DIP支付方式改革下醫(yī)院精細(xì)化管理研究

李秋晨

摘要：在新醫(yī)改背景下，DIP支付方式逐漸在醫(yī)院精細(xì)化管理工作中得到了廣泛的應(yīng)用，極大地提高了醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理模式的應(yīng)用效果。基于此，本文簡要分析了DIP支付方式的應(yīng)用范疇及應(yīng)用優(yōu)勢，結(jié)合醫(yī)保管理存在的問題，提出了DIP支付方式改革下醫(yī)院精細(xì)化管理策略，旨在為醫(yī)保精細(xì)化管理、DIP支付方式的推廣與普及提供理論方面的參考。

關(guān)鍵詞：DIP支付方式；醫(yī)院；精細(xì)化管理

DOI：10.12433/zgkjtz.20233318

DIP支付方式改革有效促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新、提高診療水平、推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，同時充分發(fā)揮醫(yī)保效能作用。在DIP支付方式改革過程中，通常需要將統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保總額預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，利用多元化的復(fù)合支付方式提高醫(yī)保精細(xì)化管理質(zhì)量。借助大數(shù)據(jù)技術(shù)構(gòu)建完善的數(shù)據(jù)治理機(jī)制，充分發(fā)揮數(shù)據(jù)采集、存儲、使用等功能，以病種為基本單元形成系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)付費體系，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)保障工作效率提升。

一、DIP支付方式的應(yīng)用范疇及應(yīng)用優(yōu)勢

（一）應(yīng)用范疇

DIP支付方式是指利用大數(shù)據(jù)病種組合，借助大數(shù)據(jù)技術(shù)及客觀數(shù)據(jù)將診斷方式與相關(guān)手術(shù)操作有效組合，以此構(gòu)成系統(tǒng)的疾病病種DIP作用機(jī)制，結(jié)合病案數(shù)據(jù)信息進(jìn)行對比，深入挖掘其中存在的共性特征，從而給出精準(zhǔn)的疾病診斷和治療方案。其中，病種組合需要以患者醫(yī)保結(jié)算清單信息為參考依據(jù)，根據(jù)不同病種次均住院成本比價關(guān)系確定病種分值后，并結(jié)合年齡、伴病因素、并發(fā)癥等完成校正付費，將其整理成DIP目錄庫，即可達(dá)到精細(xì)化、個性化支付的目的。

（二）應(yīng)用優(yōu)勢

在醫(yī)院精細(xì)化管理中，DIP支付方式具有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢，根據(jù)患者疾病和治療方式的共性特征科學(xué)劃分后，還可以利用大數(shù)據(jù)技術(shù)劃分組別，并根據(jù)對應(yīng)的組別報銷額度選擇適合的診療方案。例如，在對幽門竇惡性腫瘤患者組別劃分時，通常考慮患者是否伴隨并發(fā)癥及其具體的住院天數(shù)。在DIP支付方式改革背景下，醫(yī)院根據(jù)患者疾病類型選擇適合的診療方式，并科學(xué)分組，結(jié)合項目、病種等付費單元確定患者對應(yīng)的點數(shù)，以點數(shù)轉(zhuǎn)化的方式保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息獲取的精細(xì)化水平。

DIP支付方式可以有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)以醫(yī)療總額控制為參考標(biāo)準(zhǔn)的弊端，醫(yī)院可以按照特定的點數(shù)比例確定固定醫(yī)保額度，一旦點數(shù)在該區(qū)域的占比達(dá)到10%，醫(yī)院可以獲得10%的醫(yī)保支出。而醫(yī)院增加患者服務(wù)數(shù)量的關(guān)鍵在于保證服務(wù)水平、診療水平，從而整體提高競爭實力。在此過程中，醫(yī)院必須嚴(yán)格管控患者支出，扣除患者醫(yī)保賠付金額后，才能獲取盈余利潤。

在DIP支付方式下，醫(yī)院需要將機(jī)構(gòu)考核及特定單議后年度總分值與統(tǒng)籌區(qū)每年分值點值相乘，并扣除年度審核扣減總額，以此得出年度支付總額。這意味著醫(yī)院必須服務(wù)更多的患者，以免因盈利不足而影響醫(yī)院的可持續(xù)運營和發(fā)展，促使醫(yī)院積極提高醫(yī)療服務(wù)水平，同時構(gòu)建長期、有效的健康發(fā)展模式。

