病案首頁規范填寫及病案質量提升探究

摘 要：探討住院病案首頁疾病編碼質量及存在的問題，分析住院病案首頁信息出現缺陷的原因，評價干預措施的改進效果。通過設置對照組和觀察組，編寫規范手冊《病案首頁診斷填寫應知應會》，對疾病編碼進行干預，對2020年上半年和2021年上半年A醫療區出院病案首頁開展系統抽樣，核查疾病編碼的情況，并施行歸類與分析。通過對病案首頁的質控，在抽查581份出院病案中，病案首頁疾病編碼錯誤的病案為172份，占29.6％，經干預后編碼質量呈上升趨勢。觀察組病案首頁質量明顯高于對照組（P＜0.05），病案首頁診斷填寫應知應會的運用，能提高疾病編碼人員的知識儲備，加強臨床醫生對病案首頁填寫要求和主診斷選擇原則的認識，促進病案首頁診斷規范填寫，在一定程度上有效提高了病案首頁質量。

關鍵詞：病歷檔案；病案質量；統計分析；疾病編碼

病歷檔案是重要的醫藥衛生檔案，是一種科技檔案，為國家檔案的重要組成部分。住院病案首頁信息包含住院病案登記、疾病分類、編制索引以及審查統計等內容，是醫務人員使用文字、符號、代碼和數字等方式，將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中，是醫務工作人員將患者住院期間的相關信息精煉匯總形成的病歷檔案數據摘要，病案首頁的質量反映了醫療機構的醫療質量。病案管理人員需根據病案內容對病案首頁信息施行質控，疾病編碼是否正確直接影響著醫療質量的評估和醫療資源的分配。正確的疾病編碼及病案首頁質量為我國深化醫藥衛生體制改革，醫院精細化發展、績效考核及DRG付費的實施提供可靠的數據保障。浙江省自2020年開始，全省域、全口徑推行住院DRGs點數法付費，病案首頁的質量直接影響DRGs入組及醫保支付。本文依托DRGs點數付費背景下病案首頁診斷填寫應知應會的研究，探討基于病案首頁診斷填寫規范的病案質量提升。

一、資料來源與方法

1.資料來源

本研究調查對象為某三甲公立醫院A醫療區28個科室住院病案首頁。以出院收回病歷數量4%的比例抽取病案首頁作為研究資料，2020年上半年累計抽查病歷581本，對抽取的病案開展回顧性分析，查找病案首頁質量，分析評價病案首頁質控情況，總結分析病案首頁中存在主要問題。整理病案首頁規范填寫應知應會手冊，對病案首頁質量施行干預，以2021年上半年抽取病例數840本作為觀察組，對比干預前后病案首頁質量及評分。

2.研究方法

干預措施：（1）病案疾病編碼的準確性依賴于較為確定的統一口徑及編碼規則，參照《疾病和有關健康問題的國際統計分類（第十次修訂版）》及《國際疾病分類第九版臨床修訂本手術與操作》的內容，結合歷史病案首頁質控中出現的問題，匯編成《病案首頁規范填寫應知應會》，供醫務人員在首頁填寫時做參考，加強醫務人員對病案首頁規范填寫的培訓學習。（2）對質控中出現的問題施行內網通報，并開展質控結果反饋整改，實現環節質控和終末質控有效結合。（3）強化質量意識及風險意識，提高疾病編碼及病案質控的專業性和嚴謹性。

3.觀察指標

按比例抽查本醫療區病案首頁質量。根據《中醫住院病案首頁質控考核細則（2017年版）》《中醫（住院）病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》《中醫（住院）病案首頁質量管理與質控指標（2017年版）》、國際疾病診斷分類及代碼（ICD-10）、手術操作分類與代碼（ICD-9-CM-3）等規范要求，對病案首頁質量施行質控，設立質量控制監控指標：（1）出院病案首頁疾病編碼準確率；（2）住院病案首頁評分。

4.統計學方法

采用SPSS25和Excel2010開展數據整理和分析。計數資料的組間比較采用卡方檢驗及獨立樣本t檢驗， P＜0.05 為差異有統計學意義。

二、結果

1.病案首頁疾病編碼的準確率整體上有提高

根據采集的數據，分析得出：2021年上半年抽查出院病案首頁疾病編碼準確率77.4%，2020年上半年抽查病案首頁疾病編碼準確率70.4%。通過統計分析，兩組率存在著統計學差異（差值0.07，差值95%CI 0.070-0.071，P=0.003），見表1。

