎn),常規(guī)MRI平掃和增強(qiáng)掃描仍然是對(duì)老年P(guān)CNSL進(jìn)行診斷、療效監(jiān)測(cè)的主要影像學(xué)技術(shù)手段。PCNSL的MRI表現(xiàn)具有相對(duì)特異性,可有助于診斷與鑒別診斷： (1)局灶性單發(fā)/多發(fā)顱內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊常沿深部白質(zhì)通道分布; (2)PCNSL含豐富的網(wǎng)狀纖維,腫瘤細(xì)胞多,間質(zhì)和含水量少,因此, DWI彌散受限明顯高信號(hào), ADC值下降; (3)注射釓噴酸葡甲胺鹽(gadolinium-diethylenetriaminepentaacetic acid, Gd-DTPA)增強(qiáng)掃描后,病灶多呈明顯均勻團(tuán)塊狀強(qiáng)化,出血、壞死囊變少見(jiàn),可出現(xiàn)具有特征性診斷意義的“缺口征”、“臍凹征”、“尖角征”、“握拳征”、“蝶翼征”,可作為和其他類型的腦腫瘤如膠質(zhì)瘤、腦膜瘤和轉(zhuǎn)移瘤等的鑒別診斷依據(jù)。同時(shí),異型淋巴細(xì)胞可沿腦脊液播散, MRI表現(xiàn)為彌漫性室管膜、軟腦(脊)膜強(qiáng)化。

然而,傳統(tǒng)MRI影像學(xué)方法對(duì)老年患者PCNSL療效評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)具有如下局限性： (1)只能簡(jiǎn)單粗略地從形態(tài)學(xué)上評(píng)估治療前后腫瘤體積大小變化; (2)灰階圖像中強(qiáng)化程度的變化依靠影像診斷醫(yī)師個(gè)人主觀經(jīng)驗(yàn)判斷,無(wú)量化標(biāo)準(zhǔn),誤差大; (3)能提取的圖像參數(shù)和特征有限,提供感興趣區(qū)(region of interest, ROI)腫瘤微環(huán)境代謝、血流動(dòng)力學(xué)、功能學(xué)變化信息極其有限, PCNSL是一種相對(duì)乏血供腫瘤,淋巴瘤以血管周圍間隙為中心向外浸潤(rùn)生長(zhǎng),侵入鄰近腦實(shí)質(zhì)和血管腔內(nèi),從而破壞BBB致對(duì)比劑外漏形成, PCNSL的T1WI增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化只反映BBB的破壞程度和血管通透性變化,不能反映腫瘤新生血管的程度,因此,無(wú)法鑒別殘余有活性腫瘤組織和放化療后纖維化腫塊/瘢痕組織,對(duì)腫瘤良惡性的判斷有很大局限性,很難在疾病早期進(jìn)行較準(zhǔn)確的療效和預(yù)后評(píng)價(jià)[20]; (4)目前針對(duì)PCNSL經(jīng)治療后達(dá)到第一次緩解后的常規(guī)MRI隨訪安排、時(shí)間間隔方案國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和專家共識(shí),常規(guī)MRI隨訪篩選出復(fù)發(fā)患者的價(jià)值仍存在爭(zhēng)議。

2.2多模態(tài)MRI在PCNSL診斷、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用多模態(tài)磁共振成像(multi-modal magnetic resonance imaging, multi-modal MRI)是非常重要的獲取病變部位多種微觀信息的影像學(xué)方法,對(duì)腦腫瘤的早期診療、風(fēng)險(xiǎn)分層、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估產(chǎn)生巨大影響,為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)(precision medicine)和個(gè)體化醫(yī)學(xué)(personalized medicine)提供技術(shù)手段,代表了醫(yī)學(xué)影像學(xué)未來(lái)發(fā)展的方向[21]。彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging, DWI)是目前唯一能夠無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子彌散運(yùn)動(dòng)情況的技術(shù),腫瘤細(xì)胞體積、形態(tài)、取向、密度、細(xì)胞膜的滲透性和組織液的粘滯性是決定腫瘤水分子彌散的主要因素[17, 22]。MRI灌注加權(quán)成像(perfusion-weighted imaging, PWI)技術(shù)反映組織微血管分布和血流灌注情況,提供微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)信息,具有時(shí)間分辨率(小于2 s即可包括全腦)和空間分辨率高,無(wú)放射性優(yōu)點(diǎn)[21],具有良好的臨床應(yīng)用前景。

