酸甘化陰法在兒童抽動障礙治療中的應用※

唐陽雷,趙 瓊,趙夢潔,霍碧岫,周鴻雲

(1.成都中醫藥大學附屬醫院,四川 成都 610075;2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450099)

酸甘化陰是某些酸味藥和甘味藥配伍后產生臨床效應的概括,其理論源于《黃帝內經》,經過歷代醫家的運用發展,吳鞠通在《溫病條辨》中提出:“陰傷既定,復胃陰者莫若甘寒,復酸味者,酸甘化陰也。”酸甘化陰的代表方為芍藥甘草湯,方中芍藥養血斂陰,可充肝體、助肝用,甘草補中助運,兩者合用酸甘化陰,柔肝疏肝。

抽動障礙是起病于兒童或青少年時期的一種神經精神障礙性疾病,臨床以不自主、反復、突發、快速、重復、無節律性的一個或多個部位抽動和/或發聲抽動為主要特征[1]。本病歸屬中醫“肝風”“抽搐”“驚風”“瘛疭”“胞輪振跳”“痙病”等范疇。目前多數醫家均以肝風立論,多從肝論治[2]。本文基于“肝常有余”“肝主筋膜”理論,探討酸甘化陰法在兒童抽動障治療中的應用,以期為臨床治療本病提供新思路。

1 兒童抽動障礙的病位

兒童抽動障礙五臟病位核心在肝,五體病位在筋[3]。《素問·至真要大論》曰:“諸暴強直,皆屬于風。諸風掉眩,皆屬于肝。”肝屬木,木生風,肝為風臟,風氣通于肝,肝病可以生風,發生以動為特征的證候。小兒肝常有余,不僅有促進小兒生長發育的生理意義,還具有小兒發病易化熱化火、生風動痙的病理含義[4]。若肝臟影響他臟功能可生疾患,如心火、脾痰等,與肝風合邪,加重抽動癥狀。因外風、內風或兩者相合引起的抽動,治療重點均在于調肝[5]。《素問·痿論》云:“肝主身之筋膜。”《素問·五臟生成》謂:“肝之合,筋也。”《育嬰家秘》亦言:“肝主筋,肝病則筋急,為項強,為搐搦牽引。肝主怒,病則性急大叫。”可見肌肉運動、肌腱韌帶牽拉、關節屈伸、四肢百骸之動,皆與筋的舒縮相關。筋對臟腑、關節、肌肉、骨骼起到連結、支撐、保護和調控運動的作用,同時因氣、血、精、津液在經隧內的貫通運行而對周圍組織起到營養、免疫和調節代謝作用,故筋若失養,易出現痙攣、抽搐或弛張不用的表現[3]。

2 兒童抽動障礙的病機本質

《靈樞·經筋》記載經筋是十二經脈之氣結、聚、散、絡于筋肉關節的體系[6]。《素問·陰陽應象大論》謂:“神在天為風,在地為木,在體為筋。”而“力”即為筋之神、筋之用[7]。筋之用的生理功能表現為兩個方面,一為經筋,協調全身肌肉骨骼的正常運動;二為經隧,主要協調全身氣、血、津液等精微物質的正常輸布[3]。陳潮祖教授的“膜腠三焦”理論提到,三焦組織結構包括“膜”“腠”兩個部分,膜是筋的延伸,腠是膜外的組織間隙,五臟經脈均由筋膜構成,全身骨節均由筋膜連接[8]。肝系筋膜,包含范圍最廣,大至骨肉筋腱,小至每個細胞,都是筋膜的組成部分[9]。筋與筋膜正常功能的發揮需要肝精、肝血的濡養,以及肝氣的條達和肝陽的溫煦[10]。當肝疏泄失常、肝血不足時,會直接影響筋膜的生理功能,致筋失所養,可出現全身各部位不同程度的震顫、動搖之象。

