正中神經分段法在腕管綜合征中的應用價值

蔣珍珍 趙正卿

海軍軍醫大學第二附屬醫院（1 神經內科電生理室，2 神經內科） 上海市 200003

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome, CTS）主要擠壓部位在腕部，是由于各種原因使腕管內壓力升高，正中神經受到擠壓而導致，如果診治不及時，會影響患者的生活質量，嚴重的會導致肌肉萎縮，甚至發生手功能障礙。所以CTS 早期診治非常重要。由于其表現多種多樣，容易誤診為頸椎病或多發性周圍神經病[1]。CTS 的重點在于早診斷早治療，由于其早期臨床表現并不明顯，易漏診誤診，早期篩查尤為重要。目前篩查CTS 常用的輔助檢查方法有神經傳導檢測、針極肌電圖、B 超和MRI 等。用神經電生理的方法診斷CTS，具有簡單方便，無創或微創、靈敏度高和定位準確的優點，是其他檢查不可比擬和替代的。本研究是在常規神經傳導和短節段刺激的基礎上，總結出正中神經寸步法檢查方法，現將臨床應用結果匯報如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析海軍軍醫大學第二附屬醫院肌電圖室2020 年5 月1 日至2021 年6 月2 日以來，經臨床初步診斷為CTS，主訴有正中神經走行區疼痛、麻木等癥狀，但無明顯肌肉萎縮的62 例患者，共97側肢體，其中左47 側，右50 側?；颊吣挲g18～84 歲，男性24 例，女性38 例，男女比例約為1∶1.6，50歲以上44 例，占71.0%，與大多數研究相符[2]。所有入選者均符合輕中度CTS 的診斷標準。

二、檢查方法

所有患者均采用丹迪公司的Keypoint 肌電圖誘發電位儀進行檢查，由同一名醫生，在同一環境中進行。根據患者的癥狀及主訴，結合CTS 的電生理診斷要點[3]：腕遠側節段正中神經感覺和（或）運動傳導異常，而同側手尺神經遠側節段及正中神經近端相對正常，選擇需要檢查的左右側正中神經及同側尺神經，針極肌電圖檢查同側大小魚際肌。每條神經均檢查運動神經傳導、感覺神經傳導，并對正中神經進行分段法檢查。按照黨靜霞《肌電圖診斷與臨床應用》第2 版[4]方法進行檢查。

正中神經分段法：記錄電極貼于大魚際肌肌腹最高點，遠端旁開2 cm 處貼參考電極，地線位于刺激器和記錄電極中間。第一個刺激點位于腕前2 cm處，第二個刺激點位于腕后2 cm 處，第三個刺激點位于肘前2 cm 處，第四個刺激點位于肘后2 cm 處，這四點分別記為1，2，3，4 點，記錄電極中心點記為0 點，測量4-3，3-2，2-1，1-0 各段的距離，4-3 的目的主要是排除肘部病變，重點比較第二段2-1 所獲神經電位的潛伏期、波幅和傳導速度。

三、判定標準

常規神經傳導檢查結果參照黨靜霞《肌電圖診斷與臨床應用》第2 版方法[4]進行判定。早期CTS的病理生理改變是以髓鞘脫失為主，可以出現正中神經運動傳導遠端潛伏期（distal motor latency, DML）的延長，且潛伏期的個體差異較小，更能客觀反映正中神經的受壓狀況。由于感覺纖維通常比運動纖維損害要早，正中神經感覺傳導速度（sensory nerve conduction velocity, SCV）是診斷CTS較為敏感的指標。將正中神經SCV 和DML 結合更有利于CTS 的電生理診斷，篩查早期CTS 的電生理指標為：(1) DML 延長≥4.5 ms；(2)正中神經指-腕SCV＜40 m/s[3-9]。

分段法結果參考盧祖能等[1]《實用肌電圖學》，結合本檢查室正常參考值進行判定。正常：所獲神經電位波幅前后一致，潛伏期與距離呈直線相關，無傳導時間突然延長或波幅明顯降低現象出現，傳導速度在正常范圍；異常：在跨越腕管2-1 段處，所獲神經電位波幅較1-0 處突然降低，降低幅度＞50%，傳導時間明顯延長，傳導速度亦慢于其它各段，滿足條件之一，即可提示該段神經卡壓可能。

四、統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計數資料采用頻數（百分數）表示，比較采用檢驗。P＜0.05 認為差異具有統計學意義。