二、醫(yī)院醫(yī)保管理工作存在的問題

（一）醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿效能難以發(fā)揮

在現(xiàn)代化的生活環(huán)境下，廣大公眾更偏好于規(guī)模較大的醫(yī)院。盡管我國分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的發(fā)展進(jìn)程正不斷加快，但各地區(qū)仍存在大醫(yī)院人滿為患的情況，且康復(fù)期患者也很難在短時間內(nèi)快速結(jié)算。而醫(yī)保作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方與需求方銜接的重要樞紐，具有調(diào)控功能，可以有效協(xié)調(diào)兩者之間的關(guān)聯(lián)。

相比于一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以憑借技術(shù)優(yōu)勢吸引當(dāng)?shù)鼗颊呔驮\，但必須充分發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿功能，科學(xué)調(diào)整結(jié)算系數(shù)，鼓勵三級醫(yī)院將有限的資源用于危重癥患者，適當(dāng)降低高血壓、高血脂、糖尿病等癥狀患者及康復(fù)期患者的資源占比，從而有效平衡醫(yī)院杠桿經(jīng)濟(jì)效能，綜合提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率。部分地區(qū)的醫(yī)院醫(yī)保管理工作仍然存在經(jīng)濟(jì)杠桿效能難以發(fā)揮的問題，醫(yī)院現(xiàn)有的分級診療水平有限，無法保證醫(yī)院獲得更多的經(jīng)濟(jì)效益。

（二）醫(yī)院單病種管理診療組間差異顯著

臨床實踐經(jīng)驗表明，醫(yī)院在單病種管理診療方面按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)減少平均住院天數(shù)，大部分醫(yī)院仍然存在壓縮藥品、耗材等價格損耗，醫(yī)療資源利用率也有待提高。在信息化建設(shè)進(jìn)程不斷加快的背景下，醫(yī)保管理問題主要集中于具體的運營環(huán)節(jié)，醫(yī)院對醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)運用的重視度不足，對醫(yī)療行為也未實現(xiàn)全方位的監(jiān)督與管控，部分醫(yī)院仍然以人工檢查的方式完成管理工作，無形中加大了管理難度。此外，部分地區(qū)的醫(yī)院單病種管理診療區(qū)間差異顯著，如不同治療組間例均費用差異及平均住院天數(shù)不同診療差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，單病種管理仍存在一定的問題。

（三） 醫(yī)院信息化建設(shè)程度不足

近年來，涉及的醫(yī)療事故風(fēng)險也隨之不斷加大，如醫(yī)生并未按照最新的要求和標(biāo)準(zhǔn)開展診療工作，仍根據(jù)診療指南和既往經(jīng)驗用藥，導(dǎo)致患者在就醫(yī)過程中出現(xiàn)超范圍用藥或投訴等一系列問題。例如，在腦膠質(zhì)瘤治療過程中，需要用到替莫唑胺等藥物，在個別條件限制下該藥物無法通過醫(yī)保報銷，醫(yī)生在診療過程中若不及時向患者告知，很可能引發(fā)醫(yī)患糾紛。

（四）醫(yī)院管理模式不滿足時代發(fā)展訴求

在現(xiàn)代社會發(fā)展進(jìn)程中，必須及時轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理模式，但大部分醫(yī)院在運營管理過程中各職能部門的職責(zé)分工仍較為獨立，而醫(yī)保精細(xì)化作為推動新醫(yī)改發(fā)展的必然選擇，必須對醫(yī)保精細(xì)化管理工作予以高度重視。醫(yī)保精細(xì)化管理工作涉及大量專業(yè)理論知識，各職能部門必須保持密切的溝通交流，在日常運營管理工作中共同提高醫(yī)保精細(xì)化管理效果。與此同時，在醫(yī)保結(jié)算過程中，醫(yī)院還可能出現(xiàn)疾病診斷填寫錯誤的情況，導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算金額相差過大，僅憑醫(yī)保人員很難第一時間精準(zhǔn)核對結(jié)算金額，需要醫(yī)保、病案、醫(yī)務(wù)等多部門協(xié)同合作共同做好病案檢查工作，從源頭上避免醫(yī)患糾紛。基于此，醫(yī)院必須應(yīng)用信息化技術(shù)做好醫(yī)保精細(xì)化管理模式而轉(zhuǎn)變工作，依托于云影像、線上信息智能管理系統(tǒng)優(yōu)化醫(yī)保精細(xì)化管理流程，進(jìn)一步完善醫(yī)保精細(xì)化管理體系，結(jié)合新時代發(fā)展需要提高精細(xì)化管理水平。

