一波未平，一波又起關于脂肪肝命名的前世今生

文 楊蕊旭 范建高（上海交通大學醫學院附屬新華醫院消化內科）

在1845年，Thomas Addison從病理學角度首次描述了肝臟脂質過度沉積即“脂肪肝”的概念。研究者們發現，長期過量飲酒的人會出現肝臟的脂肪沉積過多，被稱為酒精性脂肪性肝病（AFLD）。但是研究者們進一步發現，也有一部分脂肪肝的患者并沒有飲酒的情況，于是在1980年，Ludwig提出非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）這一名稱，用于描述沒有過量飲酒但肝臟表現與酒精性脂肪性肝病類似的肝臟疾病，并一直沿用至今。非酒精性脂肪性肝病的診斷為排他性診斷，他的診斷標準涵蓋了影像學或者組織學發現的肝臟脂肪變性，并且除外過量飲酒以及其他病因（如丙型肝炎病毒感染、營養不良、麥膠性腸病、藥物、肝豆狀核變性等）導致的脂肪性肝病。

但是隨著研究者們對非酒精性脂肪性肝病的流行病學特征、發病機制的研究的深入，人們逐漸認識到非酒精性脂肪性肝病的并不是一種“排除性”的疾病，而是具有共同相關的臨床特征以及特有的發病機制，它的疾病內涵其實是人體出現了代謝紊亂所導致的。其實這種代謝紊亂導致的脂肪肝是有可能與其他可能導致肝脂肪變性的肝臟疾病共存的。而采用非酒精性脂肪性肝病的診斷則必須排除其他病因，所以這種排他性的診斷依據也給臨床的診療帶來了一系列問題。除了對于非酒精性脂肪性肝病這一排他性診斷對臨床診斷、疾病管理以及新藥研發的探索所帶來的負面影響以外，也有人認為疾病名稱中的“alcoholic酒精性”以及“fatty肥胖的/油膩”可能對患者帶來污名化和不好的影響。所以近些年來在肝病學界為NAFLD更名的呼聲越來越大。

代謝相關脂肪性肝病的提出

在2020年，Eslam教授等牽頭的國際肝病專家小組發表專家共識建議將NAFLD更名為代謝相關脂肪性肝病（MAFLD）。MAFLD的診斷標準摒棄了傳統的排他性診斷要素，而把肥胖、糖尿病和代謝綜合征組分作為明確的病因，MAFLD的診斷標準如下：

首先需要影像學/血清學評分/肝臟組織學發現的肝脂肪變，且符合以下3項中的1項：

一、超重或肥胖（白種人BMI≥25kg/m2，亞洲人BMI≥23kg/m2）

二、糖尿病

三、7項代謝危險因素中至少符合2項（1、白種人腰圍≥男102cm/女88cm，亞洲人腰圍≥男90 cm/女80 cm；2、血壓≥130/85mmHg或服用降壓藥物；3、血漿甘油三酯≥1.7mmol/l或服用降脂藥物；4、血漿HDL〈男性1.0 mmol/l，HDL〈女性1.3mmol/L或服用降脂藥物；5、糖尿病前期即空腹血糖5.6～6.9mmol/l或兩小時血糖7.8～11.0mmol/l或糖化血紅蛋白5.7%～6.4%；6、HOMA-IR指數≥2.5；7、血漿超敏C反應蛋白＞2mg/l）

對于臨床醫生來說，該定義通過使用“肯定性”標準，極大簡化了診斷流程，開啟了新的診斷思路，并賦予了該疾病的代謝紊亂的真實內涵。基于MAFLD的新定義，MAFLD可以和酒精性脂肪性肝病以及其他病因的慢性肝病合并存在。

一波未平一波又起，脂肪性肝病的重新定義

NAFLD到MAFLD更名的發布這兩年來，全球肝病學界引發了激烈的討論和爭議。亞太肝病學會（APASL）在全球范圍內積極推動更名后的臨床研究和規范化診療。并且我國中華醫學會肝病學分會在2021年亦贊同將NAFLD改為MAFLD的提議。但美國肝病學會（AASLD）和歐洲肝病學會（EASL）卻一直并未接受將NAFLD更名為MAFLD。

一波未平，一波又起，在2023年6月，在EASL年會上正式發布了由AASLD、EASL以及拉丁美洲肝臟研究協會（ALEH）牽頭，并且三大肝臟病學雜志（Hepatology、Journal of Hepatology 以及Annals of Hepatology）同時在線發表的“脂肪性肝病新命名的多學會的德爾菲共識”。該共識建議脂肪性肝病 (SLD) 作為描述各種病因導致的脂肪性肝病的概括性術語，其進一步的臨床分型包括代謝相關脂肪變性肝病（MASLD）/代謝相關脂肪性肝炎（MASH）、酒精相關肝病（ALD）、代謝功能障礙與過量飲酒并存相關肝臟疾病（MetALD）、特殊原因SLD（如藥物性肝損害、單基因遺傳病、麥膠性腸病、丙型病毒肝炎感染等）以及隱源性SLD。

MASLD的診斷標準為影像學或組織學證實的顯著肝脂肪變性，且至少有以下5項中1項代謝危險因素：

1、BMI≥25kg/m2/亞洲人BM I≥23kg/m2或腰圍男＞94cm/女80 cm；

2、空腹血糖≥5.6mmol/L或兩小時血糖≥7.8mmol/L或糖化血紅蛋白≥5.7%或2型糖尿病或藥物治療的2型糖尿病；

3、血壓≥130/85mmHg或服用降血壓藥物；

4、血漿甘油三酯≥1.7mmol/l或服用降血脂藥物；

5、血漿HDL＜男性1.0mmol/l，HDL＜女性1.3mmol/L或服用降脂藥物；

在該德爾菲共識中提出的MASLD的命名和診斷標準，在MAFLD的標準上作出了脂肪肝的重新分類和標準調整，MASLD可與ALD等其他特殊原因的脂肪性肝病合并存在。對于酒精因素與代謝因素合并的情況，亦不需要拘泥于究竟為酒精性還是非酒精性脂肪性肝病，而可被定義為MetALD亞型，即指合并代謝因素的情況下，女性酒精攝入量20～50g/d，男性酒精攝入量30～60g/d被分型為MetALD。而飲酒量更大者則被歸屬于為具有代謝因素的ALD（ALD占脂肪變的絕對主導因素）。

該共識提出了對于SLD疾病總稱以及更具體MASLD新定義，可對脂肪性肝病的進行確定性診斷和分類。同時新的命名方式也經過了臨床醫師以及患者的調查，避免了“alcoholic酒精型”以及“fatty肥胖的/油膩”可能對患者帶來污名化的問題。但是短期內的再更名和分型調整可能將再次引發全球范圍的激烈討論，且需要在大規模人群流行病學和臨床研究中探討其不足，從而進一步調整其定義和分類。