小肝癌的手術與微創治療的現狀及研究進展

梁裕婷　莫韋皓

摘要：小肝癌又稱為早期肝癌，目前在臨床上發病率不斷的上升，并且發病后，臨床上患者并無癥狀出現，其中治療方法多采用手術治療，并且手術切除后疾病預后良好，小肝癌的治療對肝癌的療效以及后期的發展有著重要的作用，隨著微創手術的發展，臨床上夜逐漸開始以微創手術為小肝癌的主要治療方法，并且經過調查研究發現，微創手術解決小肝癌與手術治療的效果十分的接近。現今治療小肝癌的手段主要包括手術治療，局部的微創治療以及臨床上的生物療法，同時也包括了肝移植等等，臨床上合理規范的治療小肝癌，已經可以明顯提高患者的生存期和日后患者的生活質量，目前我們就對現今治療小肝癌的進展進行相關的綜述。

關鍵詞：小肝癌；手術與微創治療；進展

[中圖分類號]R735.7 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-8602（2015）02-0444-01

目前隨著臨床上的檢查技術不斷的提高，小肝癌的檢查率也在逐漸的升高，小肝癌的診斷標準是參照《原發性肝癌診療規范》，所有診斷標準均符合診療規范，在臨床上，小肝癌的確診條件包括以下幾種，根據患者的病史，臨床實驗室檢查，臨床影響檢查以及必要的病理診斷，根據以上幾個標準來確診小肝癌。臨床上，對于小肝癌單個癌結節最大直徑≤3cm，多個癌結節數目不超過2個，其最大直徑總和≤3cm。臨床上治療小肝癌的手段主要是手術切除，并且手術切除也是金標準，目前隨著科技的發展，微創手術也逐漸進入臨床手術治療中，小肝癌的治療方法也開始出現多元化，其中微創手術治療小肝癌開始普遍應用于臨床。臨床上應用較為普遍的為外科手術切除、經導管肝動脈化療栓塞術（TACE）、瘤體射頻消融術（RFA）、經皮瘤體微波固化術（PMCT）、經皮無水乙醇瘤內注射術（PEI）或醋酸注射術等治療，并且經過研究發現，大多數的微創手術治療小肝癌的病例，患者在日后的生存治療和生存時間，均不亞于手術治療的病例，現筆者將近年微創治療和手術治療小肝癌的研究進展整理匯報如下。

1.手術切除

手術治療是小肝癌的主要治療方法，也一直是小肝癌治療的金標準。手術治療的主要目的是切除實體腫瘤的組織，減少腫瘤復發，延長患者的生存時間。肝癌手術的適應證為腫瘤直徑小于2cm，并且肝功能正常，膽紅素正常，臨床上并無門靜脈高壓，根據一些國外臨床手術研究發現，此類患者術后的生存率較高，第一年生存率高達90%-100%，第三年生存率高達80%-90%，第五年生存率可以達到40%-70%，而對于一些無瘤患者，生存率分別是70%-90%，40%-60%，25%-504%，此類是患者在沒有肝功能異常的情況下進行統計。但是在我國，大多數肝癌患者都有輕度肝硬化或者肝功能不全，根據一些臨床統計可以得出，對于無肝硬化或合并有輕度肝硬化的小肝癌，手術切除是首選的治療方法。隨著手術器械的不斷改進，術式的成熟，以及充分的圍手術期準備，小肝癌的手術切除率不斷提高，術后患者生存時間也相應延長。Regimbeau等認為，對于合并Child-pugh A級肝硬化的小肝癌患者，不規則性切除與規則性切除相比，雖然手術簡單，5、8年生存率和無瘤生存率因小肝癌的生物轉移學特性及肝臟受損情況仍不如規則性肝切除。這也表明肝功能不全或者是伴有輕度肝硬化的患者，微創手術更適合這類患者，是患者解決的一個重要途徑。

2.微創治療

2.1微創治療主要包括以下四種，分別是射頻消融射頻消融I（radiofrdquencyablation，RFA），經皮肝穿刺瘤內無水乙醇注射，經導管肝動脈化療栓塞，聯合微創治療，根據患者的個人情況以及疾病情況來確定方案。

2.2射頻消融射頻消融主要是通過交流電震動產生的熱量來使得腫瘤細胞受到不可逆的損傷，從而消滅腫瘤，目前適應指征是單個腫瘤，腫瘤的最大直徑不超過3cm，腫瘤的個數不超過3個，并未發現腫瘤的血管侵犯和轉移，患者要求微創，肝功能的分級為A或者B級。這種微創治療損傷小，并發癥少，并且可以重復治療，也是目前臨床上比較推廣的一種方法。

2.3經皮肝穿刺腫瘤內無水乙醇注射是通過在B超或者是CT介入，經過皮下穿刺進入肝內，將無水乙醇注射到腫瘤內，從而使得癌細胞變性壞死，癌周血管及血管內的細胞迅速脫水而死，從而可以達到消滅腫瘤的目的。這種方法是最先運用到臨床上，其優點在與適應癥比較廣泛，在患者要求的情況下，并且患者肝功能良好，達到A或者B級。

2.4經導管肝動脈化療栓塞，是從外界選擇性的將導管插入動脈瘤中，然后注射化療藥物，直接殺死腫瘤細胞，這樣可以使得藥物直接接觸腫瘤，減少藥物的流失，降低藥物對肝臟的損傷情況。而這種方法只適用于沒有血管侵犯和肝外轉移的患者，并且肝功能良好，中心或腫瘤直徑較大的肝癌患者。TACE治肝癌的報道甚少，Roberto等研究報道稱TACE治療直徑≤2cm的小肝癌，1、2、3年總生存率分別為87%、87%和79%；直徑2.1-3.0Clll的小肝癌，1、2、3年總生存率稍有下降，分別為85%、67%和54%。總體來說，與手術、RFA或PEI相比，TACE療效仍不如上述療法。

2.5聯合微創治療，聯合微創治療是將RFA、PEI、TACE聯合起來，這三種微創治療方法目前臨床上治療小肝癌比較常用的治療方法，但是三種方法都有各自的不足和缺點，并不能完全取代手術治療，所以目前有將三種方法聯合起來治療小肝癌以求達到更好的療效。在聯合治療的方法中，最主要的還是將TACE-RFA使用，可以減少腫瘤的血供，從而加速腫瘤的縮小壞死，二者聯合的效果優于單獨使用，當然，目前也有研究表明二者聯合使用后患者的生存率并沒有得到明顯的改善，其中治療的效果仍需要進一步的研究。

3.小肝癌治療的展望

目前臨床上治療小肝癌的方法主要是手術治療，肝移植治療以及微創治療，主要是手術和微創治療，尤其是對于患者不愿意手術，而患者指征有適合微創療法，所以微創療法在臨床上逐漸成為主要療法，但是聯合微刨治療患者的預后和生存率并沒有顯著的改善和提高，所以有待進一步的研究。總之，目前小肝癌常用的治療方法是手術和微創治療，手術仍然是手選的治療方法，微創治療隨著影像學的發展，也會逐漸在臨床上普及。