結 果

62 例患者，共檢查97 側肢體，均行正中神經及尺神經運動神經傳導、感覺神經傳導檢查，同側大魚際肌和小魚際肌針極肌電圖檢查，并行正中神經分段法檢查。針極肌電圖檢查：僅1 例患者右側大魚際肌發現少量正相電位（+）、纖顫電位（+），符合早中期CTS 的分期定量指標。神經傳導檢測：97 例側肢體中，DML 延長15 例側，陽性率15.5%（15/97 例側）；正中神經SCV 減慢29 例側，陽性率29.9%（29/97 例側）；DML 延長和/或SCV 減慢共30 例側，陽性率為30.9%（30/97 例側）。參照正中神經分段法判定標準，共有46 例側正中神經在跨越腕管處（2-1 段）出現異常，其中腕后2 cm 處神經傳導速度減慢33 條，僅有運動神經電位波幅降低的8 條，僅有DML 延長的5 條，陽性率為47.4%（46/97 例側）。正中神經分段法與常規神經傳導檢查陽性率進行統計學分析，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

討 論

CTS 需與周圍神經病、神經傳導阻滯及頸椎病導致的頸神經根病變相鑒別。周圍神經局灶性損害的特征是反應的波幅低、傳導慢，如果肌肉有萎縮或者部分肌肉沒有被神經支配（即失神經），則所有刺激部位誘發反應的波幅都低。常出現多條神經受損。神經傳導阻滯在近端部位刺激的反應波幅比遠端低，其波幅和/或面積低于遠端，當近端/遠端復合肌肉動作電位波幅比小于0.8 時，則認為有傳導阻滯。椎關節強硬、椎間盤突出以及創傷性撕脫均可引起頸神經根病變的發生，神經傳導檢測常常不能顯示有明顯的異常，很可能是因為病變僅僅累及神經根非常局限的節段；如果合并有根或叢的損傷，電生理診斷檢測對根損傷程度的評價則是非常關鍵的，肌電圖發現有失神經的依據，應考慮根性病變。

對于橈神經、正中神經、尺神經、腓總神經和脛神經而言，在慢性或反復性擠壓的常見部位，可產生各種不同的嵌壓綜合征。在所有嵌壓性神經病中，CTS 的發病率最高，主要表現為正中神經在腕管內受擠壓，從而出現其相應支配區的功能障礙。CTS 為一種慢性嵌壓狀態，以正中神經局灶性脫髓鞘為特征，早期CTS 的神經傳導表現以DML 延長為主。CTS 早發現，早治療，可以避免肌肉萎縮等嚴重后果。在對腕管的研究中發現，感覺纖維受損早于運動纖維。有研究認為CTS 的感覺傳導異常早于運動異常[10-11]，與我們檢查室結果相符。但僅有感覺傳導的異常，并不能肯定是正中神經卡壓所致。

近年來，大量研究表明僅測量正中神經運動末端潛伏期和感覺傳導在示指記錄，并不足夠敏感，尤其是早期患者[4]。

高頻B 超與肌電圖的結合以及MRI 的應用均可很好地發現卡壓部位，然而這樣不僅增加了患者的經濟負擔，也延長了患者的等待時間。高頻超聲檢查準確率相比常規神經電生理檢查差異無統計學意義（P＞0.05）[12]。胡志華等[13]通過對比高頻超聲、神經電生理對CTS 的診斷價值發現，針對病程0.6～1年的CTS 患者，通過電生理檢測異常率相比超聲檢查更高。故早期CTS 的篩查，電生理檢查的陽性率要高一些。

短節段刺激或微移技術（inching techique），是沿正中神經走行以1 cm 的間隔給予刺激，如果兩個鄰近點之間的潛伏期差大于0.5 ms，則可視為異常。Inching 技術對于卡壓部位定位明確，但因檢查繁瑣，刺激位置多，距離把控較難，檢查中有一定的難度，增加了患者的痛苦。

應用分段法進行早期CTS 的早期篩查，可以彌補常規神經傳導檢查的不足之處，如陽性率低、不能對卡壓部位精準定位等，亦可以簡化inching 技術的繁瑣程序，加快篩查速度。分段法簡單易行，定位準確，而能否對卡壓點精準定位，對于手術方式的選擇及預后具有重要意義[14]。

我院在結合正中神經常規神經傳導測定的基礎上，增加對正中神經的分段測定，以inching 技術為基礎，減少刺激點，主要在易擠壓部位進行分段檢測，對于卡壓位置及嚴重程度亦具有很好的定位定性作用。故在常規神經傳導檢查的基礎上，加做正中神經的分段刺激，不僅能早期發現腕管的卡壓，亦能明確定位，減少患者就醫成本。