2.1 肝風內動,風盛筋急 小兒雖肝常有余,但在正常生理情況下,肝主疏泄并參與人體的情志活動,發揮升發功能。又因小兒為純陽之體,神氣怯懦,情緒易受外部環境干擾而波動,可出現肝氣郁結、肝失疏泄之癥。肝氣失調則風動筋急易掣,可見擺臂、甩手、踢腿、跺腳等不自主的抽動。《小兒藥證直訣·肝有風甚》載:“凡病或新或久,皆引肝風。”小兒感邪后易從火化,久病損傷津液,導致肝腎陰虛,陰不涵陽,肝陽上亢,風氣上行,發為筋急,表現為眨眼、皺眉、咧嘴、聳鼻、搖頭等抽動癥狀。正如清·王旭高《西溪書屋夜話錄》所言:“肝氣、肝火、肝風,三者同出而異名。”三者均可化風,攻沖內外上下,出現筋脈失和的形病[11]。

2.2 陰血不足,筋失濡養 《臨證指南醫案·肝風》提出:“故肝為風木之臟,因有相火內寄,體陰用陽。”體現肝藏血與肝主疏泄之間的關系,兩者相互協調才可剛柔相濟,從而保證小兒正常生長發育。小兒為稚陰稚陽之體,部分小兒先天稟賦不足,或后天脾胃失運,更易發生陰血不足,出現抽動。如《景岳全書》云:“肝虛則為筋急血燥,為抽搐勁強,為斜視目證。”“痙之為病,強直反張病也……其病在血液,血液枯燥,所以筋攣。”張介賓在《類經》中指出:“人皮下肉上,筋膜也,蓋膜猶幕也……凡筋膜所在之處,脈絡必分,血氣必聚,故又謂之膜原,亦謂之脂膜。”可見筋膜所在之處必須血氣充足,方可使生理功能正常運行。又《黃帝內經》曰:“宗筋主束骨而利機關。”故肝精血不足可致筋失所養,骨失所束,則見手足震顫、抽動及肌肉攣急等癥狀。

3 酸甘化陰法治療兒童抽動障礙理論

酸甘化陰是“五味合化”思想代表之一,指酸味藥與甘味藥配伍使用后,可以產生和增強“陰”的效果[12]。酸甘化陰起源于《黃帝內經》,應用于《傷寒論》,由成無己明確了酸甘味藥物合用偏向于滋陰養血,吳鞠通首次提出酸甘化陰的概念。東漢·張仲景所創芍藥甘草湯是酸甘化陰的代表方。《傷寒論》所載芍藥、甘草配合使用達25余次[13],而《臨證指南醫案》中芍藥、甘草配伍的運用達數百余案。現代醫學研究表明,芍藥甘草湯具有解痙、保肝、保護跟腱組織、保護胃黏膜、免疫調節、抗過敏、通便等作用[14]。本文結合兒童抽動障礙的病機特點,從酸甘補陰、酸甘緩急兩個方面分析治療特點。

3.1 酸甘補陰

(1)酸甘補陰以養血止痙 肝者,罷極之本,其充在筋。肝藏血,主筋,其華在爪。小兒為純陽之體,加之陰常不足,肝血虛,水不涵木,筋失濡養,可出現手足震顫、抽動、肌肉拘攣等表現。白芍味酸,酸味有補肝之功,入肝收斂陰津;甘草味甘,甘潤生陰,酸甘配伍,土木和合,可滋陰養血、柔筋舒攣。正如葉天士所言:“酸能斂陰生津,甘藥可令津回,酸甘可化陰生液。”研究表明,芍藥甘草湯可通過調節腦內與痙攣有關的神經遞質而對痙攣起到治療作用[14-15]。

(2)酸甘補陰以調和陰陽 人生有形,不離陰陽。維持機體的健康不僅需要陰液滋潤,更需要氣血的推動和濡養。兒童抽動障礙的致病之本在于患兒正氣不足、邪氣侵襲。正如《素問·評熱病論》言:“邪之所湊,其氣必虛。”此“邪”包含內因、外因和不內外因等致病因素,而氣虛是指臟腑、氣、血、津液的失調[16]。《本草備要》言芍藥“補血,瀉肝”,《名醫別錄》謂甘草“溫中下氣……利血氣,解百藥毒”,兩藥相合有氣血相生之效。現代藥理學研究發現,芍藥甘草湯可改善CD+4、CD+25、Foxp3+調節性T 細胞比例,提高巨噬細胞吞噬百分率,增強CD+4T 淋巴細胞活性等作用,從而顯著提高機體的特異性和非特異性免疫功能[14,17],說明芍藥、甘草合用能調節機體陰陽平衡,從而增強體質。

