布魯氏菌性脊柱炎的影像學表現及其治療

董 帥 白皓天 李媛冰 楊秋實 胡 琦 張 逸 白云深

(吉林大學第二醫院脊柱外科，吉林 長春 130041)

布魯氏菌性脊柱炎是一種嚴重的人畜共患傳染病，是由布魯氏桿菌感染間盤及椎體引起的化膿性炎癥。以腰椎好發，其次為胸腰段，其病理改變以椎間盤炎癥改變為主〔1〕?；颊叱Ｒ蜿P節痛或持續劇烈腰背痛就診于骨科。近幾年在我國東北有逐漸上升的趨勢。目前關于布魯氏桿菌性脊柱炎的診斷和治療的報道較少。筆者回顧近年文獻，對布魯氏菌脊柱炎的臨床表現、影像學表現及治療作一綜述。

1 布魯氏菌性脊柱炎的臨床表現

布魯氏菌脊柱炎在布魯氏菌病中占7.5%，可侵及脊柱多個部位，其中以腰椎最為多見，主要表現為椎體及椎間盤炎〔2〕。其臨床表現包括全身中毒癥狀和感染性脊柱炎的癥狀及體征，其發熱的特點文獻報道不盡相同。趙廣民等〔3〕將布魯氏菌脊柱炎的臨床典型表現總結為三聯征即腰背痛、午后高熱、大汗以及椎間隙和椎體感染征象?；颊唧w溫一般在38.5℃以上，發生在午后至午夜前，應用解熱鎮痛藥可緩解，也可持續1～3 h后自行緩解，熱退后伴全身大汗。楊新明等〔4〕報道113 例布魯氏菌脊柱炎患者，主要表現為間斷性低熱(體溫一般不超過38.5℃)、乏力、盜汗、食欲不振、貧血，脊柱表現為持續性腰痛及下背痛、局部壓痛與叩擊痛伴肌肉痙攣、脊柱活動受限。Bozgeyik 等〔5〕報道22例布魯氏菌脊柱炎患者中，發熱21 例(95.4%)，腰背痛20例(90.9%)，出汗19 例(90.9%)，關節痛16 例(72.7%)，部分病例出現頭痛、消瘦和抑郁癥狀。

2 布魯氏菌性脊柱炎的影像學表現

2.1X線表現 布魯氏菌脊柱炎多以邊緣型骨質破壞最常見，椎體中心亦可被侵犯，死骨少見，無椎體壓縮征象；椎間小關節間隙變窄甚至消失；下腰椎前后縱韌帶鈣化；椎間隙狹窄，上下椎體面及椎體緣不規則。從X線影像學可分為以下幾種類型〔6～8〕：①椎體炎:布氏菌病脊柱炎顯示邊緣型骨質破壞最常見,病灶呈多灶性，多侵害1～2個椎體上緣,少數為3個椎體。早期X線表現:小骨質疏松灶,數周后出現骨質缺損病灶,較大的病灶呈島嶼狀,病灶呈軟組織密度,未見死骨邊緣清晰銳利,呈不規則蟲蝕狀破壞。后期表現:硬化、增生形成骨刺,呈鳥嘴狀,向外或鄰近椎體邊緣伸展,形成骨橋。椎體中心亦可被侵犯,通常椎體中心病灶迅速硬化,不形成深部骨質破壞缺損,以后逐漸被新生骨代替,無椎體壓縮征象。②椎間小關節炎:布氏菌病脊柱炎多發生于鄰近病變椎體,關節面破壞不規則,關節間隙進行性變窄,以致消失,也可表現為繼發型增生性關節炎,產生骨性強直,數個關節同時受侵。③韌帶鈣化:布氏菌病脊柱炎以下腰椎多見,表現為自下而上逐漸發展的前、后縱韌帶呈索條狀鈣化影。④椎間盤炎: 此種類型最常見，早期椎間隙狹窄,密度增高,但椎體終板無破壞傾向。

