冠狀動脈粥樣硬化性心臟病辨治體會

鞠儀晴,吳春平,高 翯

(1.黑龍江省中醫藥科學院,黑龍江 哈爾濱 150036;2.黑龍江省中醫醫院,黑龍江 哈爾濱 150006)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱“冠心病”)是一種因冠狀動脈發生粥樣硬化病變導致血管腔狹窄或阻塞,引起心肌缺血缺氧而形成的心臟病,主要癥狀為胸悶、胸痛,嚴重時胸痛徹背、短氣、喘息不得臥,發病部位通常位于左前胸或胸骨后方,可能伴隨壓榨感、擠壓感、燒灼感。本病發病可能受勞累、寒冷刺激、情志不暢、飲食不節等各種因素影響,常與高血壓病、高脂血癥、糖尿病等各種中老年基礎疾病相關[1]。近年來,我國冠心病的死亡率仍逐年上升,是心力衰竭患者的主要病因之一[2]。部分患者疼痛明顯但狹窄并不嚴重、病程遷延不愈,西醫治療效果并不理想。中醫治療冠心病強調從整體出發,根據辨證論治的原則,多層次綜合調理以改善患者臨床癥狀。本文結合醫案1則,總結冠心病辨治經驗。

1 冠心病的病因病機

冠心病的中醫病名有“胸痹”“心悸”“心痛”“真心痛”“胸痹心痛”等,如《靈樞·五邪》載:“邪在心,則病心痛。”對于本病的成因,《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰:“夫脈當取太過不久,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也。”“陽微”是上焦陽氣不足之象,“陰弦”是陰寒邪盛之證[3]。疾病的發生與邪正的盛衰密切相關,“所以然者,責其極虛也”強調本病以正虛為主,正虛導致邪盛蓄積。“今陽虛知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其陰弦故也”,進一步強調“陽微”與“陰弦”是冠心病發病的主要原因。《靈樞·厥病》提出五臟之氣相干,上逆犯心包絡會引起“腎心痛”“胃心痛”“脾心痛”“肝心痛”“肺心痛”5種“厥心痛”。

國醫大師劉志明教授對“陽微陰弦”理論有獨到的見解,認為冠心病的主要病因在于宗氣不足、心陽虧虛,而其根本原因為腎元匱乏[4]。因此,從心、腎出發論治冠心病,能達到治病求本、標本兼治的效果。王清海[5]認為冠心病的病因主要包括“郁”“瘀”“痰”“虛”。李京等[6]認為,胸痹心痛的病因病機為寒邪侵襲、痰瘀阻滯、飲食不節、七情內傷等。在總結前人治療經驗的基礎上,王永剛等[7]歸納胸痹的病因病機,認為冠心病以腎虛為本,以郁結、毒邪、血瘀、痰濁為標。

綜上,本病的發生不僅與心功能失調有關,還與肝、脾、肺、腎等功能失調緊密聯系。胸痹是在心之氣血陰陽不足或肝、脾、肺、腎等臟腑功能失調的基礎上,氣滯、血瘀、痰濁等病理產物阻礙心脈暢通,加之寒冷刺激、情緒波動、勞累等因素,導致胸陽痹阻,心脈拘急攣痛而成[8]。

2 冠心病的治療

冠心病屬于本虛標實之證,主要病理因素也分為兩種,實證因素有氣滯、血瘀、痰濁等,虛證因素有心虛、氣虛、陽虛等[9]。關于冠心病的臨床分型,目前尚無統一的標準。焦樹德等[10]將胸痹心痛分為心血瘀阻證、痰濁內阻證、寒凝血脈證、心氣阻滯證、氣虛血瘀證和熱毒損脈證等。尤金枝[11]通過總結前人經驗,將冠心病中醫證候的演化規律概括為虛性和實性兩大因素,其中虛性因素包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛、腎虛等,實性因素包括氣滯、寒凝、血瘀、痰濁、水飲、內毒等。《中醫內科學》將本病分為心血瘀阻證、痰濁內阻證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽虛證6種證型[8]。筆者根據文獻記載,結合多年來理論學習和臨床經驗,從氣陰兩虛型、氣虛痰濁型、氣虛血瘀型、腎虛血瘀型、氣滯寒凝型5 種證型探討冠心病的治療方法。