3.2 酸甘緩急

(1)酸甘柔肝以緩急舒筋 《素問·臟氣法時論》言:“肝苦急,急食甘以緩之。”小兒肝常有余,在病理狀態下肝失疏泄、氣機失調可見擺臂、甩手、跺腳等不自主性抽動。酸味,五行屬木入肝;甘味,五行屬土入脾。芍藥味苦酸,酸能養肝血以充肝體,苦可泄,以助肝之用;甘草味甘,甘平入脾,得土之氣最厚,益脾氣而助氣血生化之源。《傷寒論》初設芍藥甘草湯為治療太陽表虛證誤用下法后出現煩躁、手足攣急之癥,說明此方具有柔筋疏經、緩急止痙、平肝抑木之效。現代醫學研究顯示,芍藥甘草湯的有效成分芍甘多苷具有保肝作用,同時芍藥甘草湯可治療痙攣性疾病,尤其對緩解下肢肌肉痙攣效果甚佳[17]。芍藥柔肝緩急,甘草味甘緩急,故酸甘緩急實際以“急則治其標”為理法依據,酸甘合用,合肝臟體陰用陽之性,共奏柔肝緩急舒筋之效。

(2)酸甘斂肝以緩急安神 兒童抽動障礙大多病程較長,因感受外邪或情志失調使抽動反復發作,多伴有急躁易怒、多動、失眠癥狀,嚴重影響患兒的學習及生活質量。肝藏魂,在志為怒,朱丹溪言:“小兒易怒,肝病最多。”現今的兒童生活環境優渥,稍有責罵或所欲不遂則肝常有余的特征更為突出。《靈樞·本神》云:“肝藏血,血舍魂。”肝不藏魂,可使兒童出現注意力難以集中、好動、夜寐不安等癥,甚者口出穢語。王子接《絳雪園古方選注》載:“讀《傷寒論》反煩、更煩、心悸而煩,皆用芍藥……酸甘化陰止煩。”張璐《本經逢原》認為“芍藥泄木而固脾”。劉賓等[18]研究認為芍藥甘草湯通過收斂乘脾的肝膽之氣,使肝魂可藏也。現代藥理學研究顯示,芍藥苷具有鎮靜、改善睡眠等作用[17,19]。酸味藥能收能澀,屬陰,有陰主內、主降、主靜的特性,甘味藥屬陽,甘能補、能緩、能和,酸甘合用能養肝血、斂肝氣,使氣得暢、魂可藏。

4 酸甘化陰法治療兒童抽動障礙的臨床應用

兒童抽動障礙補陰之要重在肝與筋,酸甘化陰以滋陰為主要目的。有文獻對治療小兒抽動障礙用藥規律進行研究,得出用藥頻率前6位包含芍藥、甘草,藥對使用頻次前8位有芍藥-甘草藥對[20-21]。柏燕軍[22]運用芍藥甘草湯合天麻鉤藤飲加減治療兒童抽動障礙肝風夾痰證,白芍、甘草滋陰養血、柔肝舒筋,天麻鉤藤飲平肝息風,再加燥濕健脾化痰藥,使肝體得養、脾氣得運、肌肉得舒。宣桂琪教授辨治小兒多發性抽動癥時,風邪留戀型加芍藥、甘草以酸甘化陰、緩急解痙;肺腎陰虛、心肝火旺型合芍藥、甘草以調治陰陽;陰陽失調、氣滯痰瘀型配芍藥、甘草以調和內外、理氣通達[23]。江冬生[24]自擬止抽散治療小兒抽動障礙,療效顯著,止抽散方中加白芍、甘草以養血柔肝、緩急解痙。劉焯教授認為多發性抽動癥主要是由肝風痰火膠結所致,自擬文靜湯以白芍為君藥,合甘草養血柔肝息風,再加息風化痰健脾之藥治療此病,取得較好的效果[25]。高樹彬教授針對肝亢風動型小兒多發性抽動癥總結出經驗方解痙散(由赤芍、白芍、烏梅、川芎、當歸、木瓜、桂枝、甘草、僵蠶、全蝎組成),并聯合刮痧療法治療,取得滿意療效[26]。申廣生等[27]比較硫必利與奔豚湯加減治療氣郁化火型小兒多發性抽動癥的療效,結果顯示奔豚湯加減治療療效更佳,方中加芍藥、甘草起到緩急止痛之效。石效平教授認為小兒多發性抽動癥因外風引動內風,內外合邪,致風痰流竄經絡,閉阻氣機所致,故治應疏肝理氣、調暢氣機,用四逆散加減治療,方中重用白芍[28]。李乃庚認為小兒抽動障礙病機為肝熱內盛、筋脈失養,治應養陰清肝、和血息風,創立清肝飲,藥物組成包括生地黃、白芍、枸杞子、女貞子、麥冬、山茱萸、白蒺藜、鉤藤、甘草[29]。由此可見,酸甘化陰法已廣泛運用于兒童抽動障礙的治療中。