2.2CT表現 CT 表現為骨小梁粗大紊亂，結構不清，破壞灶邊緣有程度不等的硬化，增生的骨刺、骨贅向椎體邊緣突出，以慢性期為甚，椎旁和前縱韌帶鈣化，嚴重時有骨橋形成，這種椎體破壞伴有明顯的增生性反應為布魯氏菌脊柱炎的特征，很少有骨質疏松和死骨形成，寒性膿腫極少見〔2,9〕。Pina等〔10〕報道了西班牙待魯埃爾省1990～1999年25 369 例布魯氏菌病住院患者，共有4例出現頸椎硬膜外膿腫，其發生率為0.016%，其特征是沒有明顯的局部組織反應。但楊新明等〔11〕報道的16 例布魯氏菌脊柱炎病例中有11 例發現椎旁膿腫。①骨改變:骨破壞多為直徑不超過1 cm的多發,類圓形低密度灶、骨小梁粗大、紊亂,結構不清,破壞灶邊緣有明顯不同程度的增生、硬化帶,多分布在椎體邊緣。鄰近椎體密度普遍增高,無死骨及椎弓根破壞。②椎間盤改變:椎間盤破壞,呈等密度改變,骨關節面增生硬化。③椎旁腫脹:較少發生寒性膿腫。偶有膿腫形成,周圍脂肪間隙清楚,無膿腫流注直接征象。④骨膜改變:椎體骨膜肥厚,由中間向兩側膨出,使椎體呈斑駁樣不均勻密度增高;棱狀變形、椎體邊緣骨膜增生、肥厚、鈣化,形成唇樣骨贅加上其間破壞灶構成花邊椎之特征,但鈣化的骨膜和椎體間仍清晰可辨。⑤韌帶改變:前縱韌帶、棘間韌帶鈣化。

2.3MRI 表現 Akman 等〔12〕報道MRI上膿腫邊緣的增強信號提示結核性脊柱炎，并認為布魯氏菌脊柱炎不存在椎旁軟組織膿腫。但越來越多的學者否定這一觀點。楊新明等〔11〕報道的布魯氏菌脊柱炎在MRI 上顯示脊柱旁有薄而不規則增強的膿腫壁和界限不清軟組織異常信號，T1WI 呈低信號，T2WI 為高信號，至骨破壞明顯時，T2WI 高信號，抑脂像椎體、椎間盤、附件及椎管內呈不均勻高信號，可以發現椎管內膿腫、破壞的椎間盤或炎性肉芽組織突入椎管或后縱韌帶鈣化，相應平面脊髓受壓。Bozgeyik等〔5〕報道布魯氏菌脊柱炎急性期病變椎體、終板、椎間盤在MRI T1 加權像上表現為低信號，在T2 加權像上表現為高信號；亞急性期和慢性期，受侵椎體和椎間盤在T1 和T2 加權圖像上表現為不均一信號，與急性期T1 信號相比，信號強度增強；在統計的22 例布魯氏菌脊柱炎病例中，4.5%的病例侵及多個椎體，MRI 顯示8 例(36.3%)患者病變侵及椎旁軟組織，3例(13.6%)形成椎旁膿腫，4 例(18.1%)侵及硬膜外但無明顯膿腫，5 例(22.7%) 侵及后縱韌帶無明顯膿腫，2 例(9.1%)神經根受壓。

3 治療方法

3.1藥物治療 由于布氏桿菌寄殖于宿主細胞內, 故應選用在細胞內濃度高的有效抗菌藥, 而單藥治療復發率高, 因此宜聯合用藥。利福平600～900 mg/d+多西環素200 mg/d,療程6 w, 為世界衛生組織推薦的治療方案〔5〕。羊、豬型感染者以四環素與鏈霉素合用為宜, 一般采用2個療程，間隔5～7 d/次, 每1療程為3 w。四環素劑量為1 g/d, 4次分服。發熱一般于用藥后3～5 d內消退, 此時劑量可減為1.5 g。鏈霉素的每日成人劑量為1 g, 分2次肌注。單用四環素的復發率為30%, 合用時可降至10%?；前芳讗哼?SMZ)和甲氧芐啶(TMP)合劑對本病也有一定效果, 對四環素過敏者、孕婦等可以采用。療程宜為4～6 w, 過短易有復發(復發率4%～50%)。鏈霉素也需同用, 成人劑量1 g/d, 分2次肌注, 療程3 w。8歲以下的兒童不宜使用四環素, 可采用SMZ-TMP聯合慶大霉素。合并脊柱炎者療程應延長至6～12 w,如出現脊髓壓迫、脊柱不穩定或神經根壓迫, 應予以手術治療〔12〕。