三、 DIP支付方式改革下醫(yī)院精細(xì)化管理策略

（一） 利用DIP支付方式發(fā)揮醫(yī)保基金調(diào)控效能

DIP支付方式改革為醫(yī)院精細(xì)化管理工作提供全新的發(fā)展契機(jī)，在DIP支付方式的配合下可以充分調(diào)動醫(yī)保基金調(diào)控效能，但醫(yī)院同樣需要推動宮頸診療的進(jìn)程，科學(xué)設(shè)置一型、二型糖尿病眩暈綜合癥、慢性胃炎等慢性基礎(chǔ)性疾病以及常見慢性病癥，可供基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病種應(yīng)設(shè)為基礎(chǔ)病種。三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、民營醫(yī)院在病種收治過程中，在基礎(chǔ)病種分值的年終結(jié)算環(huán)節(jié)無須被權(quán)重系數(shù)調(diào)節(jié)所影響。醫(yī)院在計算其他疾病危重癥患者的結(jié)算費用時，必須按照特例單議機(jī)制計算，通過這種方式減少三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治基層病種的資源，切實保障危重癥患者的救治率。醫(yī)院結(jié)合實際情況不斷調(diào)整結(jié)算系數(shù)，在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三方的共同配合下構(gòu)建符合新時代發(fā)展需求的新醫(yī)改模式，如圖1所示。

（二）完善內(nèi)生機(jī)制加強(qiáng)運營成本管理

在DIP支付改革背景下，醫(yī)院應(yīng)積極建立完善的內(nèi)控機(jī)制，做好運營成本管理工作，全方位管控其中涉及的病種費用、運營管理成本，為醫(yī)院綜合經(jīng)濟(jì)效益與衛(wèi)生服務(wù)水平的提高提供良好保障。基于宏觀角度客觀分析現(xiàn)有的各類單病種質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)后，還需要圍繞著惡性腫瘤、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病確定規(guī)范的診療機(jī)制，適當(dāng)提高四級手術(shù)占比，將腔鏡手術(shù)率、手術(shù)指標(biāo)等基礎(chǔ)信息有效整合，借助先進(jìn)的現(xiàn)代化技術(shù)推動醫(yī)院管理工作的創(chuàng)新與改革。

在運營管理成本控制的基礎(chǔ)上，滿足數(shù)據(jù)信息可視化、透明化需求，以此保證疾病治療過程的規(guī)范化。基于同一疾病計算不同診療組藥品、耗材、檢查等成本耗費、平均住院日常費用結(jié)果，工作人員精準(zhǔn)分析其中存在的異常，重點管控人均藥費、材料費、治療費等，利用完善的內(nèi)控機(jī)制提高運營成本管理的精細(xì)化水平，這是推動醫(yī)保管理實現(xiàn)精細(xì)化改革的必然選擇。

（三） 全面推動醫(yī)院信息化發(fā)展進(jìn)程

為推動醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程，在精細(xì)化管理工作中必須以信息化建設(shè)為支撐，結(jié)合實際發(fā)展情況建立系統(tǒng)的醫(yī)保監(jiān)控、稽核體系，借助信息化技術(shù)全方位監(jiān)管醫(yī)療行為。借助線上院端DIP智能系統(tǒng)的多元化功能，第一時間發(fā)現(xiàn)不合規(guī)的診療行為，充分發(fā)揮醫(yī)保精細(xì)化管理工作的作用和優(yōu)勢。在實踐過程中，定期開展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)活動，組織人員學(xué)習(xí)醫(yī)保管理業(yè)務(wù)，在培訓(xùn)過程中傳授醫(yī)保管理知識，全面深化醫(yī)保、病案診斷、編碼、價格、臨床診療等內(nèi)容，從思想層面提高人員對DIP支付方式、醫(yī)保精細(xì)化管理的認(rèn)識，加快醫(yī)院信息化資源建設(shè)的同時，綜合提高醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理質(zhì)量。