2.2.1 彌散加權(quán)成像(DWI) MRI DWI序列是利用人體內(nèi)水分子的自由彌散運(yùn)動(dòng)特性進(jìn)行成像。DWI使MRI對(duì)人體的研究深入到細(xì)胞、分子水平的微觀世界,反映人體組織的微觀幾何結(jié)構(gòu)以及細(xì)胞內(nèi)外水分子的轉(zhuǎn)運(yùn)等變化[22]。

體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)(intra-voxel incoherent motion, IVIM)多b值DWI技術(shù)可以從彌散、灌注、異質(zhì)性等多個(gè)方面定性、定量反映病變特點(diǎn),且該技術(shù)雙指數(shù)模型(biexponential model, BEM)和拉伸指數(shù)模型(stretched-exponential model, SEM)擬合的快慢彌散多參數(shù)可以非侵入性地精準(zhǔn)評(píng)估腫瘤組織的微觀結(jié)構(gòu)和微循環(huán)灌注情況,并已在腦膠質(zhì)瘤的鑒別診斷及預(yù)測(cè)預(yù)后領(lǐng)域獲得較廣泛關(guān)注[23-24]。在腦淋巴瘤和膠質(zhì)瘤的鑒別診斷研究中, 吳昊等[17]和Chen等[25]分析了30例PCNSL和21例腦膠質(zhì)瘤患者DWI ADC偽彩圖數(shù)值,其研究表明, PCNSL和腦膠質(zhì)瘤ADC值分別明顯低于及高于對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì),診斷截?cái)嘀捣謩e為0.774×10-3mm2/s和1.094×10-3mm2/s。未經(jīng)皮質(zhì)類固醇激素治療的PCNSL病灶很少發(fā)生囊變和壞死,因此, PCNSL的ADC值一般低于膠質(zhì)瘤,雖然目前仍沒(méi)有公認(rèn)的ADC閾值來(lái)區(qū)分二者,但ADC值較低的病灶傾向于PCNSL的診斷。

DWI技術(shù)具有非侵入性、無(wú)輻射、成像速度快、無(wú)需造影劑特點(diǎn),所以非常適用于需要反復(fù)多次進(jìn)行MRI檢查的老年P(guān)CNSL患者療效監(jiān)測(cè)與預(yù)后評(píng)估[17]。然而,迄今為止, DWI應(yīng)用于PCNSL療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估相關(guān)報(bào)道非常少見(jiàn)。Kaulen等[26]對(duì)23例大于60歲免疫功能缺陷的PCNSL患者臨床和影像學(xué)不良預(yù)后因素研究中觀察到, MRI圖像上顯示腫瘤外周增強(qiáng)和DWI的ADC圖中心和邊緣的異質(zhì)性相關(guān),二者均是老年P(guān)CNSL更短的OS的預(yù)后標(biāo)記物。然而,該研究病例數(shù)較少,僅使用了的DWI MEM擬合的一個(gè)簡(jiǎn)單參數(shù)ADC評(píng)估預(yù)后,且未對(duì)免疫功能健全的PCNSL患者進(jìn)行研究。Huang等[27]運(yùn)用DWI序列b值=0和1 000 s/mm2對(duì)PCNSL甲氨蝶呤化療后反應(yīng)評(píng)估,報(bào)道化療1個(gè)周期后腫瘤區(qū)ADCmin值變化百分比分別為：CR組55.68%、 PR組37.52%、 PD組-3.78%, 3組之間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,早期化療后ADCmin值可用于預(yù)測(cè)及監(jiān)測(cè)PCNSL化療反應(yīng)。 吳昊等[17]和Zhang等[28]研究指出,對(duì)以HD-MTX為基礎(chǔ)化療方案的PCNSL患者而言,化療前ADC5%≥500×10-6mm2/s和ADCmean≥800×10-6mm2/s預(yù)示著較長(zhǎng)的PFS和較好的治療反應(yīng),且ADC5%是獨(dú)立預(yù)后因素。然而,前人的研究大多運(yùn)用單指數(shù)DWI成像,存在模型簡(jiǎn)單、參數(shù)過(guò)少、樣本量小、老年P(guān)CNSL患者研究少見(jiàn)和隨訪時(shí)間短的問(wèn)題,無(wú)法提供準(zhǔn)確、高可信度的預(yù)后評(píng)估結(jié)果。