5 病案舉例

患兒,男,7歲,2021年6月16日就診于胡天成教授(成都中醫藥大學附屬醫院)門診。主訴(家長代訴):反復眨眼,伸脖、甩手踢腿1年。患兒1年前開始出現眨眼,時有伸脖、甩手踢腿,上述癥狀交替反復發作,情緒激動及久看電子產品時加重。刻下癥:頻頻眨眼,不時扭脖、甩手踢腿,煩躁易怒,食納欠佳,喜喝涼飲,大便偏干,小便正常,舌尖紅,苔薄白,脈象正常。查體:神清,精神可,咽稍紅,兩肺(-),腹軟,無包塊,神經系統(-)。西醫診斷:兒童抽動障礙。中醫診斷:痙病(肝血不足、虛風內動證)。治宜養血和血、息風止痙,方用養血息風湯加減。處方:鉤藤20 g(后下),天麻15 g,生地黃、白芍各15 g,當歸、牡丹皮各12 g,川芎、全蝎、黃連片、梔子各10 g,炙甘草6 g,蜈蚣兩條。每日1劑,水煎分服。囑預防外感,忌辛辣刺激物,減少電子設備的使用,避免不良情緒刺激。服藥14劑后復診,上述癥狀明顯減輕,偶有心煩,食納一般,大小便正常。原方減牡丹皮、梔子,加淡竹葉、川木通各10 g。14劑,每日1劑,水煎分服。此后在此方藥基礎上,根據患兒出現的癥狀隨證加減。如腹痛、大便干結加木香、檳榔,時哭時笑加甘草、小麥、大棗,感冒鼻塞加防風、蒼耳子等。前后10 余次調方,2021年10月16日再次復診,患兒上述癥狀基本消除。

按語:本案患兒由于風入肝系,日久耗傷肝血,以致筋脈失養,虛風內動,故見面肌及四肢不自主抽動。治應養血和血、息風止痙,以抑動止搐。方中白芍、甘草酸甘化陰以養肝血、斂肝氣,可達緩急止痙、安神之功,生地黃清熱涼血、養陰生津,當歸養血補血,川芎通血滯、補血虛,天麻、鉤藤疏利筋脈、息風止痙,全蝎、蜈蚣息風通絡、搜邪外出,黃連、牡丹皮、梔子清熱涼血、瀉火除煩。諸藥合用,共奏養血和血、息風止痙之功。二診時患兒煩躁易怒明顯好轉,故去牡丹皮、梔子,但患兒偶有心煩,故加淡竹葉、川木通清心除煩。患兒病情好轉也與家庭護理有密切關系,注重添減衣物,避免感冒,減少使用電子產品,忌食辛辣燥熱之品,同時家長增強與患兒的溝通交流,對本病的康復有較大的作用。

6 小結

酸甘化陰法理論源遠流長,芍藥甘草湯是酸甘化陰法的代表方,在臨床中用于治療多種疾病,在小兒抽動障礙治療中發揮重要作用。芍藥、甘草相配,首先可酸甘化陰以養肝體而成肝之用、柔筋止痙,其次可酸甘緩急、疏肝解郁、舒筋安神。可見酸甘配伍不僅可補益單純滋陰藥物藥力之不及,增強滋養陰津之功,調動機體自身的修復能力[30]。由于臨床證候變化復雜,運用酸甘化陰法時還應結合其他治療方法才可使藥效直達病所,以收桴鼓之效。