2.1 氣陰兩虛型 氣陰兩虛型冠心病患者通常會出現心悸乏力、胸悶隱痛等癥狀,并常伴有頭暈目眩、自汗、手足心熱等癥。氣虛則脾胃運化失調,清陽無法上達頭目,導致頭暈目眩、氣短等癥狀。此外,由于陰液減少,臟腑功能減退,可出現五心煩熱、潮熱盜汗等癥狀。治療宜以補氣益陰為原則,予人參芍藥散加減對癥治療。組成:黨參片30 g,黃芪30 g,當歸20 g,麥冬20 g,白芍15 g,五味子15 g,丹參15 g,炙甘草15 g,玉竹15 g,生地黃15 g,黃精15 g。黨參、黃芪搭配可增強補氣效果。血為氣之母,在補氣的同時當兼顧補血,加當歸補血活血。丹參配合當歸能增強活血效果,還可安神,治療因血不養心導致的心悸。白芍斂陰止汗、養血。生地黃、玉竹、黃精、麥冬滋陰清熱。五味子收斂固澀、寧心。全方用藥溫和,將原方中人參替換為黨參,取其平補之力,更適合治療慢性虛弱病患者,避免因藥力過猛導致虛不受補。

2.2 氣虛痰濁型 本證型患者臨床主要表現為疲乏、氣短、肢體困重、形體肥胖、舌淡或紫暗、苔厚膩、脈弦滑等。痰性重濁黏滯,導致胸陽心脈受阻,氣機不暢,出現胸悶、胸痛癥狀;痰濕困脾導致肢體困重,久痛入絡則痛引肩背;久病,心脾氣虛,故疲乏、氣短。治療應以祛痰化濁、補氣養心為原則,選用溫膽湯加減治療。組成:清半夏20 g,膽南星15 g,陳皮15 g,茯苓15 g,黨參片20 g,丹參20 g,川芎15 g,甘草片15 g。本方主治氣虛痰濁偏痰熱之證。方中清半夏、膽南星寬胸滌痰,陳皮、黨參、茯苓補氣理氣,丹參、川芎活血化瘀,甘草調和諸藥。諸藥共奏化痰祛瘀、補氣活血之功。若患者痰濁日久伴氣滯之證,可用瓜蔞薤白半夏湯化痰行氣;若痰瘀互結,胸悶刺痛,舌質紫暗,可加桃仁、紅花、赤芍、當歸等活血之藥。

2.3 氣虛血瘀型 氣為血之帥,氣虛無力推動血液運行,則氣血瘀滯,不通則痛。氣機升降失常也會影響血液運行。血又能載氣,氣依附于血,隨血液運行而循行周身,血瘀則氣機運行更加不暢,形成惡性循環。臨床所見冠心病證型多為血瘀證,主要表現為胸脅或其他部位疼痛固定不移、拒按,舌淡暗或有紫斑、紫點,脈澀。根據臟腑辨證理論,氣虛血瘀型冠心病治療宜以補氣活血為原則,選用血府逐瘀湯加減。組成:黨參片30 g,黃芪30 g,當歸20 g,桃仁20 g,柴胡15 g,川芎20 g,地龍15 g,麩炒白術15 g,茯苓15 g,甘草片15 g。脾胃為后天之本,為氣血生化之源。本方以黨參、黃芪補脾虛,兼補氣虛;當歸、桃仁、川芎活血行氣,化瘀止痛;柴胡疏肝解郁,升舉陽氣;地龍長于通經活絡,與黃芪、川芎、當歸等配伍可治療氣虛血滯證;白術、茯苓健脾祛濕,寧心安神;甘草調和諸藥,并調氣血。

2.4 腎虛血瘀型 腎為先天之本,對津液、血液的生成和運行起重要作用,津液和血液能滋養五臟六腑,并維持機體正常功能。精血同源,腎陰虧虛會導致血脈虧虛,血行不利,從而產生瘀血癥狀。臨床上此證型主要表現為腰膝酸軟、舌紅少苔、脈沉細數等癥狀。此外,腎虛血瘀證也包括腎陽虛血瘀,表現為畏寒、四肢涼、少汗等癥狀。本證患者治療應以補腎活血為原則,選用六味地黃丸加減。組成:熟地黃20 g,牡丹皮15 g,山藥15 g,山萸肉15 g,枸杞子15 g,女貞子10 g,桃仁10 g,雞血藤10 g。本方選用經典方劑六味地黃丸以“三補”配伍“三瀉”,以“三補”補肝、脾、腎為主,加枸杞子、女貞子等使補腎之力更佳;以“三瀉”為輔,祛瘀血使脈道通利,加桃仁、雞血藤增活血祛瘀之效。腎陽虛者,可加杜仲、菟絲子等以溫腎陽。