3.2手術治療 手術入路可分前方入路、后方入路及前后聯合入路、經皮椎間孔鏡下病灶清除+置雙腔管沖洗引流術。后路手術清除前方膿腫困難，病灶清除不徹底，難以進行前方植骨或支撐植骨，又因造成后部結構的破壞而導致或加重脊柱不穩。前路手術可在直視下徹底的清除膿腫、壞死間盤等，骨質缺損區可植骨形成支撐，符合生物力學等要求。單純前路病灶清除植骨融合內固定術因在病灶區直接植入內植物會增加術后感染及復發風險，而且需要處理階段血管，并發癥相應增加〔13〕。而單純植骨因缺乏有效固定會導致植骨塊移位、吸收等。前后路聯合手術即前路病灶清除、植骨，后路長節段固定融合術的優勢在于〔14〕:①椎弓根固定使得融合節段能夠得到堅強可靠的固定，利于植骨融合。②后凸畸形矯正后能有效維持。③避免內植物和病灶直接接觸減少術后感染、布氏桿菌性脊柱炎復發和植骨融合的可能。

前路經下腹部斜切口腹膜后入路的優缺點：腰椎前路手術取用下腹部斜切口即“倒八字”切口，該處位置顯露位置較淺，顯露廣泛，手術視野開闊，無重要解剖結構，手術副損傷少見。缺點需切開腹內、外斜肌、腹橫肌后分離腹膜顯露腰大肌和椎體前方，出血較多且切口較長，對腹壁肌肉損傷大，為減少術中出血，操作要輕柔、仔細，應用電刀并徹底止血。前路手術并發癥較多，最嚴重的是血管損傷，其中以右側入路損傷髂靜脈最為常見。腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者因長期局部炎癥反應，病椎周圍軟組織粘連嚴重，同時因水腫致脆性增加，術中分離至椎前時較易形成損傷。術中使用紗布球進行鈍性分離顯露椎體時，若存在困難，不可使用暴力，可經側方分離至椎旁行病灶清除、植骨，以減少對椎前軟組織的損傷。

近幾年由于脊柱外科微創技術的發展，使布魯氏菌性脊柱炎的微創治療成為可能。我院開展了經皮椎間孔鏡下病灶清除+置雙腔管沖洗引流技術。對布魯氏菌性脊柱炎患者病變節段后路雙側植入椎間孔鏡，直視下清除病灶，植入引流管沖洗。保留了脊柱生物力學的完整性。

4 參考文獻

1Lee HJ，Hur JW，Lee JW，etal.Brucellar spondylitis〔J〕．J Korean Neurosurg，2008；44(4):277-9．

2白漢斌，楊喜銀，李玉智，等.布魯氏菌性脊柱炎的影像診斷〔J〕.現代醫用影像學，2005；14(4)：172-4.

3趙廣民，李 放，孫天勝，等.布魯氏菌性脊柱炎的診斷和治療〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2007；17(6)：437-9.

4楊新明，陰彥林，石 蔚，等.布魯桿菌性脊柱炎流行病學調查(張家口地區)及臨床治療相關研究〔J〕.河北北方學院學報(醫學版)，2008；25(1)：1-5.

5Bozgeyik Z，Ozdemir H，Demirdag K，etal. Clinical and MRI findings of brucellar spondylodiscitis 〔J〕.Eur J Radiol，2008；67(1)：153-8.

6張樹清,巴 奇,龔沈初,等.脊柱結核的比較影像學研究〔J〕.醫學影像學雜志, 2005；15(4):301-4.

7韓再德,楊 迎,陳 偉,等.X線平片、CT、MRI對脊柱結核的診斷價值〔J〕.中國現代醫學雜志, 2001；11(6):51-2,54.

8瞿東濱,金大地.非典型性脊柱結核〔 J〕.中國脊柱脊髓雜志,2003；13(11):695-7.

9Namiduru M，Karaoglan I，Gursoy S，etal. Brucellosis of the spine：evaluation of the clinical，laboratory，and radiological findings of 14 patients〔J〕.Rheumatol Int，2004；24(3)：125-9.

10Pina MA，Modreqo PJ，Uroz JJ，etal. Brucellar spinal epidural abscess of cervical location：report of four cases〔J〕.Eur Neurol，2001；45(4)：249-53.

11楊新明，石 蔚，杜雅坤，等.布氏桿菌性脊柱炎臨床影像學表現及外科治療〔J〕.中國矯形外科雜志，2007；15(19)：1463-6.

12Akmam S，Sirvanci M，Talu U，etal.Magnetic resonance imaging of tuberculous spondylitis〔J〕.Orthopedics，2003;26(1)：69-73.

13宋滇文，賈連順，袁 文，等.一期前后聯合入路手術治療胸腰椎脊柱結核〔J〕,脊柱外科雜志，2006;14(6):329-32．

14葉永平，符臣學，袁 俊，等.胸腰椎結核的前路手術治療探討〔J〕,中國矯形外科雜志，2007;15(5):355-8．