2.病案首頁評分呈上升趨勢

根據分析，得到結論：2020年上半年本醫療區各科室抽查首頁的評分為（99.05±0.57）分。2021年上半年本醫療區各科室抽查首頁的評分為（99.48±0.37）分。兩組總體評分的總體均數存在著統計差異（差值0.42，95%CI 0.16-0.68，t=3.254，P=0.002），見表2。

3.病案首頁質控問題及各科病案首頁準確率情況

通過對病案首頁質控問題歸類分析，主要包括完整性、診斷不符合、主診斷選擇錯誤、手術操作填寫不規范、費用不符、診斷填寫不規范、手術排序（主操作選擇）錯誤以及手術操作漏填等問題，見表3。

三、討論

1.病案首頁疾病編碼的常見問題

根據表3，病案首頁質控問題類型中占比最高的為病案首頁填寫的完整性問題，占比25.60%。病案首頁是患者出院后診斷與治療的總結，是疾病分類和醫療統計工作的原始資料，病案首頁信息的完整性直接影響病案數據的上報。其次為診斷不符，即病案首頁和出院記錄中的診斷不符，占比15.99%。《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》明確要求，住院病案首頁應當使用規范的疾病診斷和手術操作名稱，診斷依據應在病歷中可追溯。主診斷選擇錯誤占比11.06%。主診斷疾病是DRG分組的關鍵因素，直接影響入組，影響DRG支付。根據對質控病歷的分析，病案首頁疾病編碼的問題具體包括：一是主要診斷填寫錯誤，將入院診斷作為主要診斷，表現為沒有根據病人的出院情況及時調整主要診斷。將本科室專科診斷作為主要診斷，當患者住院期間因病情需要轉科治療，特別是經過多次轉科的病歷，需要根據主診斷選擇原則準確選擇主要診斷。醫師按照診斷思維填寫出院診斷，未標明疾病分期，以及未填寫具體疾病，多為籠統診斷等，如惡性腫瘤未明確具體的部位等情況。二是其他診斷填寫錯誤，輔助檢查漏填，主要診斷并發癥漏填，損傷中毒外因未填，對主要診療疾病及預后有影響的既往史漏填等，并發癥與合并癥的填寫，將直接影響DRG分組的準確性。三是出院診斷編碼錯誤，未優先編碼、未合并編碼以及未補充編碼等違背編碼原則。當兩個疾病診斷或一個疾病診斷伴有相關的臨床表現，被分類到一個編碼時需要合并編碼。例如，慢性膽囊炎伴膽石癥，編碼為K80.1，不能對兩個疾病施行分別編碼。

2.疾病編碼質量缺陷的原因分析

一是病案管理部門，特別是編碼人員專業知識儲備不足。近年來在崗的編碼員多為院校畢業的年輕人，專業對口，工作積極性較高，但從事病案編碼工作年限較短，缺乏專業知識的積累。部分疾病編碼人員對疾病診斷、手術及操作分類的規則不熟悉，導致疾病編碼的錯編和另編碼的漏編，對需要合并編碼及主要診斷的選擇等編碼規則不能熟練運用。同時，國際疾病分類緊緊依托臨床知識和醫學基礎知識，相關知識的欠缺，將導致編碼人員對診療過程理解的偏差，從而影響編碼的準確性。二是部門醫療機構編碼人員配置相對不足。大型三級中西醫結合醫院，每月出院患者較多且病情復雜，編碼人員的工作量較大，將影響疾病編碼的準確性和病案首頁質控質量。三是病案信息化程度有待進一步提升。信息系統及病案管理流程未及時更新，應進一步提高信息化水平，通過病歷無紙化和病案首頁智能質控等手段，提高工作效率，降低人工誤差，對病案管理數字化改革等工作的開展提出了迫切的需求。四是臨床醫師首頁診斷書寫不規范。臨床醫生是病歷書寫的第一責任人，在臨床實際工作中，大多由低年資醫生、規培生等負責病歷書寫及一級病案質控，多由上級醫師施行帶教，因病案編碼專科化培訓落實不到位，醫師對疾病編碼主診斷選擇原則及手術操作的填寫規則認識不足，影響病案首頁質量的提升。