2.2.2 灌注加權(quán)成像(PWI) MRI PWI技術(shù)反映組織微血管分布、血流灌注情況,提供微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)信息,具有時(shí)間、空間和軟組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)[21]。PCNSL腫瘤滋養(yǎng)微血管的生長(zhǎng)模式、通透性、微循環(huán)血流量、血流速度和治療前后微循環(huán)灌注變化,一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱門方向, PWI技術(shù)的出現(xiàn)為其提供了可視化、精準(zhǔn)定量化的研究方法。

MRI PWI技術(shù)包括： (1)非對(duì)比劑增強(qiáng)灌注成像：①IVIM-DWI; ②動(dòng)脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling, ASL)灌注成像：該技術(shù)采用動(dòng)脈血中水質(zhì)子作為內(nèi)源性示蹤劑,不需要注射對(duì)比劑,安全無(wú)創(chuàng),臨床應(yīng)用潛力大。(2)對(duì)比劑首過(guò)磁共振灌注成像：該技術(shù)采用順磁性造影劑Gd-DTPA作為外源性示蹤劑,通過(guò)靜脈團(tuán)注后快速掃描成像,包括動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)(dynamic contrast enhanced, DCE)和動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)(dynamic susceptibility weighted contrast enhanced, DSC)成像技術(shù)。

三維動(dòng)脈自旋標(biāo)記灌注成像(three-dimensional arterial spin labeling, 3D-ASL)使用動(dòng)脈血中可以自由彌散與通過(guò)BBB的水質(zhì)子作為內(nèi)源性示蹤劑,不需要注射外源性MRI造影劑,且具有安全無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射,可重復(fù)性強(qiáng)和磁敏感偽影少的優(yōu)點(diǎn),這些優(yōu)點(diǎn)使ASL非常適用于兒童、腎功能不全和需要反復(fù)隨訪患者的灌注研究,因此,臨床應(yīng)用潛力大,前景廣闊[21, 29]。ASL-PWI在腦膠質(zhì)瘤診斷、鑒別診斷及術(shù)前分級(jí)已有比較廣泛而成熟的應(yīng)用。You等[30]使用ASL技術(shù)對(duì)21例PCNSL和93例GBM患者進(jìn)行術(shù)前鑒別診斷,研究表明, PCNSL的標(biāo)準(zhǔn)化nCBFintratumoral值為(0.89±0.59), GBM的標(biāo)準(zhǔn)化nCBFGBM值為(2.68±1.89), GBM較PCNSL明顯高灌注表現(xiàn)。3D-ASL灌注成像對(duì)腫瘤高低灌注區(qū)域的定位及計(jì)算數(shù)值比DSC-PWI更準(zhǔn)確可靠[31]。

ASL成像技術(shù)在腦膠質(zhì)瘤的療效和預(yù)后評(píng)估方面有少量研究報(bào)道。Pang等[32]研究報(bào)道3D-ASL提取的CBF值和膠質(zhì)瘤的表皮生長(zhǎng)因子(endothelial growth factor, VEGF)表達(dá)明顯正相關(guān),且高CBF值是較短OS的獨(dú)立預(yù)后因素。然而,迄今為止,未見(jiàn)有關(guān)于使用ASL成像技術(shù)對(duì)PCNSL療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后預(yù)測(cè)的研究報(bào)道,其可行性、準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性和對(duì)DSC-PWI成像技術(shù)的可替代性有待探索明確。前人研究證明[21]：PCNSL腫瘤血供不豐富,新生血管數(shù)量相對(duì)少,故多呈相對(duì)低灌注腫塊。Xi等[33]應(yīng)用ASL和DCE-PWI鑒別PCNSL、高級(jí)別膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤,研究證實(shí),和高級(jí)別膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤患者相比, PCNSL患者腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)域相對(duì)腦血流量(relative cerebral blood flow, rCBF)值更低,平均Ktrans和Ve值更高。DCE-PWI時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-intensity curve, TIC)上PCNSL表現(xiàn)為特征性的延遲強(qiáng)化,和HGG、轉(zhuǎn)移瘤的“速升型”、“快升型”的強(qiáng)化曲線不同,可用于鑒別診斷。基于PCNSL延遲強(qiáng)化特點(diǎn),在臨床實(shí)踐中推薦注入造影劑后延遲1～2 min掃描,以充分顯示病灶,減少漏診、誤診率,有利于更客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)治療前后療效、指導(dǎo)治療方案的制定。