（四） 加強(qiáng)多部門協(xié)同作業(yè)管控

醫(yī)院成立專門的DIP專項工作小組，要求各部門保持密切的協(xié)同關(guān)系，通過多部門的協(xié)同作業(yè)共同提高醫(yī)保管理質(zhì)量和效率。例如，醫(yī)保處配合醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部共同開展全方位的檢查工作，聯(lián)合審計、財務(wù)部門逐一核對價格、費用等，并配合信息中心科學(xué)調(diào)控病案管理和智能監(jiān)管系統(tǒng)。病案首頁必須保證診斷內(nèi)容填寫無誤，同時多次校驗填寫信息。在日常運營管理工作中，醫(yī)院應(yīng)全面調(diào)研不同的病種、治療模式組合成本、收益等要素，按照現(xiàn)行的醫(yī)保政策要求科學(xué)制定精細(xì)化管理方案，從而整體提高醫(yī)保管理的實效性，構(gòu)建常態(tài)化的可持續(xù)發(fā)展機(jī)制，并將其作為DIP支付方式改革、醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的必然選擇。

（五） 引入先進(jìn)的財務(wù)管理理念加強(qiáng)成本控制

醫(yī)院必須重視精細(xì)化管理、資金使用中的醫(yī)保控費等問題，督促財務(wù)管理部門起到良好的帶頭作用，在先進(jìn)的財務(wù)管理理念指導(dǎo)下加快醫(yī)保精細(xì)化管理的發(fā)展進(jìn)程，依托于全面預(yù)算管理模式，將各項收支活動納入基本的預(yù)算管理工作。在成本管控過程中醫(yī)院應(yīng)保證結(jié)算方式運用的靈活性，采取有效措施緩解醫(yī)療費用上漲帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，以此保證醫(yī)保費用運用的合理性。在此基礎(chǔ)上，嘗試將DIP支付方式與臨床路徑相結(jié)合，以潛移默化的方式提高費用管理的精細(xì)化程度。基于預(yù)算管理方案調(diào)整科室的二次分配定額，同樣可以有效控制醫(yī)保費用，最大限度地提高醫(yī)療資源運用的合理性及其帶來的經(jīng)濟(jì)效益。

（六）完善財務(wù)信息協(xié)調(diào)與溝通機(jī)制

在信息化建設(shè)進(jìn)程不斷加快的背景下，醫(yī)院可以充分利用信息化技術(shù)分析、采集全面預(yù)算管理中存在的問題，而財務(wù)部門需要積極與各預(yù)算執(zhí)行部門保持密切的溝通交流，共同分析預(yù)算執(zhí)行情況。在實踐過程中，醫(yī)院應(yīng)對信息系統(tǒng)資源有效整合，科學(xué)制定各項醫(yī)療行為規(guī)范、建立服務(wù)收費管控平臺，在醫(yī)保經(jīng)辦部門的共同配合下有效銜接各自的信息系統(tǒng)，從而達(dá)到數(shù)據(jù)管理共享的目的，利用智能化的醫(yī)保管控平臺為臨床診斷治療、領(lǐng)導(dǎo)決策提供科學(xué)可靠的參考依據(jù)。

此外，構(gòu)建完善的財務(wù)信息協(xié)同與溝通機(jī)制，為醫(yī)保精細(xì)化管理工作提供信息層面的支持，使得各部門第一時間獲取所需的數(shù)據(jù)信息，全面推動精細(xì)化管理的發(fā)展進(jìn)程。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)第一時間整合患者就診信息、臨床診療路徑，利用現(xiàn)有設(shè)備或工作站輸入病人基本信息及臨床癥狀，借助系統(tǒng)的自動化評價功能判斷藥品的成本及臨床診療效果，進(jìn)一步確定藥品處方的使用范圍、順序，以便于作出科學(xué)的診療判斷，幫助患者把控醫(yī)療費用，從而有效減少不必要的支出。

四、結(jié)語

現(xiàn)階段，我國醫(yī)院醫(yī)保管理工作普遍存在難以充分發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿效能、分級診療水平有限、單病種管理治療組間差異顯著、信息化建設(shè)程度不足、醫(yī)療行為不規(guī)范、管理模式與新時代發(fā)展訴求不符等問題，需要醫(yī)院結(jié)合DIP支付方式改革要求充分發(fā)揮醫(yī)保基金調(diào)控效能，建立完善的內(nèi)生機(jī)制加強(qiáng)運營成本管理工作，推動信息化建設(shè)的發(fā)展進(jìn)程，加強(qiáng)各部門協(xié)同作業(yè)的管控程度，綜合提高醫(yī)保精細(xì)化管理質(zhì)量及醫(yī)保管理的實效性，提升醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理效果。

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