3.病案首頁診斷填寫規范的實踐應用

一是疾病首頁診斷填寫應知應會手冊在一定程度上提高了病案首頁編碼的準確性，提高了編碼人員的知識儲備。通過分析病案首頁數據，以問題為導向，總結規律，探索病案首頁的診斷填寫的規范性問題。查閱文獻資料，對DRGs點數付費背景下病案首頁診斷填寫的規范性進行研究，參照國際疾病分類的章節設置分門別類，從疾病編碼原則著手，歸納整理《病案首頁規范填寫應知應會》手冊。按照科室及國際疾病分類的章節設置，將手冊分發給疾病編碼員學習參考。通過編碼員的培訓學習，定期或不定期與臨床醫生溝通，總結完善編碼規則，促進良性循環。確保病案首頁信息的準確、完整，提高病案首頁診斷填寫的準確率，從而有效地促進病案首頁質量的提升。二是《病案首頁規范填寫應知應會》手冊內容全面，便于醫務人員知識儲備。內容涵蓋國際疾病分類知識、疾病部分（ICD-10）的專業術語、符號、縮略語、編碼規則及疾病部分各章節模板、手術部分（ICD-9-CM-3）的專業術語、編碼的查找及手術操作各章節模板。同時，收錄了行業相關的文件規范、首頁輔助材料、DRG分組及點數付費知識等內容。根據圖1所示，各科2021年上半年病案首頁的準確率相對于2020年上半年的情況有了較大的提升。三是在病案首頁填寫規范的應用過程中遇到的問題。一方面，國際疾病編碼涉及內容較廣，知識點較細，需要查閱相關文獻資料，及時整理匯總；另一方面，病案首頁填寫規范在應用過程，因編碼人員個人知識儲備的不同，對知識點的理解和操作會有不同效果，疾病編碼知識在運用中不斷深化，內容的整理需要持續進行，是一個不斷積累、循序漸進的過程。

4.應對措施

病案首頁規范化管理是一個動態的過程，國際疾病編碼涉及內容較廣，知識節點較細，需加強疾病編碼人員的專業知識結構，通過《病案首頁規范填寫應知應會》手冊的應用，深入臨床一線，加強與醫務人員溝通交流。逐步完善住院病案首頁信息質量監控體系，根據質控結果，對臨床科室病案首頁質量開展專項評估，結合各個科室的具體特點，有針對性地對臨床開展專題培訓，定期組織住院病案首頁規范填寫、主診斷選擇及疾病編碼規則的專科化培訓，解決臨床科室的個性化問題。同時，建立溝通聯動機制，疾病編碼人員在編碼過程中發現臨床科室的問題，應及時溝通反饋，提高臨床醫生對國際疾病分類知識及主要診斷選擇原則的了解。加強信息化建設，完善病案首頁系統功能，增加病案管理系統的邏輯校驗功能，深入病案首頁模塊與HIS、PACS等系統的聯動，實現數據共享、智能質控。

綜上所述，病歷檔案是醫院的核心資源，病案質量是醫療質量和管理水平的體現。病案首頁數據信息是臨床診療技術與實際資源消耗的體現，為DRG分組器及分組權重的持續優化提供有效的數據支撐。通過《病案首頁規范填寫應知應會》手冊的運用及疾病編碼員的業務學習，加強醫務人員的知識儲備，能有效提高住院病歷檔案的疾病編碼質量，實現病案首頁質量的持續提升。同時，應加強《病案首頁規范填寫應知應會》手冊的運用、完善首頁質控流程等規范病案管理，不斷提升病案首頁質量。借助信息系統，不斷完善校驗規則，實現質控數字化，通過提升病案首頁質量，更好地為臨床診療、科研教學和醫保付費提供服務。

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（作者單位：浙江省立同德醫院）

基金項目：此文為2020年浙江省檔案局科技項目，項目名稱：DRGs點數付費背景下病案首頁診斷填寫模板研究，項目負責人：周仲煒，項目編號：2020-18。

作者簡介：周仲煒（1988—），女，漢族，浙江衢州人，碩士研究生，館員，研究方向：病案管理。