2.5 氣滯寒凝型 本證型患者以胸悶如絞、感寒痛劇為主要癥狀,或可兼面色蒼白,四肢不溫,胸痛徹背,背痛徹心等次要癥狀,舌質淡紅,苔白,脈沉細或沉緊。患者素體陽虛,易生寒邪,導致胸陽阻滯,陽氣不達四末,故四肢不溫;復感寒邪,可突發絞痛,又因體弱氣虛,虛實夾雜,故疼痛時作時止;胸陽痹阻,氣機不暢,進而產生胸悶、心悸等癥狀。基于通陽散瘀的治療原則,自擬溫陽活絡湯治療此證。組成:桂枝20 g,全瓜蔞20 g,薤白15 g,炮附片10 g(先煎),干姜20 g,桃仁15 g,當歸15 g,赤芍15 g,川芎15 g。若患者乏力嚴重,加黃芪20 g,黨參片20 g;若患者心痛劇烈,加延胡索20 g。本方由瓜蔞薤白白酒湯與血府逐瘀湯加減而成。方中全瓜蔞寬胸散結,清化痰熱;薤白溫陽,散瘀結,祛寒凝,為治療寒凝胸痹要藥。二藥共用,可治胸陽不振之胸痹。桂枝溫陽,干姜、附子辛熱,尤其適用于治療虛寒痹證;桃仁、當歸、赤芍、川芎活血祛瘀,行氣止痛。

3 病案舉隅

患者,女,77歲,2020年9月4日初診。主訴:反復陣發性胸悶痛3年,加重1周。患者3年來反復出現胸悶痛,可放射至肩背,并伴有心悸、乏力、氣短、頭暈等癥狀,勞累后加重,休息后稍緩解。曾自行服用硝酸異山梨酯等藥物(具體用法用量不詳),但效果不佳。患者有高血壓病和腔隙性腦梗死病史,1周前因過度勞累上述癥狀進行性加重,氣短明顯。現癥見:胸悶痛頻作,疼痛部位固定不移,心慌乏力,氣短,頭暈,汗出,怕冷,舌質紅,苔薄白,脈沉細數。心電圖示:ST-T 改變。西醫診斷:冠心病。中醫診斷:胸痹心痛,氣陰兩虛兼血瘀型。處方:黨參片30 g,麩炒白術30 g,當歸20 g,五靈脂10 g(包煎),杜仲15 g,麥冬20 g,白芷15 g,五味子15 g,丹參15 g,甘草片15 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚溫服。

2020年9月10日二診:患者胸悶痛較前改善,但仍心慌乏力、氣短,舌質淡紅,苔薄白而潤,脈沉細。在初診方基礎上加黃芪30 g。7劑,服用方法同上。

2020年9月16日三診:患者胸悶痛、心慌乏力、氣短等較前明顯改善,睡眠較差,難以入睡,二便尚可,舌質紅,苔薄白,脈沉細。在二診方基礎上加炒酸棗仁、遠志各15 g。

2020年9月25日四診:患者胸悶痛、心悸等癥狀明顯改善,睡眠好轉。予三診方7劑,服用方法同上。囑患者堅持低鹽低脂飲食,忌煙酒和熬夜,注意勞逸結合。

按語:根據患者癥狀可辨證為氣陰兩虛兼血瘀。氣虛則血液無法正常運行,進而心脈失養,心神不寧,最終出現心悸癥狀;氣行則血行,氣虛,血液運行不暢,無法正常濡養周身,故出現心慌乏力、氣短、頭暈、怕冷、汗出等癥狀;久病入里則見舌紅、苔薄白、脈沉細數。方中重用黨參、麩炒白術以補氣;五靈脂、杜仲、丹參散瘀止痛;當歸補血活血;麥冬養陰;白芷辛散溫通,長于止痛;五味子生津斂汗,寧心安神;甘草作為使藥,調和諸藥。二診時患者仍心慌乏力、氣短,加黃芪以重補氣。三診時患者睡眠較差,難以入睡,加酸棗仁、遠志養心安神。四診時患者諸癥改善,予三診方鞏固療效。

4 小結

“陽微”與“陰弦”是冠心病發病的主要原因,治療時應詳細詢問患者病史、現有癥狀等,辨證應重視整體情況,不能僅憑單一癥狀確定證型。冠心病病因復雜,常伴其他基礎疾病,辨證時應抓住主要矛盾。究其本質,冠心病是血管內斑塊沉積導致的血行不暢,瘀血是病理產物,因此治療時應重視斑塊和瘀血之間的關系,臨證時雖然證型不同,但活血藥應貫徹治療始終,并根據患者的具體情況調整藥物劑量及療程,以達最佳療效。