MRI PWI成像技術(shù)手段多樣,參數(shù)豐富,可進(jìn)一步挖掘的圖像信息量大,而且可以定量分析,但是前人應(yīng)用該技術(shù)多是進(jìn)行腦腫瘤的分級(jí)、鑒別診斷,而對(duì)PCNSL療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估所做的相關(guān)工作非常有限,存在樣本量小、隨訪時(shí)間短(大多數(shù)隨訪到中位PFS,能夠隨訪到中位OS的研究非常少)的問(wèn)題。Hatzoglou等[34]分析了18位免疫功能健全的PCNSL患者(其中16例為60歲以上老年患者)治療前DCE PWI圖像,觀察到更低的Vpmean和Ktransmean值即腫瘤微血管相對(duì)低通透性預(yù)示著更短的中位PFS,分別為低Vpmean組16.3個(gè)月,高Vpmean組30.5個(gè)月;低Ktransmean組17.2個(gè)月,高Ktransmean組35.7個(gè)月。Luo等[35]分析DSC-PWI對(duì)35例免疫功能健全、接受HD-MTX為基礎(chǔ)化療方案的PCNSL患者(其中18例為60歲以上老年患者)的療效和預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值,研究表明,更高的rCBV95%、 rCBV50%、 rCBF95%和rCBF50%預(yù)示更長(zhǎng)的PFS, rCBF95%是獨(dú)立預(yù)后因素。PCNSL究竟是高還是低灌注組為預(yù)后更差的高危組,其不良預(yù)后的灌注參數(shù)影像學(xué)標(biāo)記物是rCBF、 rCBV高值組還是低值組,前人的研究中存在截然相反的結(jié)果, PCNSL高灌注表現(xiàn)(高rCBF、 rCBV值)的病例是否會(huì)打破人們固有的關(guān)于PCNSL乏血供低灌注的認(rèn)識(shí),其原因的病理學(xué)機(jī)制和微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)是什么,這些都需要大樣本前瞻性研究去進(jìn)一步探索和證實(shí)。

3 總結(jié)和展望

綜上所述, PCNSL是一種罕見(jiàn)的起源于造血系統(tǒng)的顱內(nèi)惡性腫瘤,對(duì)激素和放化療敏感,老年患者發(fā)病率逐年上升,治療及預(yù)后評(píng)估和膠質(zhì)瘤、系統(tǒng)性淋巴瘤存在很大差別。盡管以HD-MTX為基礎(chǔ)的一線聯(lián)合化療方案已取得早期療效,一定程度上延長(zhǎng)了老年患者PFS和OS,但是, R/R PCNSL在老年人群中比例很高, 5年OS率不到20%,遠(yuǎn)期療效不理想。同時(shí),老年患者因身體機(jī)能、免疫力下降且多合并基礎(chǔ)性疾病,目前針對(duì)老年患者的治療目標(biāo)已從大劑量高強(qiáng)度化療單純追求早期療效評(píng)估達(dá)CR,轉(zhuǎn)向允許適當(dāng)帶瘤生存、采取緩和、低強(qiáng)度化療與支持治療方案,以提高生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命。然而,針對(duì)老年P(guān)CNSL患者,目前尚未有國(guó)際統(tǒng)一認(rèn)可的新的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),有待相關(guān)專家共識(shí)和指南的發(fā)表。典型的PCNSL具有相對(duì)特征性的MRI表現(xiàn),對(duì)于不典型的PCNSL,可以應(yīng)用多模態(tài)功能MRI輔助診斷及鑒別診斷,但最終確診還需依靠立體定向穿刺活檢病理。針對(duì)老年P(guān)CNSL的療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估影像學(xué)方法,目前臨床最常用的方法依然是常規(guī)MRI增強(qiáng)掃描,但具有很大局限性,相比較而言, MRI多模態(tài)功能成像更具優(yōu)勢(shì),目前國(guó)內(nèi)外研究已初步篩選出一些彌散和灌注參數(shù)影像學(xué)預(yù)后標(biāo)記物,但是,存在研究樣本量小(多<30例),觀察時(shí)間短(到達(dá)中位PFS的多,中位OS的很少),老年患者研究少見(jiàn),成像模型簡(jiǎn)單、參數(shù)較少等不足,基于影像學(xué)參數(shù)和臨床特征的預(yù)后模型尚未成功構(gòu)建,對(duì)指導(dǎo)臨床早期風(fēng)險(xiǎn)分層、個(gè)體化精準(zhǔn)治療價(jià)值有限,尚需進(jìn)一步開展前瞻性、多中心、大樣本的深入研究。