對《特利加壓素在肝硬化并發癥臨床應用的實踐指導(2021版)》的質疑與商榷

劉建軍 鄭文凱

作者單位：056001 河北 邯鄲市第二醫院肝病中心

中華醫學會消化病學分會肝膽疾病學組、中國研究型醫院學會肝病專業委員會頒布了《特利加壓素在肝硬化并發癥臨床應用的實踐指導(2021版)》[1](共識)。特利加壓素(TA)通過縮血管降低門靜脈壓力及出血部位血流量機制明確,治療急性食管胃靜脈曲張出血效果已得到公認。但應用TA治療肝硬化的其他并發癥存在較多爭議。本文對TA治療重度或難治性腹水、肝腎綜合征(HRS)、防止腹腔穿刺大量放腹水(>5 L)后出現循環功能障礙等相關問題提出商榷。

一、TA治療“重度或難治性腹水”理論依據是否充足

該共識推薦使用TA治療“重度或難治性腹水及利尿劑無效或者無法耐受利尿劑”的患者。筆者認為其對重度和難治性腹水發病機制了解不夠全面,應用TA改善利尿劑無效患者的腹水缺乏確切的理論支持。

重度或難治性腹水是終末期肝病常見并發癥。我們在長期臨床觀察中發現,袢利尿劑(LD)作用減弱或無應答已表明利尿劑抵抗(DR)[2]。DR原因、機制與限鈉、應用排鈉利尿劑導致低鈉血癥有關。應用DR解釋“利尿劑無效”概念較為合理,而并非使用TA改善利尿劑效果。如能糾正低鈉血癥,可緩解頑固性腹水,從而避免應用TA所導致的相關不良事件發生。

重度及難治性腹水發病機制復雜,TA是否能改善其發病機制仍有很多問題需要進一步探討,因為TA并不能解決重度或難治性腹水鈉潴留亢進,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)活性增強,血管活性物質合成、分泌增加原因等問題。